OBESIDAD

OBJETIVOS:
⎯ Caso clínico
⎯ Relevancia del problema
⎯ Criterios diagnósticos
⎯ Plan de trabajo multidisciplinario
⎯ Manejo / Plan terapéutico multidisciplinario
⎯ Identificar comorbilidades y efectos debido a la obesidad
⎯ Conclusiones

CASO CLINICO
ANAMNESIS ANTECEDENTES
Varón de 35 años Antecedentes patológicos:
Natural de Lima, Procedente de San Borja • Asma en la niñez: No ha tenido nueva crisis desde hace
Soltero (vive solo) más de 20 años
Ingeniero Antecedentes quirúrgicos:
TE: 5 años. Inicio: Insidioso. Curso: crónico • Ninguno
Antecedentes familiares:
RELATO: Refiere que hace 5 años comienza a presentar aumento • DM2: padre y hermano
de peso. En el ultimo año ha aumentado 12 kilos. Refiere • Dislipidemia: hermano
cansancio, sueño, dolor de rodillas cuando camina más de 10 • ECV: Padre (ACV) a los 55 años (hace 3 años)
cuadras, acude solicitando ayuda para perder peso. Hubo un Tabaco (social) Alcohol (social)
cambio en su trabajo, antes lo enviaban a campo y ahora era de Alergias (+): Penicilina
oficina (compra más comida de la señora del “carrito”) Duerme Fármacos: Ibuprofeno 400mg Condicionado al dolor articular que
11pm, de corrido y se levanta cansado. El apetito normal, pero lo tiene hace 1 año
tiene ataques de ansiedad en la noche. Ejercicio (-)
Motivo principal: Subida de peso

EXAMEN FISICO: DIETA

FC: 72lpm PA: 130/80 FR: 18lpm Diario de alimentos (es importante preguntar esto al paciente, se
T: afebril P. abdominal. 112 cm Peso: 108 le puede preguntar qué comió un día antes de la consulta)
Talla: 1.75 IMC: 32.6 Al pac se le preguntó sobre qué desayuno un día anterior
• Desayuno: 1 taza de café con 3 cucharitas de azúcar
Paciente en BEG, con obesidad central. Piel seca, acantosis rubia (importante preguntar por el volumen aprox de la
nigricans en cuello y dorso de la mano. Acrocordones en cuello. taza) + 2 panes francés con hot dog + 2 vasos de jugo de
No hay edemas. Tiroides de 20g, lisa, móvil, no nódulos. No piña
linfadenopatías en cuello. RCR de buena intensidad no soplos. • Media mañana: 1 galleta animalito (de la señora del
Abdomen: Hígado a 2cm DBRC (debajo del reborde costal). “carrito”)
Paciente LOTEP, no déficits neurológicos • Almuerzo: Menú (sopa con fideos y papas + arroz con
pollo + 1 helado donito + 1 CocaCola)
• Media tarde: 1 taza e café con 3 cucharaditas de azucar
• Cena: Arroz con pollo

¿Qué les parece la dieta del paciente? Rpta. Hipercalórica, de

predominio de carbohidrato

Aquí vemos acantosis y acrocordones en el cuello. Y acantosis en

dorso de las manos

1. Pregunta:
¿Cuáles son los diagnósticos de este paciente?
A. Obesidad mórbida + Hipotiroidismo descompensado
B. Resistencia a la insulina + Dislipidemia
C. Obesidad tipo 1 + Síndrome metabólico
D. DM2 + resistencia a la insulina
E. Dislipidemia + Hígado graso

El paciente si tiene Resistencia a la insulina debido a que presenta acantosis y acrocordones. Pero dislipidemia, DBM2 son diagnósticos
laboratoriales entonces con la clínica que tenemos no podemos dar estos diagnósticos. También para DBM el paciente NO nos había
mencionado la clínica de hiperglicemia, no nos había hablado de las 4Ps
IMPORTANCIA DE LA OBESIDAD
⎯ Conforme uno aumenta los valores de IMC sea tanto en varones como
en mujeres, la tasa de mortalidad por todas las causas también
incrementa.
⎯ El punto de corte del IMC es de 25, a partir de 25 de sobrepeso hacia
adelante las tasas de mortalidad tienden a aumentar. (ejemplo, en
mujeres con un IMC de 40 la tasa de mortalidad es casi un 20%)
⎯ Es importante prevenir la obesidad

