DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
IMSS-777-15
DEFINICION: Vulnerable a 4.2 Intervenciones de Enfermería dirigida a los usuarios con esquizofrenia paranoide en fase aguda.
conductas en que la persona
demuestra que puede ser física,
emocional y/o sexualmente lesiva
para otros.
ETIQUETA
Riesgo de violencia dirigida a otros
FACTORES RELACIONADOS
 Antecedente de abuso de
sustancias
 Conducta suicida
 Impulsividad
 Patrón de violencia dirigida
a otros (p. ej. Pegar, dar
patadas, escupir, arañar a
otros, tirar objetos/morder a
alguien, intentar violación,
violar, molestar
sexualmente, orinar/
defecar sobre una persona)
 Patrón de violencia
indirecta (p. ej. Arrancar
objetos de las paredes,
orinar/defecar en el suelo,
patalear, sufrir rabietas, tirar
objetos, romper ventanas,
golpear las puertas,
insinuaciones sexuales)
 Trastorno psicótico
GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION DE ADULTOS CON ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
R. Por ser considerada como urgencia psiquiátrica, se debe realizar monitoreo de las constantes vitales y vigilancia estricta
de manera frecuente.
R. Las intervenciones de enfermería en el abordaje y tratamiento de esquizofrenia en etapa aguada son: seguridad,
contención verbal, contención farmacológica y contención física.
R. El uso de la restricción física debe ser el último recurso y se aplica por tiempo limitado, en tanto la medicación utilizada
hace su efecto.
R. La contención mecánica o física, requiere la atención y el cuidado de enfermería, por ello es imprescindible mantener el
control permanente del usuarios durante su cuadro de agitación.
R. Considerar aislamiento, realizar vigilancia continua, reconocimiento de síntomas positivos y notificar inmediatamente al
médico.
R. Durante el aislamiento se recomienda;
 Observación continua del paciente
 Reevaluación simple y documentación del estado físico y mental del paciente cada 15 minutos
 Examen Neurovascular de sus extremidades, determinar si está restringido cada hora
 Ponderar la necesidad de nutrición, las comidas se llevaran en vasos y platos de plástico y cuchara. NO LLEVAR
TENEDOR NI CUCHILLO.
 Permanecer con el paciente mientras come para evitar atragantamiento, aspiración, etc.
 Tomar y registrar los signos vitales por lo menos cada 4 horas.
 Abstenerse de discutir o regatear los límites establecidos con el paciente redirigiendo su atención y alejándolo de las
fuentes que propicien su agitación.
4.3 Intervenciones farmacológicas mas afectiva para el manejo de conducta violenta o agitación de usuarios con el
diagnostico de esquizofrenia paranoide
R. Se recomienda prescribir y administrar un antipsicótico a todo paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia para el
tratamiento de la fase aguda de la enfermedad, bajo la supervisión de un médico psiquiatra.
R. A los pacientes adultos con diagnósticos de esquizofrenia que presenta agitación psicomotora o agresiva y que no
respondan a las medidas de persuasión se les debe dar manejo farmacológico parenteral y considerar contención física o
aislamiento.
 Al preparar y al ministrar un medicamento verificar que sea correcto el paciente, el medicamento, la dosis, la vía y el
horario.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Vulnerable a una lesión autoinfligida
que amenaza la vida
ETIQUETA
Riesgo de suicidio
FACTORES RELACIONADOS
Conductuales
 Acumulación de
medicamentos
 Antecedentes de intento de
suicidio
 Cambio notable de actitud
 Cambio notable de
conducta
 Impulsividad.
Físicos
 Enfermedad física
 Enfermedad terminal
 Dolor crónico
Psicológicos
 Abuso de sustancias
 Antecedente de abuso
infantil (p. ej. Físico,
psicológico, sexual)
 Antecedentes familiares de
suicidio
 Culpabilidad
 Enfermedad psiquiátrica
GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA DETECCION, ATENCION Y CONTROL DE LA DEPRESION EN EL ADULTO
MAYOR EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION SS-312-16
4.1 Signos y síntomas de la depresión
R. El personal de enfermería deberá detectar signos y síntomas de depresión como sentimiento de inutilidad desesperanza o
culpa excesiva al valorar se tomaran en cuenta las áreas cognitiva, física y motora estableciendo medidas preventivas que
disminuyan el riesgo de caída.
R. El personal de enfermería deberá valorar en el adulto mayor signos y síntomas de depresión como: aislamiento social,
tristeza, bajo estado de ánimo, falta de proyectos de vida y facilitar el tratamiento oportuno.
R. Detectar oportunamente en el adulto mayor la existencia de situaciones de estrés e indagar la presencia de ideación o
planeación suicida a fin de prevenirlo.
R. Valorar el riesgo suicida, preguntando sobre ideas, planes, gestos e intentos de suicidio, o de comportamientos de
autoagresión empleando las siguientes preguntas;
Actualmente usted; ¿Siente que vale la pena vivir? ¿Desea estar muerto? ¿Ha pensado en acabar con su vida? Si es así,
¿Ha pensado como lo haría? ¿Qué método utilizaría? ¿Tiene usted acceso a una forma de llevar a cabo su plan? ¿Qué le
impide hacerse daño?
 La clasificación internacional de Enfermería (NIC) recomienda indagar si el paciente tiene a su alcance medios para
concreta un acto suicida como; posesión de armas, disponibilidad de medicamentos o sustancias de alta toxicidad.

4,2 Intervención oportuna para la depresión en el adulto mayor
R. El personal de enfermería deberá detectar síntomas clínicos de depresión como: Disminución significativa del placer a los
contactos, aislamiento social, cambio en el apetito, cambio en el ciclo sueño-vigilia, cambios psicomotores, irritabilidad, fatiga,
sentimientos de inutilidad, desesperanza o culpa.
R. El personal de enfermería deberá concientizar al paciente el apego del tratamiento farmacológico
R. El personal de enfermería deberá informar al adulto mayor los beneficios que le proporciona el tratamiento farmacológico
antidepresivo, los efectos secundarios si los hubiera así como, el riesgo de recaída en caso de abandono de tratamiento.
R. El personal de enfermería implementara intervenciones para involucrar a los integrantes de la familia y red social en el
cuidado del adulto mayor con depresión favoreciendo el apoyo y apego al tratamiento.
4.4 Intervenciones de Enfermería para la atención de depresión en el adulto mayor
R. El personal de enfermería deberá educar al paciente sobre la alteración de la depresión, aclarar dudas y conceptos
erróneos que se tengan sobre ella.
R. El personal de enfermería deberá de recomendar al adulto mayor con depresión apegarse a los diferentes tratamientos
tanto farmacológicos y no farmacológicos.
4.5 Intervenciones de Enfermería para el control de la depresión en el adulto mayor
R. El personal de enfermería otorgara cuidados incivilizados a adultos mayores con depresión, participando en el equipo
multidisciplinario.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Conducta deliberadamente
autolesiva que causa un daño
tisular con la intención de provocar
una lesión no letal que alivie la
tensión
ETIQUETA
Automutilación
FACTORES RELACIONADOS
 Abuso de sustancias
 Alteración de la imagen
corporal
 Antecedentes de abuso
infantil
 Antecedentes familiares de
conducta autodestructiva.
 Autoestima baja
 Despersonalización
 Impulsividad
 Perturbación emocional
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
 Arañarse el cuerpo
 Autoamputacion de una
parte del cuerpo
 Cortes en el cuerpo
 Golpearse
 Hurgarse las heridas
 Ingestión de sustancias
nocivas
 Inhalación de sustancias
nocivas
 Inserción de objetos en
orificios corporales
 Mordisco
 Quemaduras autoinfligidas
GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION DE ADULTOS CON ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
IMSS-777-15
4.2 Intervenciones de Enfermería dirigidas a los usuarios con esquizofrenia paranoide en fase aguda
R. Por ser considerada como urgencia psiquiátrica, se debe realizar monitoreo de las constantes vitales y vigilancia estricta
de manera frecuente.
R. Las intervenciones de enfermería en el abordaje y tratamiento de esquizofrenia en etapa aguda son; Seguridad,
contención verbal, contención farmacológica y contención física.
 Retirar los objetos de la zona de aislamiento que puedan ser utilizados por el usuario para dañarse a sí mismo o a
otras personas.
 Disminuir el riesgo de daño autoinflingido con la intención de acabar con su vida mediante la administración de
medicamentos para disminuir la ansiedad, agitación o psicosis y estabilizar el estado de ánimo, si procede.
R. El uso de la restricción física debe ser el último recurso y se aplica solo por tiempo limitado, en tanto la medicación
utilizada hace su efecto.
R. La contención mecánica o física, requiere la atención y el cuidado de enfermería, por ello es imprescindible mantener el
control permanente del usuario durante su cuadro de agitación.
 Evaluar a intervalos regulares, la necesidad de continuar con la intervención restrictiva (contención física) en el usar.
 El personal, entre ellos enfermería, que labora en las unidades para la prestación de servicios médicos psiquiátricos,
tiene la obligación de vigilar, proteger y dar seguridad a los usuarios.
 Disminuir el riesgo de daño autoinflingido con la intención de acabar con su vida mediante la administración de
medicamentos para disminuir la ansiedad, agitación o psicosis y para estabilizar el estado de ánimo, si procede.
4.8 Estrategias psicoterapéuticas o psicosociales efectivas en las cuales colabora el personal de enfermería con el
personal de psicología en la fase de mantenimiento de usuarios con esquizofrenia paranoide
R. Se sugiere realizar terapia conductual, para identificar los pensamientos y acciones que influyen en los sentimientos para
obtener un mayor control sobre ellos.
R. Se sugiere el uso de terapia ocupacional para el manejo del adulto con diagnóstico de esquizofrenia en el contexto
hospitalario o en el ambulatorio
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: GPC DE SÍNDROME FEBRIL EN ADULTOS HOS-02-33
Temperatura corporal central superior al rango
normal diurno a causa del fallo de la  Los medios físicos para reducir la temperatura son recomendados especialmente en niños y
termorregulación. ancianos.
R: NO envuelva a alguien que tenga escalofríos
ETIQUETA R: Quite el exceso de ropa o frazadas. El cuarto debe estar cómodo, no demasiado caluroso ni frio.
Hipertermia Pruebe con una capa de ropa ligera y una manta liviana para dormir. Si el cuarto está caliente o mal
ventilado, un ventilador puede ayudar.
FACTORES RELACIONADOS R: Un baño tibio o un baño de esponja pueden ayudar a refrescar a alguien que tiene fiebre. Esto es
 Agentes farmacológicas especialmente eficaz después de suministrar medicamento; de lo contrario, la temperatura podría
 Deshidratación volver a subir en seguida.
 Temperatura ambiental elevada R: No use baños fríos, hielo ni fricciones con alcohol. Estos enfrían la piel, pero con frecuencia
 Traumatismo empeoran la situación causando estremecimiento o escalofríos, lo cual eleva la temperatura central
 Vestimenta inapropiada del cuerpo.
R: Deberían tomar bastantes líquidos. El agua, las paletas de helados, la sopa y la gelatina son
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS todas buenas opciones.
R: Aunque consumir alimentos con fiebre está bien, no deben forzarse.
 Convulsiones  No se recomienda iniciar antibióticos de amplio espectro ni combinaciones de antibióticos,
 Estupor sin tener claro el diagnostico.
 Hipotensión
 Irritabilidad
 Letargia
 Piel caliente al tacto
 Piel ruborizada
 Taquicardia
 Taquipnea
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: GPC DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO IMSS-385-10
Percepción de falta de tranquilidad,
alivio y trascendencia en las
dimensiones física, psicoespiritual,
ambiental, cultural y/o social.
R. Los contactos sociales escasos y la soledad son los factores de mayor peso que predisponen a ansiedad, por lo
ETIQUETA que se recomienda realizar una historia clínica social en la valoración del adulto mayor.
Disconfort R. La presentación atípica de ansiedad generalizada en el adulto mayor puede incluir síntomas psicológicos o
conductuales tales como irritabilidad, pobre concentración, preocupación excesiva y dificultad para su control,
FACTORES RELACIONADOS así como síntomas físicos como fatiga, taquicardia, taquipnea y tensión muscular por lo que el personal de salud
 Control insuficiente sobre la deben buscarlos intencionadamente
situación R. Los pacientes con insomnio tienen una probabilidad seis veces más de tener trastorno de ansiedad
 Control insuficiente sobre el comparados con los pacientes sin insomnio, por lo que la historia clínica debe incluir la evaluación de síntomas
entorno relacionados con trastornos del sueño.
 Recursos insuficientes (p. R. Se debe proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia, información científica basada en la
ej. Económicos, sociales, evidencia, sobre sus síntomas.
conocimientos)
 Síntomas relacionados con
la enfermedad  Se recomienda realizar un exhaustivo interrogatorio para descartar efectos adversos, secundarios o interacciones
que puedan estar condicionando un trastorno de ansiedad en el adulto mayor.
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
 Ansiedad
 Cambios en el patrón del
sueño
 Inquietud
 Irritabilidad
 Llanto
 Prurito
 Síntomas de malestar
 Temor
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Soledad experimentada por la
persona y percibida como impuesta
por otros y como un estado
negativo o amenazador
ETIQUETA
Aislamiento social
GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA DETECCION, ATENCION Y CONTROL DE LA DEPRESION
EN EL ADULTO MAYOR EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION SS-312-16
4.1 Signos y síntomas de la depresión
R. El personal de enfermería deberá detectar signos y síntomas de depresión como sentimientos de inutilidad,
desesperanza o culpa excesiva, al valorar se tomaran en cuenta las áreas cognitivas, físicas y motora, establecimiento
medidas preventivas que disminuyan el riesgo de caída.

FACTORES RELACIONADOS R. El personal de enfermería deberá valorar en el adulto mayor los signos y síntomas de depresión como: aislamiento
 Alteración de la apariencia social, tristeza, bajo estado de ánimo, falta de proyecto de vida y facilitar el tratamiento oportuno.
física
 Alteración del estado R. Explorar los factores que contribuyen al aislamiento y reducirlos o eliminarlos si es posible, evaluar posibilidades de
mental ayudar al paciente a incrementar su socialización
 Conducta social
incongruente con las R. Demostrar que alguien está atento a través de :
normas  presencia física
 Alteración del bienestar  invitaciones a caminar
 escuchar atentamente
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
 Actitud triste
 Contacto visual escaso
 Deseo de estar solo
 Enfermedad
 Incapacidad para satisfacer
las expectativas de otros
 Sentirse diferente a los
demás
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION DE ADULTOS CON ESQUIZOFRENIA
PARANOIDE IMSS-777-15

Proceso de toma de decisiones
relacionado con los cuidados
sanitarios que incluyen
conocimiento del afectado y/o
consideración a normas sociales,
que puede ser reforzado.
ETIQUETA
Disposición para mejorar la toma de
decisiones independiente
4.7 Intervenciones de enfermería dirigidas a usuarios con esquizofrenia paranoide en fase de mantenimiento
para fomentar su auto cuidado.
 Preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos, así como informar las
consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
 Concientizar al enfermo sobre su padecimiento, explicando todas sus dudas sobre la enfermedad, fortalecer
los aspectos positivos de la relación terapéutica con los familiares del paciente a través de los talleres.
R. Concientizar a los familiares y al enfermo sobre su padecimiento, explicándoles todas sus dudad sobre la
enfermedad.

FACTORES RELACIONADOS
 Expresa deseo de mejorar R. El personal de enfermería debe fortalecer los aspectos positivos de la relación terapéutica con los familiares de
el confort al verbalizar las los paciente a través de pláticas alusivas en relación a la promoción de la salud.
opciones de cuidados
sanitarios en presencia de
otros.
 Expresa deseo de mejorar
la capacidad de
comprender todas las
opciones disponibles de
cuidados sanitarios.
DIAGNOSTICO DE GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DE ADULTOS CON ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
ENFERMERIA: IMSS-777-15

Patrón de conducta y expresión 4.7 intervenciones de enfermería dirigidas a usuarios con esquizofrenia paranoide en fase de mantenimiento para
propia que no concuerda con el fomentar su auto cuidado.
contexto ambiental, las normas y
la expectativas R. Concientizar a los familiares y al enfermo sobre su padecimiento, explicándoles todas sus dudas sobre la enfermedad.

 Informar y educar a los usuarios y sus familiares, acerca de las características de la enfermedad y de la participación
ETIQUETA de unos y otros en el programa de tratamiento y rehabilitación.
Desempeño ineficaz del rol  Concientizar a los familiares y enfermo sobre su padecimientos, explicando todas sus dudas sobre la enfermedad,
fortalecer los aspectos positivos de la relación terapéutica con los familiares de los pacientes a través de talleres
FACTORES RELACIONADOS
 Problemas de salud
mental (depresión, 4.8 Estrategias psicoterapéuticas o psicosociales efectivas en las cuales colabora el personal de enfermería con el
psicosis, trastorno de la personal de psicología en la fase de mantenimiento de usuarios con esquizofrenia paranoide
personalidad, abuso de
sustancias)
R. Realizar entrenamientos de las habilidades sociales para que los (a) pacientes, se desenvuelvan eficazmente al
 Autoestima baja
ámbito social.
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS R. Se sugiere realizar terapia conductual, para identificar los pensamientos y acciones que influyen en los sentimientos
 Alteración de la para obtener un mayor control sobre ellos.
percepción del rol
R. Se sugiere el uso de terapia ocupacional para el manejo del adulto con diagnóstico de esquizofrenia en el contexto
 Ansiedad
hospitalario o ambulatorio.
 Depresión
 Negación del rol R. Utilizar estrategias individuales que tienen que ver con la remotivacion
 Impotencia
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DEFINICION: Limitación del movimiento Riesgo de caídas
independiente a pie en el entorno
ETIQUETA
Deterioro de la deambulacion
FACTORES RELACIONADOS
 Alteración de la función cognitiva.
 Cambios de humor.
 Deterioro de la visión.
 Deterioro del equilibrio.
 Deterioro musculo esquelético.
 Obesidad
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
 Deterioro de la habilidad para caminar
la distancia requerida.
 Deterior de la habilidad para subir y
bajar rampas.
 Deterioro de la habilidad para caminar R. Proporcionar al adulto mayor seguridad, aceptación y animo en momentos de tensión.
sobre superficies irregulares.
GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION DEL ADULTO MAYOR CON SINDROME DE
INMOVILIDAD IMSS-703-14
R. Conocer el historial de caídas previas.
R. Evaluar el riesgo de caídas en el paciente teniendo en cuenta su estado mental y nutricional, uso de
medicación, marcha, conocimientos sobre prevención de lesiones, habitaciones oscuras, exceso de muebles.
R. Evaluar el riesgo de caídas utilizando la escala de CRICHTON.
R. Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones como utilizar barandillas laterales
de longitud y altura.
R. Identificar déficit cognoscitivo o físico del paciente que pueda aumentar la posibilidad de caídas en un
ambiente dado.
R. Tener presente los efectos adversos de los medicamentos durante la administración de los mismos.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
R. Realizar la valoración de riesgo inmediatamente al ingreso y de forma periódica.
R. Los cambios posturales son de gran importancia tanto en la prevención como en el tratamiento de UPP.
R. En adultos mayores son limitación de la movilidad se debe mantener la alineación corporal y fisiológica.
R. Los cambios de posición en ancianos con inmovilidad deben complementarse con la protección de las zonas
vulnerables, usando protectores de codo, almohadillas y taloneros.
R. Realizar cuidado de la piel a todos aquellos pacientes hospitalizados.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DEFINICION: Trastorno de la cantidad y calidad
del sueño que deteriora el funcionamiento.
ETIQUETA
Insomnio
FACTORES RELACIONADOS
 Siestas frecuentes durante el día.
 Sueño interrumpido.
Ambientales
 Estrés (patrón de alta concentración
antes del sueño).
 Malestar físico (dolor, fatiga de
alimentos, tos, reflujo gastroesofágico,
náuseas, incontinencia urinaria.).
Psicológicas
 Ansiedad.
 Depresión.
 Factores del entorno (ruido ambiental,
exposición a la luz del día/oscuridad,
temperatura).
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
➢ Expresa dificultad para conciliar el
sueño.
➢ Expresa dificultad para permanecer
dormido.
Expresa despertarse demasiado temprano.
GPC MEDICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL INSOMNIO CRONICO EN LOS 3 NIVELES DE
ATENCION MEDICA SS-599-13
Diagnostico
R. Los diarios de sueño son muy útiles para identificar patrones de sueño y las condiciones que afecten el sueño.
También son útiles para evaluar la mejoría del padecimiento.
R. La relajación muscular progresiva y la respiración abdominal son técnicas indicadas en el tratamiento de
insomnio crónico.
R. Las intervenciones psicológicas y conductuales combinadas con receptores agonistas y benzodiacepinas son
eficaces a corto plazo para el tratamiento de insomnio crónico.
✔ Proporcionar al paciente educación para la salud para el insomnio e implementar medidas de higiene de
sueño.
Recomendaciones para la implementación de herramientas en el insomnio crónico
R. Permanecer en cama solo el tiempo de sueño.
R. Evitar siestas: en casos específicos se puede permitir una siesta después de comer, con una duración no
mayor de 30 minutos.
R. En la medida posible mantener el dormitorio a una temperatura agradable y con niveles mínimos de luz y
ruido.
R. Se recomienda ir a la cama solamente cuando este soñoliento.
R. Terapia control de estímulos: Diseñado para extinguir la asociación negativa entre la cama y resultados
indeseados como: hipervigilancia, frustración y preocupaciones en relación con no poder dormir.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA GPC MEDICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL INSOMNIO CRONICO EN ADULTOS EN LOS 3
NIVELES DE ATENCION MEDICA SS-599-13
DEFINICION: Periodos de tiempo prolongados Consecuencias a la salud
sin sueño (patrón de suspensión relativa, natura
y periódica de la conciencia) ✔ Identificar a los individuos con insomnio crónico que se acompañen de una queja crónica de privación de
ETIQUETA sueño debido a un mayor riesgo de daño a la salud.