Existe la página web de la organización mundial de la obesidad, donde se hablan de la tendencia a la obesidad
(https://www.worldobesity.org/data/map/overview) de acuerdo a esa página tenemos:
⎯ Existe una alta prevalencia de obesidad
⎯ En 2013, en países desarrollados, el 18% de hombres y 20% de mujeres eran obesos
⎯ En México => 20.6% de hombres y 33% de mujeres eran obesos
⎯ Niños < 5 años habían más de 42 millones con sobrepeso
⎯ En el 2014, más de 1 900 de adultos (39%) de ≥ 18 años tenían sobre peso y de ellos un 13% eran obesos

Prevalencia:
⎯ Lo que está más rojo => EEUU, México están con una prevalencia de más del 40%

2. Pregunta:
¿Según la última encuesta de ENDES 2016, ¿Cuál es la prevalencia de sobrepeso y obesidad en adultos peruanos?
A. 43%
B. 53%
C. 63%
D. 73%
E. 33%

Resolución
⎯ Se suman los valores de las tablas (la Dra.
Les envío una lectura llamada “Prevalencia
de sobrepeso y obesidad en el Perú” del
autor Jaime E. Villena Chávez)
⎯ Entonces, vemos que, de cada 2 personas, 1 tiene sobrepeso u obesidad

3. Respecto al IMC, señale la opción incorrecta:

A. Para su cálculo necesitamos medir el peso y talla
B. En los pacientes con IMC > de 24.9 se sugiere medir el perímetro abdominal
C. IMC puede estar sobreestimado en adultos mayores
D. IMC puede estar sobreestimado en atletas profesionales
E. Obesidad tipo 3 también es conocida como obesidad mórbida

Resolución:
𝑝𝑒𝑠𝑜 (𝑘𝑔)
⎯ Clave A: (V) Para su cálculo se necesita peso y talla. La fórmula es IMC = 𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎2 (𝑚)
⎯ Clave B: (V) Todo pac con IMC que este en sobrepeso, a partir de IMC ≥ 25 => debe ser una obligación medir el perímetro
abdominal. Cuando paciente tenga un IMC ≥ 35 ya no tiene sentido medir el perímetro abdominal ya que no nos darámayor
información
⎯ Clave C: (F) En los adultos mayores hay perdida de masa muscular y ellos están más llenos de grasa. El IMC es una medida que
quiere correlacionar la cantidad de grasa que hay en el cuerpo => entonces, en los adultos mayores el IMC no sería una fuente
confiable para medir la cantidad de grasa que ellos podrían tener
⎯ Clave D: (V) En las personas deportistas, sobre todo atletas => tendrán mucha masa muscular => entonces el IMC estará
sobreestimado debido al exceso de masa muscular. Cuando uno mide el IMC debe tener cuidado a qué población estamos
evaluando => Ejemplo. En los asiáticos el IMC, para hablar de sobrepeso, tiene que ser mayor a 23.
⎯ Clave E: (V)

CATEGORÍA IMC
Normal 18,5-24.9
CRITERIOS DE DIAGNOTICO
Sobrepeso 25 – 29.9
Obesidad Tipo I 30 - 34.9
𝑝𝑒𝑠𝑜 (𝑘𝑔)
IMC = Obesidad Tipo II 35 - 39.9
𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎2 (𝑚) Obesidad Tipo III o Morbida ≥ 40

⎯ Medimos la circunferencia abdominal en sobrepeso y obesidad tipo I, más adelante ya no nos aportará mucho

4. Respecto al Perímetro Abdominal (PA), señale la opción FALSA:

A. Para latinos, según la ALAD se establece un PA normal para mujeres < 88 y para hombres < 94 cm
B. El índice de cintura – cadera proporciona mayor información que el perímetro abdominal
C. Los pacientes con PA alto tienen riesgo incrementado de enfermedad coronaria, diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia e
hígado graso no alcohólico
D. La medición de perímetro abdominal no aporta mayor información en personas con IMC > 34.9

Resolución:
⎯ Clave A: (V) Cuando se vea el tema de Síndrome Metabólico se vean muchos más datos sobre los valores de PA de los diferentes
criterios que han sido hecho en población americana que son anatómicamente son diferentes a los latinos. Hay estudios hechos en
Sudamérica, en Latinoamérica que es PA normal para mujeres < 88 y para hombres < 94 cm que ya está estandarizado.
⎯ Clave B: (F) La índice cintura – cadera antes era muy utilizado, pero ahora se visto que no aporta mayor información. Basta solo con
medir la cintura y nos brindará la misma información.
⎯ Clave C: (V)
⎯ Clave D: (V)

¿CÓMO MEDIR EL PERÍMETRO ABDOMINAL?