Deprivacion del sueño

R. Algunas sustancias pueden producir alteraciones de sueño, como estimulantes del sistema nervioso central:
FACTORES RELACIONADOS teína, cafeína, anfetaminas, corticoides, bloqueadores adrenérgicos y broncodilatadores.
R. Evitar realizar ejercicio intenso 2 horas previas a ir a dormir.
 Demencia R. Evitar ir a la cama con hambre o ingerir comidas abundantes 2 horas previas a ir a la cama.
 Entorno sobre estimulador
 Narcolepsia
 Régimen terapéutico
GPC MEDICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO IMSS-385-10
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
R. Vigilancia de efectos secundarios a los fármacos.
 Agitación
 Agresividad R. Se sugiere explorar de manera sistemática respecto a la calidad de sueño que tengan principalmente factores
 Alucinaciones de riesgo (enfermedad psiquiátrica)
 Ansiedad
 Confusión
 Deterioro de la percepción
 Inquietud
 Irritabilidad
 Paranoia transitoria
 Temblor de manos
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DEFINICION: Patrón de suspensión natural y
periódica de la conciencia que proporciona el
reposo adecuado, permite el estilo de vida
deseado y que puede ser forzado
ETIQUETA
Disposición para mejorar el sueño
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
 Expresa deseos de mejorar el sueño.
 Expresa tener sensación de estar
descansado tras el sueño.
 La cantidad de sueño es congruente
con las necesidades de desarrollo.
 Sigue rutinas de inducción al sueño que sobre el sueño para reestructurarlas sustituyéndolas por otras con otro valor más adaptativo.
promueven los hábitos de sueño.
 Uso ocasional de medicamentos para
inducir el sueño.
GPC MEDICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL INSOMNIO CRONICO EN ADULTOS EN LOS 3
NIVELES DE ATENCION MEDICA SS-599-13
R. Se recomienda el manejo psicológico siendo eficaz y requiriendo la participación activa del paciente.
R. Se recomienda mantener un horario fijo para acostarse, incluyendo los fines de semana y vacaciones.
R. Permanecer en cama solo el tiempo de sueño.
R. Evitar siestas solo en casos específicos se puede permitir una siesta después de comer con una duración no
mayor a 30 minutos.
R. Evitar realizar ejercicio intenso 2 horas previas a ir a dormir.
R. Rn la medida posible mantener el dormitorio en una temperatura agradable y con niveles mínimos de luz y
ruido.
R. Cuando este en la cama adopte una postura la postura para dormir que prefiera y utilice su almohada y ropa
de cama cómoda.
R. Mantener un horario regular de sueño.
R. Se identifican las creencias, actitudes, expectativas y atribuciones disfuncionales que la persona pueda tener
R. Se entrena al paciente en implementar habilidades que lo ayuden a desarrollar la capacidad de identificar
cogniciones no adaptativas y desactivarlas, generando pensamientos racionales propios.
R. Proporcional a la paciente educación para la salud para el insomnio e implementar medidas de higiene del
sueño.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA GPC MEDICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO IMSS- 385-10
DEFINICION: Interrupciones durante un tiempo Factores de riesgo
limitado de la cantidad y calidad del sueño
debidas a factores externos.
R. Se sugiere explorar de manera sistemática respecto a la calidad de sueño que tengan principalmente
ETIQUETA factores de riesgo (enfermedad psiquiátrica).
R. Identificar a pacientes con somnolencia excesiva diurna en especial donde hay riesgo que puedan
Trastornos del patrón de sueño ocasionar disminución del rendimiento laboral y deterioro del estilo de vida.
R. Búsqueda intencionada de factores estresantes, personales, sociales y ambientales, que puedan estar
FACTORES RELACIONADOS
coadyuvando los episodios.
➢ Humedad.
R. Se recomienda el uso de fármacos dirigidos al tratamiento del trastorno de base prefiriendo aquellos con
➢ Temperatura ambiental.
efectos sedantes o el uso de inductores del sueño cuando estén indicados.
➢ Cambios en la exposición a la luz
diurna/obscuridad.
➢ Iluminación. Criterios de referencia
➢ Ruidos
➢ Sujeción física R. Se recomienda el monitoreo y vigilancia de aparición de posibles efectos extrapiramidales en el caso de
antipsicóticos.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

 Cambios en el patrón normal de sueño.

 Quejas verbales de no sentirse bien
descansado.
 Insatisfacción con el sueño.
 Informes de haberse despertado.
 Informes de no tener dificultad para
conciliar el sueño.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DEFINICION: Desarrollo de una percepción R. Intervenir en el control de peso de pacientes con sobrepeso u obesidad y cursen con depresión y
negativa de la propia valía en respuesta a una tratamiento antidepresivo.
situación actual
ETIQUETA
Baja autoestima situacional
FACTORES RELACIONADOS
➢ Antecedentes de pérdida.
➢ Patrón de fracasos.
➢ Deterioro funcional.
➢ Antecedentes de rechazo.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA DETECCION OPORTUNA Y CONTROL DEL
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR SIN SINTOMAS PSICOTICOS EN MUJERES DE 18 AÑOS
HOSPITALIZACIÓN MUJERES SS-819-17
R. Integrar a la paciente con depresión a las actividades de psicoterapia interpersonal y terapia grupal.
R. Recomendar a realizar ejercicio físico (aeróbico y anaeróbico) como intervención psicoeducativa que
contribuya a incrementar los años de vida saludables.
R. Detectar oportunamente los efectos adversos de los fármacos antipsicóticos, para evitar complicaciones en
el tratamiento, por posibles efectos adversos.
R. Participar en las terapias para reducir la ansiedad y depresión proporcionando reentrenamiento
respiratorio.
R. Ministrar los fármacos antidepresivos de acuerdo a la prescripción médica y los registrara en la hoja de
notas de enfermería que corresponda.
✔ Realizar la verificación de los 10 correctos en la ministración de medicamentos.
R. Indagar el antecedente de depresión en la adolescencia para prevenir el riesgo de suicidio durante el
episodio depresivo en la edad adulta.

 Conducta indecisa. GUIA DE PRACTICA CLINICA MEDICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO
 Falta de propósito. EN EL ADULTO IMSS-161-09
 Verbalizaciones de negación de sí mismo.
Conducta no asertiva R. Proporcionar al paciente información simple y objetiva sobre el tratamiento para promover adherencia.
R. Se recomienda favorecer la comunicación de los sentimientos y emociones en un ambiente empático y
basado en el respeto.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA GPC MEDICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO EN EL ADULTO IMSS-
161-09 HOSPITALIZACION HOMBRES

DEFINICION: Desarrollo de una percepción

negativa de la propia valía en respuesta a una
situación actual.
ETIQUETA
Baja autoestima situacional
FACTORES RELACIONADOS
➢ Antecedentes de pérdida.
➢ Patrón de fracasos.
➢ Deterioro funcional.
➢ Antecedentes de rechazo.
R. Se recomienda evaluar el riesgo de suicidio en los pacientes con depresión mediante la valoración de los
siguientes factores:
 Presencia de intentos de suicidio y previos otros trastornos mentales y abuso de sustancias.
 Síntomas específicos como desesperanza, ansiedad, agitación e ideación suicida.
R. Se recomienda prestar especial atención a los aspectos que más afecten en el día a día con depresión y
generar mayor impacto funcional.
R. Se recomienda favorecer la comunicación de los sentimientos y emociones en un ambiente empático y
basado en el respeto.
Tratamiento farmacológico
R. Proporcionar al paciente información simple y objetiva sobre el tratamiento para promover adherencia.
R. Se debería garantizar la disponibilidad de tratamiento psicoterapéutico para los pacientes que lo necesiten.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

 Conducta indecisa.
 Falta de propósito.
 Verbalizaciones de negación de sí mismo.
 Conducta no asertiva
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DEFINICION: Caminar errabundo o sin propósito Intervenciones de enfermería dirigidas a los usuarios con esquizofrenia paranoide en fase aguda.
definido que hace a la persona susceptible de
sufrir lesiones, frecuentemente es incongruente
con las fronteras, los limites o los obstáculos.
ETIQUETA
Vagabundeo
FACTORES RELACIONADOS
➢ Alteración de la función cognitiva.
➢ Atrofia cortical.
➢ Sedación.
➢ Trastorno psicológico.
➢ Conducta pre mórbida (conducta
extrovertida, personalidad sociable).
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
 Andar de un lado a otro.
 Conducta de búsqueda.
 Conducta de fuga.
 Deambulación que comporta perderse.
 Movimiento continúo de un lado a otro.
 Periodos de deambulación alternados con
periodos de descanso.
GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION DE ADULTO CON ESQUIZOFRENIA
PARANOIDE IMSS-777-15
 El personal de enfermería que labora en unidades de servicios médicos psiquiátricos, tiene la obligación
de vigilar, proteger y dar seguridad a los usuarios.
 Establecer límites de una conducta deseable y aceptable del paciente con esquizofrenia paranoide.
 Abstenerse de discutir i regatear los límites establecidos con el paciente redirigiendo su atención y
alejándolo de las fuentes que propicien su agitación.
 Fomentar la conciencia del paciente acerca de la identidad personal, tiempo y entorno.
 Fomentar la comodidad, seguridad y orientación de la realidad de un paciente que experimenta
creencias falsas, fijas y alucinaciones que tienen poca o ninguna base real.
Intervenciones de enfermería para fomentar su autocuidado
 Preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos, así como informar
sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
Efectos adversos agudos más frecuentes por el uso de antipsicóticos atípicos.
R. El uso de benzodiacepinas, durante un periodo de seguimiento corto puede reducir los síntomas de acatisia
inducida por antipsicóticos.
 Es necesario que todo el personal de salud conozca los efectos adversos de los medicamentos
antipsicóticos.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DEFINICION: Deterioro de la habilidad para R. Recomendar comer siempre acompañado.
realizar o completar las actividades de
autoalimentación.
ETIQUETA
Déficit de autocuidado: alimentación
FACTORES RELACIONADOS
➢ Alteración de la función cognitiva.
➢ Trastorno de la percepción.
➢ Ansiedad.
➢ Deterioro neuromuscular.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
 Deterioro de la habilidad para comer por
sí solo.
 Deterioro de la habilidad para deglutir los
alimentos.
 Deterioro de la habilidad para llevarse la GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION DEL ADULTO HOSPITALIZADO CON
comida a la boca.
 Deterioro de la habilidad para coger la
taza y alimentos con los utensilios.
GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA UN ENVEJECIMIENTO SALUDABLE SS-274-16
R. Mejorar el ambiente. Se ha confirmado que el adulto mayor incrementa la ingesta en ambientes iluminados,
frescos y confortables.
R. Evaluar constantemente la salud bucal del adulto mayor para detectar signos y síntomas de enfermedad
periodontal y referirlo al servicio de odontología: inflamación y sangrado de encías, movilidad de los dientes, halitosis.
Promoción del mantenimiento del estado funcional
R. Incluir en la dieta ricos en vitamina D tales como: bagre, salmón, sardinas, atún y setas.
Mantenimiento del estado nutricional
R. Valorar el estado nutricional de los adultos mayores evaluado con especial énfasis la presencia de desnutrición o
factores para la misma y referir al área correspondiente.
R. Sugerir el consumo de aminoácidos esenciales son mejores que las dietas hiperproteicas para aumentar la masa
muscular y la fuerza.
R. Recomendación nutricional en el adulto mayor:
 Mantenerse alerta a la desnutrición.
 Hacer un régimen alimentario agradable.
 Se recomienda tomar tiempo para terminar cada comida y que no se omitan comidas
SECUELAS DE ECV SS-374-16
R. El personal de enfermería deberá proporcionar a las personas con déficit de la deglución, cuidados como:
cabecera a 45°, enseñanza de posturas que faciliten la deglución, consistencia espesa de los alimentos para facilitar
una deglución segura.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
DEFINICION: Consumo de
nutrientes insuficiente para
satisfacer las necesidades
metabólicas.
ETIQUETA
Desequilibrio nutricional inferior a
las necesidades corporales
FACTORES RELACIONADOS
 Trastorno psicológico.
 Ingesta diaria
insuficiente.
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
 Peso corporal inferior
en un 20% o más
respecto al Rango de
peso ideal.
 Percepción errónea.
 Interés insuficiente por
los alimentos.
GPC DESNUTRICIÓN INTRAHOSPITALARIA, TAMIZAJE ,DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO IMSS-641-13
R- La evaluación nutricional debe documentar el conjunto de factores médicos psicosociales económicos que contribuyan al
desarrollo de la desnutrición identificar las necesidades nutricionales del paciente su grado de adecuación y la presencia de
deficiencias si estás existen elementos que se deberán de incorporar en el diseño planeación implementación Y monitorización del
manejo médico nutricio.
R- Todos los pacientes clasificados durante el tamizaje nutricional como desnutridos o con riesgo de desnutrición deben de ser
sometidos a una evaluación nutricia más detallada la cual debe realizar personal calificado.
R- Dar apoyo nutrición como tratamiento integral del paciente
 . Todo paciente hospitalizado debe de ser sometido en forma rutinaria y sistemática a una evaluación nutricional con el fin
de prevenir y o tratar en forma oportuna el desarrollo de desnutrición y sus complicaciones.
R- Los profesionales de la salud deben de estar capacitados para la prevención e identificación diagnóstico abordaje manejo y
seguimiento de la desnutrición.
R- Identificar el riesgo de desnutrición para diseñar e implementar una estrategia pertinente y oportuna de manejo médico nutricio;
la identificación del riesgo nutricional requiere: Identificar y evaluar la condición actual, establecer la secuencia de eventos en el
tiempo y su impacto sobre la condición nutricia, identificar la condición clínica y determinar su curso previsto, identificar los efectos
de la condición clínica sobre el estado nutricio.
R- Mejorar las características sensoriales de los alimentos (aroma, sabor, textura, temperatura), incrementar la variedad del menú
puede ayudar incrementar la ingesta de los pacientes hospitalizados.
 . Los planes de alimentación para los pacientes hospitalizados deberá incluir una variedad de opciones basadas en los
resultados de la evaluación nutricia y de acuerdo a los recursos de la institución.
R- El diseño de la estrategia de manejo médico nutricia deberá incluir la estimación de los requerimientos nutricios en forma
individualizada, las vías de acceso disponibles, así como los objetivos y metas a corto mediano y largo plazo, dependiendo de la
condición clínica del paciente.
R- El manejo médico nutricio deberá de continuar al egreso hospitalario emitiéndose recomendaciones y dietarías o prescripción
de esquemas de manejo nutricio ambulatorio en pacientes con factores de riesgo para desnutrición o el diagnóstico establecido.
R- Los pacientes en quienes nos identifique factores de riesgo para desnutrición en la presencia de esta al ingreso hospitalario
deberán dar de evaluarse periódicamente la frecuencia de Las evaluaciones dependerá de la condición y curso clínico del
paciente
GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DE ADULTOS CON ESQUIZOFRENIA PARANOIDE IMSS-
777-15
R- Evaluar al paciente utilizando el sistema de valoración por patrones funcionales de salud para identificar signos positivos o
negativos.
R- Ayudar con las necesidades relacionadas con la nutrición eliminación hidratación e higiene personal.
R- Durante el aislamiento se recomienda: observación continua del paciente, reevaluación simple y documentación del Estado
físico y mental del paciente cada 15 minutos, examen neurovascular de sus extremidades; determinar si está restringido cada
hora, ponderar la necesidad de nutrición; las comidas se llevarán en vasos y platos de plástico y cuchara, no llevar tenedor y
cuchillo; permanecer con el paciente mientras come para evitar atragantamientos, aspiraciones, etc.; tomar y registrar los signos
vitales por lo menos cada 4 horas.
R- Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida que pueden consumirse fácilmente en intervalos
adecuados y rico en fibra.
R- Utilizar estrategias individuales y grupales que tienen que ver con la motivación y grupo de la motivación.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: RECOMENDACIONES DE LA GUIA PRACTICA CLINICA MEDICA ATENCIÓN DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE DIARREA AGUDA EN ADULTOS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN SSA-106-08
DEFINICION: Eliminación de heces líquidas no R- Se aconseja ofrecer información orientación y educación a la población adulta sobre los factores de
formadas riesgo y la promoción de conductas favorables a la salud.

ETIQUETA R- Se aconseja a la población tomar un mínimo de 4 vasos de agua al día en época de calor. Ya que
Diarrea reduce importantemente los casos relacionados con episodios de diarrea aguda.

FACTORES RELACIONADOS R- Se aconseja valorar varias condiciones no infecciosas que deben descartarse tales como colitis ulcerosa
 Infección. inespecífica rectitis actinica entre otras así como la diarrea causada por medicamentos.
 Mala absorción.
 Parásitos. R- Es importante interrogar en la historia clínica la evolución que nos orienta a la evaluación de una diarrea
 Ansiedad. de origen infeccioso o no infeccioso.
 Exposición a contaminantes.
R- Se aconseja a observar la apariencia de las heces (moco, sangre) esto nos puede indicar que el paciente
presenta un padecimiento de origen infeccioso.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
 Dolor abdominal. R- Se aconseja hacer énfasis en la relación médico paciente en cuanto a escuchar las inquietudes del
 Ruidos intestinales hiperactivos. paciente y explicar la historia natural de las diarreas así como de los datos de alarma.
 Urgencia intestinal.
 Pérdida de heces líquidas mayor a 3 en R- La diarrea acuosa requiere de una adecuada reposición de líquidos y electrolitos independientemente de
24 horas su etiología.

R- La alimentación debe continuar durante todas las etapas de la enfermedad según lo máximo posible y
debe incrementarse durante el periodo de convalecencia para evitar efectos perjudiciales al Estado
nutricional.

R- Es aconsejable la dieta astringente para la efectividad en el tratamiento coadyuvante para el manejo de

la diarrea aguda.

R- Valorar el manejo posterior: estar al pendiente de pistas epidemiológicas que pueda repetir el evento
tales como: alimentos, antibióticos, actividad sexual, viajes, asistencia o cuidados de hornos, otras
enfermedades, brotes, estación del año. Así como vigilar Las pistas clínicas que nos orienten a que no ha
desaparecido el padecimiento: diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, disentería.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
DEFINICION: Patrón de reacciones
rápidas no planeadas ante
estímulos internos o externos sin
tener en cuenta las consecuencias
negativas de este reacciones para
la persona impulsiva o para los
demás
ETIQUETA
Control de impulsos ineficaz
 FACTORES
RELACIONADOS
 Trastorno de la
personalidad.
 Trastorno del estado de
ánimo.
 Abuso de sustancias.
 Alteración de la función
cognitiva.
 Desesperanza.
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
 Actuar sin pensar.
 Arrebatos de mal genio.
 Conducta violenta.
 Irritabilidad.
GPC DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR IMSS-170-09
R- Valorar de manera intencionada la presencia de un trastorno afectivo específico en pacientes que presentan síntomas pre
mórbidos o Francos de Manía (especial atención en pacientes con abuso de alcohol o drogas, enfermedades de transmisión
sexual, inestabilidad laboral), deberá explorarse la historia de síntomas depresivos y viceversa. Esto debido a la intermitencia
de los episodios maníacos y depresivos con periodos asintomáticos.
R- En los pacientes con TB se considera necesario evaluar y vigilar el riesgo suicida principalmente en los pacientes que se
encuentran en la fase depresiva o que presenten episodios mixtos para establecer oportunamente las medidas de contención.
R-La evaluación clínica inicial del paciente consiste en: historia psiquiátrica completa, evaluación del R- Estado mental,
examen físico, identificar complicaciones como deshidratación. Especial atención en la seguridad del paciente y de quienes lo
rodean, presencia de comorbilidad psiquiátrica y no psiquiátrica, condición actual del estado de ánimo del paciente.
GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DE ADULTOS CON ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
IMSS-777-15
R- Las intervenciones de enfermería en el abordaje y tratamiento de esquizofrenia en etapa aguda son: seguridad, contención
verbal, contención farmacológica y contención física.
R- El uso de la restricción física debe ser el último recurso y se aplica sólo por tiempo limitado, en tanto la medicación utilizada
hace su efecto.
R- Evaluar intervalos regulares, la necesidad de continuar con la intervención restrictiva (contención física) en el usuario.
R- Considerar aislamiento, realizar vigilancia continua, reconocimiento de síntomas positivos y notificar inmediatamente al
médico.
R- Durante el aislamiento se recomienda: observación continua del paciente, reevaluación simple y documentación del Estado
físico y mental del paciente cada 15 minutos, examen neurovascular de sus extremidades; determinar si está restringido cada
hora, ponderar la necesidad de nutrición. Las comidas se llevarán en vasos y platos de plástico y cuchara. NO LLEVAR
TENEDOR Y CUCHILLO. Permanecer con el paciente mientras come para evitar atragantamientos, aspiraciones, etcétera.
 El personal de salud debe estar entrenado y demostrar competencia en la aplicación de técnicas efectivas y seguras
para la implementación del aislamiento.
 Abstenerse de discutir o regatear los límites establecidos con el paciente redirigiendo su atención y alejándolo de las
fuentes que propicien su agitación.
 Al preparar y administrar un medicamento verificar que sea correcto al paciente el medicamento la dosis la vía y el
horario.
R- Se sugiere realizar terapia conductual, para identificar los pensamientos y acciones que influyen en los sentimientos para
obtener un mayor control sobre ellos.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
DEFINICION: capacidad reducida
retardada o ausente para recibir
procesar transmitir y a usar un
sistema de símbolos
ETIQUETA
Deterioro de la comunicación
verbal
FACTORES RELACIONADOS
 Alteración de la
percepción.
 Alteración emocional.
 Trastorno psicótico.
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
 Ausencia de contacto
visual.
 Desorientación en
espacio/tiempo.
 Dificultad para comprender
la comunicación.
 Dificultad para expresar
pensamientos verbalmente.
 Dificultad para hablar.
 Dificultad para mantener la
comunicación.
 Negativa a hablar.
 Pronunciación poco Clara.
GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA EL CUIDADO DEL ADULTO MAYOR CON DETERIORO COGNOSCITIVO
IMSS-775-15
R- Utilizar el examen minimental de folstein en la valoración clínica del adulto mayor para identificar la existencia y grado de
deterioro cognoscitivo.
R- Fomentar la participación en actividades sociales y de ocio, ya que mejoran la función cognoscitiva.
 Motivar la integración Familiar o grupal, en forma cotidiana, como parte de las actividades propias de la vida diaria.
R- Hacer uso de instrumentos como periódicos, diario personal, objeto de discusión o imagen del mismo para facilitar la
orientación a la realidad.
R- Colocar señalizaciones, calendarios, relojes grandes, hojas adhesivas con el nombre y utilidad del objeto y la realización de
actividades rutinarias.
R- Recomendar las actividades lúdicas como juegos de memoria o memoramas, sopas de letras, crucigramas así como juegos
de mesa tales como loterías, basta, serpientes y escaleras.
GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DE ADULTOS CON ESQUIZOFRENIA PARANOIDE.
IMSS-777-15
 Fomentar la conciencia del paciente con esquizofrenia paranoide acerca de la identidad personal tiempo y entorno.
 Fomentar la comodidad, seguridad y orientación de la realidad de un paciente que experimenta creencias falsas, fijas y
alucinaciones que tienen poca o ninguna base real.
 Realizar entrenamiento de las habilidades sociales para que la(o) s pacientes, se desenvuelvan eficazmente al ámbito
social.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: GPC INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL Y CUIDADOS DE DUELO