⎯ Se ubica la cresta iliaca en su porción superior y la última costilla en su
porción inferior => se traza una línea entre ambas y a la mitad de esa
línea => Se pasa el centímetro de forma paralela al suelo. Puede pasar
como no a la altura del ombligo.

5. ¿Cuál de las siguientes alternativas NO constituye algunas causas de obesidad?

A. Hipotiroidismo, bajo peso al nacer y sedentarismo
B. Síndrome de ovario poliquístico, exceso de calorías, hipogonadismo
C. Macrosomía fetal, Síndrome de Cushing, hipotiroidismo
D. Síndrome de atracones, déficit de hormonas de crecimiento, hipogonadismo

Resolución:
⎯ Lo que esta relacionado con la obesidad no es la
macrosomía fetal sino el bajo peso al nacer => ya
que como nacen chiquitos, los sobrealimentamos.
⎯ La macrosomía fetal es un riesgo para la madre =>
hiperglicemia, diabetes gestacional
⎯ La más frecuente causa de obesidad =>
Sobrealimentación y sedentarismo (95%)
⎯ Obesidad Neuroendocrino o endocrino => Pac que
tienen síndrome de Cushing (alteración hormonal,
exceso de cortisol) / Hipogonadismo / Déficit de
hormona de crecimiento.
⎯ Hay causas genéticas que también dan obesidad
pero estos son detectados cuando el niño tiene < 1
año (gordito, no pierde peso, acompañado con
otras cosas adicionales)
⎯ Factores sociales y culturales: Personas con menos economía o status social baja aumentan de peso debido a que comprar un plato
de carbohidrato sale más a cuenta que comprar uno de proteínas.
FÁRMACOS RELACIONADO CON LA OBESIDAD
⎯ Cuando se evalué a una pac con obesidad o cualquier
otra enfermedad hay que hacer detalle en el
tratamiento que se usa por la enfermedad que sea.
⎯ Corticoides, fármacos usados para el tratamiento de
diabetes,

EVALUACIÓN DEL PACIENTE OBESO

⎯ ¿Cuándo empezó a ganar peso? → Eventos asociados a la ganancia de peso
⎯ ¿Alguna vez intentó perder peso? ¿Cómo le fue?
⎯ Historia de ejercicios (usa escaleras, ascensor)
⎯ Diario de dieta
⎯ Hábito de tabaquismo
⎯ Historia de peso durante la gestación (¿Cuántos kilos aumento durante la gestación?, ¿Con cuánto peso inicio y con cuánto
terminó?)

6. ¿Cuál de las siguientes opciones constituiría el mejor plan diagnostico para la evaluación del paciente con obesidad? (del caso)
A. Hemograma completo, U, Cr, glucosa basal, ecografía abdominal superior, examen de orina completo.
B. Hemograma completo, Glucosa basal (2 veces), U, Cr, TGO, TGP, perfil lipídico, TSH, ecografía abdominal completo.
C. Hemograma completo, glucosa, insulina basal, cortisol basal, TSH.
D. Hemograma completo, glucosa, U, Cr, HbA1c, examen de orina, TEM de abdomen con contraste.
E. Hemograma completo, U, Cr, TTOG (tolerancia oral a la glucosa), ácido úrico, TSH, TGO, TGP.

Resolución:
⎯ Clave C: Pedir insulina basal está de más ya que el pac tiene acantosis, acrocordones y eso ya nos habla de resistencia a la insulina.
⎯ Clave E: Estaría buena pero la Clave B está más completa ya que tiene perfil lipídico que nos puede dar un informe adicional, una
ecografía abdominal para ver cómo está el hígado, si hay hepatomegalia que nos haría pensar la coexistencia de una esteatosis
hepática.