DEFINICIÓN:
Se trata del proceso normal que R. La identificación del riesgo de duelo complicado debería realizarse en base a lo siguiente:
sigue a la pérdida de un ser querido a) Los factores de riesgo
b) El juicio clínico
ETIQUETA c) La información acerca del entorno familiar (genograma) o procedente de éste.
Duelo complicado
R. Aplicar herramientas para valorar la calidad de vida del paciente, ya que cada persona tiene una percepción única e
FACTORES RELACIONADOS individual de lo que significa la calidad de vida, para evaluar el dolor y la depresión y enfocar tratamientos
 Perdida de objeto
significativo (trabajo, R. No se recomiendan las intervenciones formales o estructuradas en el duelo normal.
estatus, casa, posesión,
parte del cuerpo). R. En el duelo normal se recomienda proporcionar información acerca del duelo y sobre los recursos disponibles, y apoyo
emocional básico.
 Muerte de persona
significativa R. Evaluar los cambios en los signos y síntomas en la persona y revisar cualquier resultado de los estudios que pueden sugerir
que una persona está entrando en los últimos días o momentos de vida. Estos cambios incluyen los siguientes:
CARACTERISTICAS  Signos: agitación, respiración de Cheyne-Stokes, deterioro del nivel de conciencia, piel moteada, secreciones
DEFINITORIAS respiratorias ruidosas y pérdida progresiva de peso
 Síntomas como aumento de la fatiga y pérdida de apetito
 Alteración en el patrón del  Cambios en la comunicación, movilidad deteriorada o el estado funcional, o retraimiento social.
sueño  Monitorear los cambios en la persona al menos cada 24 horas, y actualizar el plan de cuidado de la persona.
 Desapego  Buscar el asesoramiento de colegas con más experiencia en cuidados al final de la vida.
 Dolor
 Ira R. En el duelo de riesgo se recomienda realizar un seguimiento regular, con apoyo emocional, valorando individualmente la
 sufrimiento necesidad de psicoterapias específicas y estructuradas.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: GPC PARA LA PREVENCION DE CAIDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS SS-770-15

DEFINCION: Vulnerable a un aumento de la FACTORES DE RIESGO INTRINSECOS

susceptibilidad a las caídas, que puede causar daño físico R. La valoración del riesgo de caídas debe incluir: edad y estado neurológico
y comprometer la salud R. Se debe poner especial énfasis en la prevención de riesgo de caída en adultos mayores de entre 60 y 780
ETIQUETA años, dado su nivel de vulnerabilidad.
Riego de caídas R El profesional de enfermería debe seleccionar programas de intervención para reducir el riesgo de caída
FACTORES RELACIONADOS multi metodo, con el fin de reducir la vulnerabilidad de caídas del adulto mayor.
ADULTOS Estos programas deben incluir programas de ejercicios para el fortalecimiento de paquetes musculares de
 Antecedentes de caídas miembros inferiores.
 Edad superior o igual a 65 años R. Se debe valorar de manera integral al adulto mayor al ingresar a una unidad hospitalaria para identificar
 Uso de dispositivos de ayuda(andador bastón, silla de riesgo de caída y guiar las acciones de enfermería a un programa individual o grupal de ejercicios para
ruedas)
favorecer la marcha, el equilibrio y el nivel de independencia en actividades de la vida diaria.
 Prótesis en las extremidades inferiores
 Uso de dispositivos de ayuda R. Se recomienda que a partir de la valoración del riesgo de caídas se individualice el plan de cuidados del
 AMBIENTALES adulto mayor para lograr mejores resultados.
 Entorno desconocido R. implementar un programa integral basado en modelos de atención integrales, son de utilidad para prevenir
 Entorno ordenado y reducir la incidencia de caídas, se recomienda además utilizar protectores de cadera y realizar referencia a
 Exposición a condiciones climatológicas la área médica para valorar el posible uso de vitamina D y calcio.
inseguras(suelos húmedos, hielo) R. Se recomienda apego al horario de dosificación prescrita del medicamento, aunque no coincida con los
 Iluminación insuficiente horarios institucionales de administración de medicamentos.
 Material antideslizante inadecuado para el baño R. Considerar el beneficio de incluir en el plan terapéutico el uso simultáneo de suplementos de calcio y
 Uso de sujeciones
vitamina D.
 COGNITIVOS
 Alteración de la función R. En personas con demencia, se recomienda realizar ajustes en la unidad del paciente, mantener supervisión
 Cognitiva continua con el apoyo de un familiar (si es posible) o adoptar medidas derivadas de modelos de atención para
 FISIOLOGICOS la prevención de caídas.
 Afección que afecta los pies
 Alteración del nivel de glucosa FACTORES DE RIESGO EXTRINSECO
 Anemia R. Se recomienda el uso de kits de herramientas (que incluya entre otros elementos las notificaciones en la
 Artritis unidad del paciente, alarmas, video cámaras, y otros dispositivos tecnológicos).
 Desvelo R. Se recomienda entregar material educativo a los adultos mayores, cuidadores y/o sus familiares de acuerdo
 Deterioro auditivo
a las necesidades individualidades, además de hacer ajustes en la unidad del paciente para reducir riesgo de
 Deterioro del equilibrio
 Enfermedad vascular. caídas, así como la utilización de un poster informativo colocado en un lugar visible como la cabecera de la
 Neoplasmas (es decir, fatiga, limitación de la cama del paciente.
movilidad)
 Urgencia o incontinencia urinaria.
 Diarrea. Disminución fuerza extremidades inferiores.
 Cambios de glucosa postprandial.
 Periodo de recuperación
 Deterioro movilidad
 Dificultades con la marcha
 Neuropatía
 Urgencia urinaria
 MEDICACION
 Agentes Farmacológicos
 Consumo de alcohol.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NIC-1630:
Campo: fisiológico básico
Clase: facilitación del autocuidado
VESTIR

DEFINCION
Deterioro de la capacidad para realizar o  Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios en el baño.
completar por uno mismo las actividades  Facilitar que el paciente se bañe el mismo.
de vestirse.  Observar el estado de la piel durante el baño.
ETIQUETA  Proporcionar los objetos personales deseados (cepillo de dientes, ropa, jabón).
Déficit de autocuidado: vestido  Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
 Facilitar que el paciente se cepille los dientes si es el caso.
FACTORES RELACIONADOS  Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.
 alteración de función cognitiva
 Ansiedad  Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
 Debilidad  Ayudar con la higiene.
 Deterioro musculoesquelético
 Deterioro neuromuscular
 Disconfort
 Disminución de la motivación
 Dolor
 Fatiga
 Trastorno de la percepción

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
 Deterioro de la capacidad para
abrocharse la ropa
 Deterioro de la capacidad para obtener la
prendas de vestir
 Deterioro de la capacidad para quitarse
las prendas de vestirse necesarias.
 Incapacidad para elegir la ropa.
 Incapacidad para elegir la ropa
 Incapacidad para mantener el aspecto
con un nivel satisfactorio
 Incapacidad para coger la ropa
 Incapacidad para ponerse la ropa en la
parte inferior del cuerpo
 Incapacidad para ponerse la ropa en la
parte superior del cuerpo
 Incapacidad para quitarse la ropa
 Incapacidad para quitarse los zapatos
 Incapacidad para usar dispositivos de
ayuda
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASTORNOS DE ANSIEDAD IMSS-392-10
DEFINICIÓN: R- Ante todo paciente con signos y síntomas ansiosos se deberá distinguir entre ansiedad normal (adaptativa) o
Respuesta a la percepción de una amenaza que patológica
se reconoce conscientemente como un peligro. R- Con la finalidad de obtener una mejor respuesta al tratamiento, el médico debe considerar; edad del paciente,
ETIQUETA tratamiento previo, riesgo de intento suicida, tolerancia, posibles interacciones con otros medicamentos, posibilidad
Temor de estar embarazada y sus preferencias.
R- A todo paciente que inicie tratamiento farmacológico se debe informar sobre posibles efectos secundarios,
FACTORES RELACIONADOS síntomas de abstinencia tras interrupción del tratamiento, no inmediatez del efecto, duración del tratamiento y
 Barreras lingüísticas necesidad del cumplimiento.
Estímulos fóbicos R- El tratamiento de elección en la crisis de pánico es el uso de BZD (diazepam, alprazolam, clonazepam y
 Déficit sensorial lorazepam) a dosis bajas.
Respuesta aprendida R- Para la TAG se recomienda:
 Entorno desconocido  Iniciar el tratamiento lo antes posible.
 Mecanismos desencadenantes innatos a  Uso de BZD (alprazolam, lorazepam y diazepam) en el inicio del tratamiento a corto plazo (8 a 12 semanas).
estímulos externos  En el tratamiento a largo plazo y desde el inicio se recomienda el uso de ISRS. Iniciar con paroxetina,
sertralina o escitalopram, sino hay mejoría cambiar a venlafaxina o imipramina.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS  Para retirar el ISRS debe reducirse en forma lenta y gradual hasta suspenderlo, con la finalidad de evitar un
Cognitivas: síndrome de abstinencia.
 Disminución de la capacidad de aprendizaje
 En pacientes con historia de abuso de medicamentos o sustancias toxicas puede prescribirse Buspirona en
 Disminución de la capacidad de resolución de
problemas lugar de BZD.
 Disminución de la productividad R- Cuando la respuesta a las dosis optimas de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a
 Identifica el objeto del temor otro ISRS. Si no hay mejoría después de 8 – 12 semanas, considerar la utilización de otro fármaco con diferente
 Los estímulos se consideran una amenaza mecanismo de acción.
Conductuales: Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta los recursos sociales disponibles y sugerir los
 Aumento de la alerta cambios de estilo de vida apropiados
Conductas de ataque R- No se recomienda la prescripción de venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto al
 Conductas de evitación miocardio reciente, y en pacientes hipertensos solo se utilizara cuando la hipertensión este controlada.
Impulsividad
R-En la fobia social simple (síntomas fóbicos en situaciones sociales claramente definidas) se recomienda el uso de
 Focalización limitada a la fuente de temor
Fisiológicas: propanolol antes de la exposición, mientras para la fobia social generalizada el uso de ISRS (paroxetina).
 Anorexia R-No se recomienda el uso de valeriana, pasionaria, ginkgo biloba, calderona amarilla, preparado de espino blanco,
Sentimiento de pánico amapola de california y magnesio para el manejo de los trastornos de ansiedad.
 Aumento de la sudoración R- Se debe ofrecer terapia de exposición a los pacientes con presencia de fobia específica por sus resultados
Sentimiento de pavor benéficos.
 Cambio en la respuesta fisiológica R- Está indicada la TCC, realizada por profesionales capacitados que se adhieran a los protocolos de tratamiento
Aprensión fundamentados empíricamente.
 Diarrea Aumento La TCC está indicada para:
de tensión arterial
 Disnea
 Trastornos de ansiedad generalizada
Sentimiento de temor  Pánico (con y sin agorafobia)
 Fatiga  Fobia social
Sentimiento de terror  Trastornos de fobias especificas
 Sequedad de boca  Trastorno obsesivo-compulsivo
Palidez R- Para la mayor parte de los pacientes, la TCC se realizara en sesiones semanales de 1 a 2 horas y deberá
 Impaciencia
complementarse en un plazo máximo de 4 meses desde el inicio.
Dilatación pupilar
 Nauseas
Tensión muscular
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: GPC: PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y CONSEJERÍA EN ADICCIONES PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS EN EL
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN SS-023-08
DEFINICIÓN: Patrón de regulación e
integración en la vida diaria de un R. Incluir en las intervenciones preventivas dirigidas a la población juvenil el entrenamiento en habilidades para la
régimen terapéutico para el tratamiento vida.
de la enfermedad y sus secuelas que no R. Es importante involucrar previa capacitación, a los miembros de la comunidad, la familia, las amistades y los
es adecuado para alcanzar los objetivos compañeros de trabajo en el relevante papel de agentes de cambio, para brindar apoyo y orientación a las personas
de salud específicos. con uso experimental o problemático de adicciones.
ETIQUETA R. Considerar las evidencias existentes e individualizar para la toma de decisiones acorde al contexto de cada
persona.
Gestión ineficaz de la salud R. Proporcionar consejería breve con orientación conductual para reducir los episodios de consumo excesivo de
sustancias.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: R. Ofrecer al paciente una alternativa de tratamiento acorde al contexto.
 Dificultades con el tratamiento R. Incluir en el consejo breve componentes eficaces como:
prescrito. - La retroalimentación personalizada del consumo, sus riesgos y consecuencias.
 En su vida diaria hace elecciones - Comparaciones contra el consumo estándar de la población
eficaces para alcanzar objetivos - Cuestionamiento de las expectativas positivas sobre la adicción.
de salud.
 No emprende acciones para
reducir los factores de riesgo.
 No incluye el régimen de
tratamiento en la vida diaria.
FACTORES RELACIONADOS:
 Apoyo social insuficiente.
 Complejidad del régimen
terapéutico.
 Complejidad del sistema
sanitario.
 Conflicto de decisiones.
 Conflicto familiar.
 Déficit de conocimiento del
régimen terapéutico.
 Demandas excesivas.
 Dificultades económicas.
 Impotencia.
 Insuficiente número de
indicaciones para la acción.
 Patrones familiares de cuidado
de la salud.
 Percepción de barreras.
 Percepción de beneficios.
 Percepción de la gravedad de su
condición.
 Percepción de la susceptibilidad.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: GPC DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO IMSS-392-10
DEFINICIÓN: R Indagar en sujetos con factores de riesgo (historia familiar de ansiedad, antecedente personal de ansiedad durante la niñez o
Sensación vaga e intranquilizadora adolescencia, eventos de vida estresantes y/o traumáticos, ideación suicida, comorbilidad con trastornos psiquiátricos o existencia
de malestar o amenaza de una enfermedad médica o el consumo de sustancias) la presencia de síntomas de ansiedad que permitan elaborar el
acompañada de una respuesta diagnóstico.
autónoma, sentimiento de
aprensión causado por la R Ante todo paciente con signos y síntomas ansiosos se deberá distinguir entre ansiedad normal (adaptativa) o patológica.
anticipación de un peligro.
ETIQUETA R Todo paciente con síntomas de ansiedad; y una vez descartados otros padecimientos médicos, incluidos otros psiquiátricos, el
uso de medicamentos y sustancias psicoactivas que cursan con estos síntomas, deberá clasificarse de acuerdo a criterios
Ansiedad específicos de CIE 10.

CARACTERÍSTICAS R Incluir en la historia clínica del paciente antecedentes personales de: uso de alcohol, tabaco, cafeína, fármacos, sustancias
DEFINITORIAS psicoactivas, presencia de enfermedades orgánicas conocidas y acontecimientos vitales estresantes (vinculados a la historia
Afectivas familiar, laboral y social del paciente).
 Angustia
 Aprensión R Se debe considerar solicitar estudios de laboratorio y gabinete solo en aquellos pacientes que se sospeche la presencia de otra
 Arrepentimiento patología que se acompañe de síntomas de ansiedad.
 Irritabilidad
 Nerviosismo
 Sufrimiento Tratamiento farmacológico
 Temor R Todo paciente que inicie tratamiento farmacológico se debe informar sobre: posibles efectos secundarios, síntomas de
 Aumento de desconfianza abstinencia tras interrupción del tratamiento, no inmediatez del efecto, duración del tratamiento y necesidad del cumplimiento.

Cognitivas R Para el TAG se recomienda:

 Alteración de la atención  Iniciar el tratamiento lo antes posible
 Bloqueo de pensamientos  Uso de BZD (alprazolam, lorazepam y diazepam) en el inicio del tratamiento, en las reagudizaciones y en el tratamiento a
 Confusión corto plazo (8-12 semanas)
 Disminución de la habilidad  En el tratamiento a largo plazo, y desde el inicio se recomienda el uso de ISRS. Iniciar con paroxetina, sertralina o
del aprendizaje escitalopram, sino hay mejoría cambiar a Venlafaxina o Imipramina
 Alteración de la  Para retirar el ISRS debe reducirse en forma lenta y gradual hasta suspenderlo, con la finalidad de evitar un síndrome de
concentración abstinencia
 Preocupación  En pacientes con historia de abuso de medicamentos o sustancias tóxicas puede prescribirse Buspirona en lugar de BZD.
 Tendencia a culpar a los
demás R Los antidepresivos deben ser los únicos medicamentos para el manejo a largo plazo del trastorno de pánico.

Conductuales R Los ISRS (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram) son los medicamentos de primera elección. Cuando el
 Impaciencia ISRS no puede prescribirse o no hay mejoría del paciente después de 12 semanas de tratamiento, debe utilizarse un
 Inquietud antidepresivo tricíclico (imipramina, clomimipramina).
 Insomnio
 Hipervigilancia R El tratamiento de elección en la crisis de pánico es el uso de BZD (diazepam, alprazolam, clonazepam y lorazepam) a dosis
 Impaciencia baja.

Fisiológicas R En la fobia social simple (síntomas fóbicos en situaciones sociales claramente definidas) se recomienda el uso de propanolol
antes de la exposición, mientras para la fobia social generalizada el uso de ISRS (paroxetina).
  Temblor de manos
 Tensión facial
Parasimpáticas
 Cambios del patrón del
sueño
 Fatiga
 Dolor abdominal
Simpáticas
 Diarrea
 Dilatación pupilar
 Excitación cardiovascular
 Aumento de la frecuencia
respiratoria
Factor relacionado
R Para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo se recomiendan antidepresivos:
Primera línea: ISRS (fluoxetina, fluvoxamina,paroxetina, sertralina)
Segunda línea: clomipramina, venlafaxina, citalopram
Tercera línea: clomipramina IV escitalopram.
Tratamiento no farmacológico
R Se debe proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia, información científica basada en la evidencia, sobre sus
síntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno, y tener en cuenta su opinión, para facilitar la
toma de decisiones compartida.
R Está indicada la TCC, realizada por profesionales capacitados que se adhieran a los protocolos de tratamiento fundamentados
empíricamente
R Para la mayor parte de los pacientes, la TCC se realizará en sesiones semanales de 1 a 2 horas y deberá complementarse en
un plazo máximo de 4 meses desde el inicio
R La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son similares, aunque el tratamiento individual
con lleva menores tasas de abandono.

 Abuso de sustancias
 Crisis situacional
 Factores estresantes
 Grandes cambios
(status económico,
entorno, estado de
salud, rol.)
 Contagio intrapersonal
 Crisis madurativa
 Necesidades no
satisfechas
 Exposición a toxinas
 amenaza de muerte
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: GPC DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. IMSS-515-11
DEFINICIÓN: persistencia de una
respuesta desadaptada ante un Factores predictores para el desarrollo de TEPT (Trastorno por estrés postraumático).
acontecimiento traumático, abrumador.
R. En situaciones de desastres naturales o de eventos traumáticos masivos o individuales es importante considerar la
ETIQUETA aplicación de un instrumento breve para la detección de TEPT al mes de haberse presentado el evento traumático.
Síndrome postraumático R. Es importante considerar en los asilos o lugares de refugio la instrumentación de programas de evaluación de salud
mental y la aplicación de escalas breves de identificación de TEPT.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
 Abuso de sustancias Como decidir la modalidad de tratamiento inicial:
 Agresión
 Ataques de pánico R. elaborar un plan de manejo considerando las características del sujeto, el tipo de evento traumático, o antecedentes, la
 Cambios de humor severidad del daño. Desde el inicio el plan debe detallar el tratamiento seleccionado, así como el tiempo y los resultados
 Conducta compulsivas esperados. Si el plan de manejos se incorpora de manera secuencial, esto permitirá tener una evaluación de los efectos del
 Culpabilidad tratamiento. El profesional de salud puede con mucha mayor facilidad identificar cualquier cambio durante el proceso
 Depresión terapéutico, como empeoramiento, mejora o aparición de algún otro síntoma.
 Duelo Tratamiento farmacológico en adultos.
 Horror R. Los ISRS son los medicamentos de primera línea para el manejo del estrés postraumático.
 Ira
R. debe iniciarse el tratamiento con ISRS de manera paralela con la terapia psicológica.
 Irritabilidad
R. se considera valorar la respuesta terapéutica para ajuste de tratamiento y/o incorporación de medicamentos adyuvante.
 Negación
 Represión R. se recomienda iniciar el tratamiento con paroxetina o sertralina bajo el siguiente esquema:
 Sueños inquietantes Paroxetina: 20 a 40 mg máximo 60 mg.
 Temor Sertralina: iniciar con 50-100mg e incrementar 50 mg, cada 5 días hasta máximo 200 mg.
 Vergüenza
FACTORES RELACIONADOS: Tratamiento psicológico en adultos:
 Accidente grave ( p.ej. Industrial, R. A todos los sujetos que presenten síntomas relacionados con TEPT se les debe incorporar en un programa terapéutico
vehículo a motor) con la técnica cognitiva conductual, enfocada al trauma.
 Acontecimiento fuera de la gama de R. Es importante considerar el tiempo desde que ocurrió el evento y el inicio de síntomas de TEPT para definir el plan
experiencias humanas habituales. terapéutico.
 Amenaza grave a persona querida R. En caso de TEPT crónico, la psicoterapia cognitivo conductual centrada en el trauma, debe darse de 8-12 sesiones, por
 Amenaza grave a si mismo lo menos una vez a la semana, impartidas siempre por un mismo terapeuta.
 Antecedentes de abuso (p.ej. Físico,
psicológico, sexual)
 Antecedentes de haber sido victima
de delincuencias
 Antecedentes de tortura
 Conducta auto lesiva
 Exposición a acontecimientos que
implican múltiples muertes
 Exposición a desastres
 Lesión grave a personas querida
 Presenciar una muerte violenta
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
DEFINICIÓN: Disminución de la
estimulación procedente de (o interés o
participación en) actividades recreativas
o de esparcimiento.
ETIQUETA
Déficit de actividades recreativas.
FACTORES RELACIONADOS:
 Actividad recreativa insuficiente.
 Extremos de la vida.
 Hospitalización prolongada.
 Institucionalización prolongada.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
 Aburrimiento
 Los pasatiempos habituales no
pueden realizarse en el entorno
actual.
GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER IMSS-393-10
R. Terapia de entretenimiento
R .Programas de actividad física a largo plazo para mantener la funcionalidad de los pacientes.
R .Terapia de juegos
R. Puede utilizarse la terapia conductual
R. Actividades estructuradas
R. Contacto social
R. Facilitar visitas
GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA EL CUIDADO DEL ADULTO MAYOR CON DETERIORO
COGNOSCITIVO.IMSS-775-15
R- Utilizar el examen minimental de folstein en la valoración clínica del adulto mayor para identificar la existencia y grado de
deterioro cognoscitivo.
R- Fomentar la participación en actividades sociales y de ocio, ya que mejoran la función cognoscitiva.
 Motivar la integración Familiar o grupal, en forma cotidiana, como parte de las actividades propias de la vida diaria.
R- Hacer uso de instrumentos como periódicos, diario personal, objeto de discusión o imagen del mismo para facilitar la
orientación a la realidad.
R- Colocar señalizaciones, calendarios, relojes grandes, hojas adhesivas con el nombre y utilidad del objeto y la realización
de actividades rutinarias.
R- Recomendar las actividades lúdicas como juegos de memoria o memoramas, sopas de letras, crucigramas así como
juegos de mesa tales como loterías, basta, serpientes y escaleras.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA: TRASTORNOS MENTALES Y DE COMPORTAMIENTO
DEFINICIÓN: Patrón de regulación e
integración en la vida diaria de un
régimen terapéutico para el tratamiento R. Describir el historial de salud pertinente
de la enfermedad y sus secuelas , que
puede ser reforzado R. Realizar las actividades pertinentes incluyendo la dieta, las medicaciones y el ejercicio.