PLAN DE TRABAJO
Peso Talla
IMC Perímetro abdominal
Presión arterial Triglicéridos
HDL colesterol Glucosa basal
TSH Transaminasas - GGT
Recuento de mediación Apnea del sueño, osteoartritis
Historia de actividad física Alguna otra enfermedad

⎯ Perfil lipídico => HDL colesterol

⎯ Hormona tiroidea => TSH => pedir hormona tiroidea siempre y cuando vaya acompañado de la clínica (nos cuenta que aparte del
peso, se le cae el cabello, tiene cansancio, la piel seca)
⎯ Glucosa en ayuna (8 horas de ayuna)
⎯ Apnea del sueño => preguntar ¿cómo está durmiendo? ¿amanece cansado? => si el paciente esta gordito, la grasa también se
acumula a nivel del cuello, eso oprime la tráquea y cuando está totalmente relajado ocasiona apnea del sueño => No hay descanso
completo, amanece con sueño => Apnea es factor de riesgo para HTA
¿Qué importancia tiene el hemograma aquí?
⎯ No ayuda a ver la Hb => si tiene anemia o no => si tiene / puede tener índices un poco grandes como si fuesen macrocitosis/
Sospecha de déficit de Vit B12.

7. En el caso presentado, ¿cuál sería el mejor tratamiento para el paciente?

A. Programa de ejercicios + Cirugía bariátrica
B. Dieta + programa de ejercicios
C. Dieta + tratamiento farmacológico
D. Dieta + programa de ejercicios + tratamiento farmacológico + balón gástrico
E. Dieta + programa de ejercicios + tratamiento farmacológico
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
⎯ Cuando uno va a tratar a un paciente con obesidad tiene que trazarse metas realísticas.
⎯ Perder peso es un camino de largo alcance y puede generar muchas frustraciones => ya que es trabajar hábitos
⎯ Estudios:

ESTILOS DE VIDA ESTILOS DE VIDA + TTO FX FINALIDAD

•Si se logra bajar un 5- 7% de •Se da un periodo de 3 meses •Evitar, aminorar las

peso => se logrará bajar para ver si con ese fármaco el complicaciones de la obesidad.
groceramente, los riesgo de paso cambia
hacer ECV, HTA, DBM, •La teráppia farmacológica será
dislipidemia buena si el pac logra perder de
10 - 15% de peso con el fármaco
•Si es que en 3 meses no pierde
peso => se quita el fármaco y se
sigue probando con los cambios
de estilo de vida.

MANEJO
⎯ La guía trata de estratificar a los pac de acuerdo al IMC y a las comorbilidades

Pac con IMC entre 25 - 29.9 kg/m2 SIN factores de riesgo CV, NI COMORBILIDADES

•Asesoramiento respecto a la prevención del aumento de peso adicional --> consejos

sobre hábitos dietéticos y actividad fisica
Pac con IMC entre 25 y 29.9 CON factores de riesgo CV y/o COMORBILIDADES y en Pac
con IMC ≥ 30 kg/m2 SIN comorbilidad adicional
•Intervención en dieta, ejercicios, cambios de conducta, tratamiento farmacológico

Pac con IMC entre 35 - 40 kg/m2 y ≥ a 40 Kg/m2 CON o SIN COMORBILIDAD

•Manejo intensivo y agresivo: dieta, ejercicios, cambios de conducta, tratamiento

farmacológico, cirugía bariátrica.

() Evaluar el tipo de actividad física está haciendo la paciente y conforme a eso lo condicionamos => ejemplo, a alguien que no ha hecho
nada de actividad física si le mandamos a correr todos los días porque no lo va a hacer.

⎯ En el caso, tenemos un pac con obesidad tipo I pero que ya está repercutiendo en su quehacer diario ya que hay problema en
rodilla, podría ser que solo tenga una osteoartritis, tiene resistencia a la insulina => por eso a este paciente no solo le corresponde
evaluar actividad física sino también tratamiento farmacológico adicional.
⎯ ¿El tratamiento inicial podría estar todo junto (ejemplo si tuviese IMC > 25 sería dieta, ejercicios + cambios de conducta +
fármacos) o uno por uno? Rpta. Es de acuerdo a la experiencia del médico => si deseas puedes inicias con ejercicio y cambios de
estilo y luego de un mes iniciar tratamiento farmacológico.
⎯ Si el paciente tiene un IMC > 30 y se educa, hace ejercicio regular => solo con eso puede perder 10 – 15 % del peso sin necesidad
farmacológica
⎯ Todo depende mucho del paciente (su adherencia) y la genética.