ETIQUETA R. Compartir las preocupaciones o de la familia con otros profesionales de asistencia sanitaria.
Disposición para mejorar la gestión de la
salud. R. Utilizar un lenguaje sencillo evitando tecnicismos.

R. Modificar el entorno terapéutico mediante la incorporación de elementos culturales adecuados.

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
R. Evaluar el conocimiento actual del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
Manifiesta deseos de manejar el
tratamiento de la enfermedad (p. ej., R. Explicar la fisiología de la enfermedad y su relación con la anatomía y fisiopatología, según cada caso.
tratamiento, prevención de secuelas).
R. Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado.

R. Identificar cambios en el estado físico del paciente.

R. Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.

R. Informar la paciente sobre los posibles efectos adversos de cada medicamento.

R. Orientar al paciente que debe informar oportunamente al personal de salud de los cambios o respuesta humana que
presente en cada caso de alguna reacción al medicamento.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
GPC DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL INTESTINO IRRITABLE EN EL ADULTO IMSS-042-08
DEFINICIÓN: Disminución de la
frecuencia normal de defecación,
acompañada de eliminación dificultosa o R. En el tratamiento no farmacológico la dieta es igual de importante que los fármacos en el manejo de este síndrome.
incompleta de heces o eliminación de
heces excesivamente duras y secas.
R. Los alimentos ricos en hidratos de carbono, altos en grasa, café, alcohol, ricos en histamina, picantes y condimentos son
ETIQUETA DIAGNOSTICA: reportados frecuentemente como causantes de síntomas.
Estreñimiento

FACTORES DE RELACIONADOS: R. En el tratamiento nutricional de SII incluye diversas estrategias que han mostrado su utilidad, tales como: Alimentos bajos
en hidratos de carbono de cadena corta (FODMAPs: Fermentable, Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos, And
Farmacológico Polioles), Fibra, restricción de alimentos (café, alcohol y grasa) y probióticos.
 Abuso de laxantes.
 Agentes farmacológicos.
R. Se recomienda el uso de fibra psyllium plantago, debido a que proporciona alivio de los síntomas en SII, en especial en la
 Fisiológico
distensión y dolor abdominal. Se debe comenzar con una dosis baja que se irá incrementando lentamente, hasta la
 Cambio en los hábitos alimentarios
(p.ej., alimentos, horas de comida). tolerancia (exceso de gases) y regularización del tránsito intestinal.
 Dentición incompleta.
 Deshidratación.
 Disminución de la motilidad R. Se recomienda proporcionar las siguientes medidas de dietoterapia en pacientes con SII: hacer las comidas regulares,
gastrointestinal. evitando tiempos largos de ayuno, ingerir agua solo al final de los alimentos, realizar la ingesta lentamente, evitar bebidas
 Hábitos dietéticos inadecuados. que contengan cafeína (refrescos de cola, café, té negro, etc.), evitar la ingesta de alcohol y bebidas gaseosas, reducir la
 Higiene oral inadecuada. ingesta de "almidón resistente" que a menudo se encuentra en los alimentos procesados, revisar las etiquetas nutrimentales
 Ingesta de fibra insuficiente. y evitar los alimentos que contengan sorbitol (goma de mascar y algunos productos bajos en calorías), ya que pueden
 Ingesta de líquidos insuficiente.
incrementar la diarrea, por aumento en la osmolaridad intestinal.
Funcional
 Cambio reciente en el entorno.
 Debilidad de los músculos R. Los medicamentos antiespasmódicos pueden ser utilizados como tratamiento inicial en el control de los síntomas en SII,
abdominales. además pueden ser acompañado de loperamida o psyllium plantago dependiendo de los síntomas predominantes (diarrea o
 Hábitos de defecación irregulares constipación).
 Hábitos higiénicos inadecuados.
 Habitualmente reprime la urgencia
por defecar. R. Se recomienda el uso de los siguientes antiespasmódicos para el control del dolor en pacientes con SII por periodos
 La actividad física diaria media es
cortos. Bromuro de pinaverio 100 mg cada 8 o 12 horas o bromuro de butilhioscina 10mg cada 8 horas. Se pueden combinar
inferior a la recomendada según el
sexo y la edad. con dimeticona para disminuir gas y mejorar la distensión abdominal.
Mecánico
 Absceso rectal.
 Aumento de tamaño prostático.
 Desequilibrio electrolítico.
 Deterioro neurológico (p.ej.,
electroencefalograma [EEG] positivo,
traumatismo craneal, convulsiones).
 Embarazo.
  Enfermedad de Hirschprung.
 Estenosis rectal o anal.
 Fisura rectal o anal. R. Uno de cada dos pacientes con SII reportan trastornos psicosomáticos o mentales tales como depresión, ansiedad,
 Hemorroides. insomnio, ataques de pánico, desórdenes temporo-mandibulares, fatiga crónica entro otros, por lo que recomienda evaluar
 Obesidad.
 Obstrucción abdominal
estas patologías y utilizar antidepresivos como segunda opción de tratamiento en el SII una vez que los antiespasmódicos en
posquirúrgica. conjunto con antidiarreico y/o psyllium no han controlado los síntomas.
 Prolapso rectal.
 Retócele.
 Tumor.
 Ulcera rectal.
Psicológico R. Los antidepresivos (tricíclico e inhibidores selectivos de recaptura de serotonina) son efectivos en mejorar los síntomas
 Alteración emocional. globales y reducir el dolor en SII, aunque limitados a la tolerancia del paciente por sus efectos secundarios. Se deben iniciar
 Depresión. con dosis menores a las usadas en depresión y ajustarse en 3 o 4 semanas según la respuesta.
 Turbación.
R. En caso de SII con predominio de constipación o mixto, se recomienda utilizar un antidepresivo inhibidores selectivo de
recaptura de serotonina, en caso de predominio de diarrea se prefiere los tricíclicos.

R. Debido a la frecuencia tan alta de la asociación de trastornos psicosomáticos y mentales con síntomas de SII se deben
investigar estos problemas desde la primera consulta y para ellos se sugiere aplicar la escala de valoración de ansiedad de
Hamilton

R. El uso de antibióticos ha demostrado mejoría de los síntomas en pacientes con SII y pueden ser utilizados en aquellos
pacientes que persisten con síntomas principalmente diarrea y no tengan control adecuado con antiespasmódicos,
antidiarreicos y antidepresivos. Se recomienda el uso antibióticos no absorbibles debido a que los efectos secundarios son
menores que los sistémicos por ejemplo rifaximina o neomicina por 10 a 14 días.

R. Se recomienda utilizar el Cuestionario de Gravedad de Síndrome de Intestino Irritable es útil para clasificar a los
pacientes con SII en función de su gravedad y para valorar su respuesta al tratamiento y determinar la continuidad o
modificación del mismo.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:

 Anorexia.
 Aumento de la presión
intraabdominal.
 Cambios en el patrón intestinal
habitual.
 Cefaleas.
 Disminución del volumen de las
heces.
 Disminución en la frecuencia de las
deposiciones.
 Distención abdominal.
 Dolor abdominal.
 Dolor al defecar.
 Esfuerzo excesivo en la defecación
 Fatiga.
 Flatulencia grave.
 Heces blandas, de consistencia
pastosa en recto.
 Heces duras, formadas.
 Heces liquidas.
 Incapacidad para defecar.
 Indigestión.
 Masa abdominal palpable.
 Masa rectal palpable.
 Percusión abdominal sorda.
 Plenitud rectal.
 Presentaciones atípicas en ancianos
(p.ej., cambios en el estado mental,
incontinencia urinaria, caídas
inexplicables, temperatura corporal
elevada).
 Presión rectal.
 Ruidos abdominales.
 Ruidos intestinales hiperactivos.
 Ruidos intestinales hipoactivos.
 Sangre roja brillante en las heces.
 Sensibilidad abdominal con
resistencia muscular palpable.
 Sensibilidad abdominal sin
resistencia muscular palpable.
 Vómitos.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DELIRIUM EN EL ADULTO MAYOR
HOSPITALIZADO IMSS-465-11
DEFINICIÓN: Inicio brusco de  Valoración de la presencia de delirium al ingreso y cada 24 horas.
alteraciones reversibles de la conciencia,  Valorar la posibilidad de demencia o depresión psicótica.
atención, conocimiento y percepción que
se desarrollan en un corto periodo de
 Informar al paciente y sus familiares sobre el delirium
tiempo.  Participación activa de familiares, amigos y cuidadores.
 Reorientar al paciente de forma continua en tiempo, persona y espacio.
ETIQUETA  Realizar actividades cognitivamente estimulantes (reminiscencia, lectura).
Confusión aguda  Mantener actividades de terapia ocupacional.
FACTORES RELACIONADOS  Permitir las visitas de familiares y amigos.
 Abuso de sustancia  Las sujeciones mecánicas y restricciones físicas no deben ser utilizadas.
 Alteración del ciclo sueño- vigilia  Estimular la movilización fuera de cama o sentado.
 Delirio  Detectar características que prevean comportamiento violento y usar técnicas verbales y no verbales para tranquilizar.
 Demencia
 Edad > 60 años  Favorecer patrones adecuados e higiene del sueño.
 Modificar horarios de medicamentos para evitar que interrumpan el sueño.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS  Se recomienda evitar el uso de nalbufina, ya que es el opiáceo que más se ha asociado al desarrollo de delirium.
 Agitación
 Alteración de la función cognitiva
 Alteración de la función
psicomotora
 Alteración del nivel de conciencia
 Alucinaciones
 Ideas erróneas
 Incapacidad para iniciar
conductas orientadas a objetivos
 Incapacidad para iniciar una
conducta intencionada
 Inquietud
 Insuficiente continuidad de una
conducta dirigida al objetivo
 Insuficiente continuidad de una
conducta intencionada
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: GPC PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SOBRE PESO Y OBESIDAD EXOGENO
IMSS- 046-08
DEFINICIÓN: Informa acerca de hábitos de vida que  Enseñanza dieta prescrita
se caracterizan por un bajo nivel de actividad física.  Asesoramiento nutricional
 Modificación de la conducta
ETIQUETA  Fomento del ejercicio
Estilo de vida sedentario
 Manejo de peso
 Se recomienda la instalación de programas de actividad física de horario escolar, adaptados a la edad y sus
preferencias
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
 Los niños deben participar todos los días en una variedad de actividades acordes a su edad, favorecer las
caminatas, reemplazar utilizar el ascensor por subir las escaleras y reducir el uso de transportes para
 La actividad física diaria promedio es menor
distancias cortas.
a la recomendada por sexo y edad.
 Entre las alternativas simples o espontaneas para aumentar el ejercicio de encuentran caminar tramos
 Mala condición física.
cortos, usar escaleras en vez de elevador, promover en los niños el uso de la bicicleta así como practicar un
 Preferencia por actividades con poca
deporte en conjunto.
actividad física.
FACTORES RELACIONADOS:  Se recomienda controlar l aporte calórico en relación al gasto de energía y evitar la carencia de vitaminas y
micronutrientes, a través de una alimentación basada en el plato del bien comer.
 Conocimientos insuficientes de los
 Se debe evitar la alimentación monótona y ricas en grasas saturadas
beneficios asociados al ejercicio físico.
 El ejercicio más recomendable es el aeróbico como trotar, correr, caminar, nadar o practicar algún deporte
 Entrenamiento insuficiente para el ejercicio
de conjunto durante 30 minutos diarios.
físico.
 Sugerir el incremento del consumo de verduras y frutas.
 Interés insuficiente en la actividad física.
 Motivación insuficiente para la actividad
física.
 Recursos insuficientes para la actividad
física.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
DEFINICION: Alteración de la epidermis y/o la
dermis.
ETIQUETA
Deterioro de la integridad cutánea
FACTORES RELACIONADOS
Externos
 Extremos de edad,
 Factores mecánicos (fuerzas de
cizallamiento, presión, sujeciones),
 Fármacos,
 Humedad,
 Inmovilidad física.
Internos
 Cambios en la pigmentación deterioro
de la circulación,
 Deterioró de la sensibilidad,
prominencias Oseas.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
 Alteración de la superficie de la piel,
 Destrucción de las capas de la piel.
 Invasión de las estructuras corporales
GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN LA PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION EN PACIENTES
ADULTOS Y PEDIATRICOS EN 2ª Y 3ª NIVEL DE ATENCION ISSSTE-790-15
MEDIDAS PREVENTIVAS
R. Realizar a todos los pacientes a su ingreso, una valoración de la piel desde la cabeza hasta los pies y posteriormente todos los
días a aquellos con riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
R. La estancia hospitalaria prolongada es un factor de riesgo relevante.
R. Extremar vigilancia en pacientes que tengan tratamiento con sulfamidas, tetraciclinas, betalactaminicos, anti convulsionantes,
alopurinol, AINES, y corticoesteroides, anticoagulantes de bajo peso molecular y ASA.
R. En los pacientes con alto riesgo para el desarrollo de ulceras por presión, examinar atentamente la piel en busca de zonas que
muestren signos de presión.
CUIDADOS DE LA PIEL
R. Inspeccione la piel diariamente, de manera sistemática, observando la presencia de sequedad, escoriaciones, eritema,
maceración, fragilidad, aumento o disminución de temperatura e induración, sensación de dolor con énfasis en prominencias óseas,
para identificar precozmente signos de lesión.
R. mantenga la piel limpia seca y evite fricción (utilice agua tibia y jabón neutro).
R. aplicar cremas hidratantes en pacientes con piel seca.
R. limpiar la piel gentilmente.
CONTROL DE HUMEDAD
R. valore excesos de humedad en la piel (incontinencias, diaforesis, drenajes o exudados)
R. realice cambios de pañal y ropa cada que sea necesario.
R. utilice productos de barrera (protectores cutáneos en gel, cremas, etc.)
R. utilicé apósitos absorbentes en caso de exudado abundante con cambios cada vez que sea necesario.
R. mantener la ropa del paciente limpia y seca.
MANEJO DE LA PRESION
R. establezca un plan que estimule la movilidad y el movimiento
R .en pacientes comprometidos realizar movilización pasiva y cambios posturales.
R. realice cambios posturales cada 2 o 3 hrs. Siguiendo una rotación determinada.
R. Realice cambios posturales frecuentes en pacientes con UPP(en cama o sentados)
R .En pacientes obesos y/o edematizados requieren liberación de presión con mayor frecuencia recomendándose movilización total o
parcial cada hora.
R. Valorar la utilización de cojines y/o o cuñas de gel o micro esferas de unicel para eliminar la presión sobre los trocantes, tobillos y
talones.
R. mantener posición horizontal y cabecera no mayor a 30 °
R. Vigilar frecuentemente la presión que puedan ejercer sobre la piel las sondas, catéteres u otros dispositivos.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION DE ADULTOS CON
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE IMSS-777-15
DEFINICION: Cambio en la cantidad o en el patrón de los estímulos que ELEMENTOS QUE CONFORMAN LA VALORACION INTEGRAL DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA
percibe acompañado por una respuesta disminuida, exagerada, PARA DETECTAR DATOS CLINICOS DE ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
distorsionada o deteriorada a los mismos. R. El proceso de evaluación diagnostica debe incluir al menos las siguientes intervenciones:
 Evaluación clínica
 Examen mental
ETIQUETA
 Exámenes de apoyo (paraclínicos), según esquema recomendado para la etapa aguda de la
Trastorno de la percepción sensorial ( especificar :visual , auditiva, esquizofrenia.
cenestésica, gustativa, táctil, olfatoria) R. Evaluar al paciente utilizando el sistema de valoración por patrones funcionales de salud para identificar
signos positivos o negativos.
FACTORES RELACIONADOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA DIRIGIDAS A LOS USUARIOS CON ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
EN FASE AGUDA
 Alteración de la integración sensorial
 Alteración de la recepción sensorial R. Las intervenciones de enfermería en el abordaje y tratamiento de esquizofrenia en etapa aguda son:
 Alteración de la transmisión sensorial  Seguridad
 Estrés psicológico  Contención verbal
 Contención farmacológica
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS  Contención física (ver cuadro No.2)
R. Se recomienda prescribir y administrar un antipsicótico a todo paciente adulto con diagnóstico de
 Cambio en el Patrón de la conducta esquizofrenia para el tratamiento de la fase aguda de la enfermedad, bajo la supervisión de un médico
 Cambio en las habilidades para la solución de problemas psiquiatra.
 Cambio en las respuestas usuales a los estímulos R. A los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia que presenten agitación psicomotora o
 Desorientación agresividad y que no respondan a las medidas de persuasión se les debe de dar manejo farmacológico
 Alucinaciones parenteral y considerar contención física o aislamiento.
INTERVENCION FARMACOLOGICA MAS EFECTIVA PARA EL MANEJO DE CONDUCTA VIOLENTA O
AGITACION DE USUARIOS CON DIAGNOSTICO DE ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
 Deterioro de la comunicación R. Para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico de esquizofrenia que presenta conducta violenta o
 Irritabilidad agitación, se recomienda cualquiera de las siguientes alternativas de primera línea: haloperidol más
 Falta de concentración benzodiacepina parenteral, benzodiacepina parenteral sola o haloperidol solo.
 Agitación  Al preparar y administrar un medicamento verificar que sea correcto al paciente, el medicamento, la
dosis, la vía y el horario.
 Distorsiones sensoriales
EXAMENES PARACLINICOS QUE SE LES DEBE REALIZAR A LOS USUARIOS CON DIAGNOSTICO DE
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE AL INICIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y DUANTE EL
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
R. Todo paciente adulto con de esquizofrenia requiere una evolución clínica antes de iniciar el tratamiento
farmacológico que incluya glucemia en ayunas, perfil de lípidos, hemografia y transaminasas.
R. Los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia que reciben manejo farmacológico con clozapina se les
debe solicitar hemograma:
 Antes de iniciar el tratamiento
 Semanal durante los tres primeros meses
 Mensual hasta el año
 Cada 6 meses a partir de un año.
EFECTOS ADVERSOS AGUDOS MAS FRECUENTES POR EL USO DE LOS ANTIPSICOTICOS
R. Cuando el adulto con diagnóstico de esquizofrenia presenta un incremento de peso por encima del límite de
IMC de 25 kg/m2 secundario al uso de antipsicótico, se recomienda acompañamiento psicoterapéutico por
psicología y por nutricionista para el manejo del sobrepeso.
R. el uso de benzodiacepinas durante un periodo de seguimiento corto puede reducir los síntomas de acatisia
inducida por los antipsicóticos.
R. Considerar la prescripción y administración de biperideno intramuscular para el tratamiento de la distonía
aguda inducida por antipsicótico.
 Para el tratamiento de la distonía y el efecto extrapiramidal inducida por antipsicóticos en pacientes
adultos con diagnosticó de esquizofrenia, se considera la utilización de biperideno 2 mg. por vía oral.
R. Para el tratamiento del parkinsonismo y efecto extrapiramidal inducido por antipsicóticos en pacientes
adultos con diagnóstico de esquizofrenia considere el uso de 2 a 4 día de biperideno o el uso de
difenhidramina 10 ml.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA DIRIGIDA AL FAMILIAR PARA PREVENIR EL DESARROLLO DE
CANSANCIO DEL CUIDADOR DEL USUARIO CON ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
R. Evaluar la sobre carga del cuidador aplicando la escala de Zarit.
R. Brindar apoyo profesional e institucional para el familiar, el manejo de crisis, atención integral y de grupos
de apoyo.
R .Los familiares de pacientes con esquizofrenia requieren estar informados de las medidas que deben
tomarse en caso de una crisis o recaída de sus pacientes.
R. Implementar una asistencia integral farmacológica, psicológica, psicosocial, psicoeducativa integral al
familiar para mejorar su calidad de vida.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA DIRIGIDAS AL USUARIO CON ESQUIZOFRENIA PARANOIDE EN
FASE DE MANTENIMIENTO PARA FOMENTAR SU AUTOCUIDADO
R. Concientizar a los familiares y al enfermo sobre su padecimiento, explicándoles todas sus dudas sobre la
enfermedad.
R. el personal de enfermería debe fortalecer los aspectos positivos de la relación terapéutica con los familiares
de los pacientes a través de talleres y charlas alusivas en relación a la promoción de la salud.
 Informar y educar a los usuarios y sus familiares, acerca de las características de la enfermedad y de
la participación de uno y otros en el programa de tratamiento y rehabilitación.
R. Se les recomienda disminuir o abandonar el consumo de tabaco.
R. Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida, que puedan consumirse
fácilmente, en intervalos adecuados, rico en fibra.
ESTRATEGIAS PSICOTERAPEUTICAS O PSICOSOCIALES EFECTIVAS EN LAS CUALES COLABORA
EL PERSONAL DE ENFERMERIA CON EL PERSONAL DE PSICOLOGIA EN LA FASE DE
MANTENIMIENTO DE USUARIOS CON ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
R. Establecer alianza terapéutica con el usuario, considerando
 Acuerdo en los objetos de la terapia
 Acuerdo en la tareas de la terapia
 Vínculo emocional entre terapeuta y paciente.

R. Realizar psicoeducación dirigida tanto al paciente como a la familia.

R. Realizar entrenamiento en las habilidades sociales para que la(o)s pacientes, se desenvuelvan eficazmente
al ámbito social.
R. Realizar terapia de familia preferentemente bajo un modelo clínico.
R. Se sugiere realizar terapia conductual, para identificar los pensamientos y acciones que incluyen en los
sentimientos para obtener un mayor control sobre ellos.
R. Se sugiere el uso de terapia ocupacional para el manejo del adulto con diagnóstico de esquizofrenia en el
contexto hospitalario o en el ambulatorio.
R. Utilizar estrategias individuales y grupales que tienen que ver con la remotivación y grupo de remotivación.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
DEFINICION: La inspiración o espiración no
proporciona una ventilación adecuada.
ETIQUETA
Patrón respiratorio ineficaz
FACTORES RELACIONADOS:
 Ansiedad,
 Deformidad de la pared torácica,
 Deformidad ósea,
 Deterioro musculo esquelético,
 Difusión neuromuscular,
 Dolor,
 Fatiga de los músculos respiratorio,
 Fatiga
 Hiperventilación,
 Lesión neurológica,
 Obesidad,
 Posición corporal,
 Síndrome de hipo ventilación.
MANIFESTADO POR:
 Adopción de la postura de trípode,
 Aleteo nasal,
 Alteraciones en la profundidad respiratoria,
 Alteración de los movimientos torácico,
 Aumento del diámetro anteroposterior del
tórax,
 Bradipnea,
 Disminución de la capacidad vital,
 Disminución de la presión espiratoria,
 Disminución de la presión inspiratoria,
 Disminución de la ventilación por minuto,
 Disnea,
 Fase espiratoria prolongada,
 Ortopeda,
 Respiración con los labios fruncidos,
 Taquipnea
GPC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION EN ADULTOS DE 65 AÑOS Y MAS CON
INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS EN EL 1ª Y 2 ª NIVEL DE ATENCION SS-769-15
FACTORES DE RIESGO:
R: Recomendar