DIETA
⎯ Muchos tipos de dietas producen perdidas moderada de peso (los estudios demuestran
que mientras se disminuya el aporte calórico, cualquier dieta va a funcionar)
⎯ La ADHERENCIA a la dieta es EL FACTOR PREDICTOR MÁS IMPORTANTE para perder
peso => Mantener la dieta para toda la vida
⎯ Dietas de 800 a 1200 kcal/día son muy efectivas para perder peso => dietas
hipocalóricas => muchas veces son dietas muy pobres donde la persona se muere de
hambre pero eso tampoco no es la idea ya que cuando hay estos desbalances
empiezan a comer más.
⎯ La vigilancia continua por parte del médico es esencial para el éxito del tratamiento.
⎯ Método del plato:
o Ayuda un montón
o Se aplica para el almuerzo y cena
o 50% verduras
o 25% proteínas => que equivale a la palma de la mano
o 25% de carbohidratos => que no se deben mezclar (solo uno)

EJERCICIOS
30 MINUTOS INTERDIARIOS O
Es un MEJOR PREDICTOR para Dieta + Ejercicios se
150 MINUTOS SEMANALES →
incrementan en intensidad en
mantener el peso. EJERCICIOS AERÓBICOS Y
el tiempo → PERDER PESO
DE RESISTENCIA

• El tiempo también se puede fraccionar

durante el día
• Aeróbicos como correr, caminar,
saltar, bicicleta, patinar, nadar.
• Ejercicios localizados también se
pueden realizar, pero de menor
proporción
• En caso de pacientes (como en el caso)
que tienen problemas de rodillas se les
recomienda caminar bajo el agua
• Ejercicios de alta intensidad se
recomienda solo 75 minutos
semanales => Ejemplo: La natación

TERAPIA COGNITIVA
⎯ Hay que hablarle al paciente para que se dé cuenta que
Ayuda a los pacientes a
necesita ayuda para tener que perder peso Es un punto clave en el
mantener los cambios a largo
⎯ Paciente debe ser consciente de la enfermedad que tratamiento de la obesidad
plazo
tiene para poder continuar con las instrucciones

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
⎯ De acuerdo al pac y factor económico se escoge el medicamento
⎯ RECOMIENDA: Iniciar TTO por al menos 3 meses y ver si hay una pérdida del 10% del peso y se puede continuar con la
medicación. O si se desea se suspende y se sigue insistiendo en los cambios de estilo de vida
⎯ ORLISTAT: Es un inhibido de la lipasa pancrática que genera malabsorción sobre todo si estamos comiendo platos con mucha grasa
y evita que esta se absorba y de esa manera contribuye a la pérdida de peso. Efectos adversos:: Genera muchas molestas gástricas
ya que evita que se absorba. Efectos adversos: gases, diarreas, flatulencias, etc.
⎯ LORCASERINA: promueve la saciedad (esta disponible en el país) Efectos adversos: cefaleas, mareados, sensación de boca seca.
⎯ LIRAGLUTIDA (Agonistas del GLP-1, se colocan de forma inyectable) => su efecto es que demora en el vaciamiento gástrico. Efectos
adversos: Producen náuseas y vómitos

TRATAMIENTO QUIRURGICO
⎯ Es una opción sobre todo en aquellos pacientes con IMC > 35 y/o
obesidad mórbida
⎯ Existen varias técnicas quirúrgicas:
o Banda gástrica: Se coloca la banda alrededor del
estómago de forma que se reduce la capacidad de entrada
de los alimentos => eso genera sensación de llenura =>
comemos menos y perdemos peso
o Manga gástrica: se reseca el estómago en un 75 –
80% dejando solo el 20%

⎯ Cirugías malabsortivas => Cirugías donde se hace by pass (se pierde

peso de un 40 – 50% pero genera malabsorción de algunas
sustancias como Vitamina D, Vitamina K, Vitamina B12, etc)
o Y de Roux
o Derivación biliopancreatica con conexión
duodenal: Se deja un poco del estomagó, pero en
contenido pasa ya directamente al yeyuno.

CONCLUSIONES:
⎯ A toda persona adulta se le debe hacer un despistaje de sobrepeso y obesidad a través del cálculo de su IMC y perímetro
abdominal
⎯ Pacientes con sobrepeso y obesidad + perímetro abdominal por encima en los límites, deberán ser evaluados a fin de descartar
comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular.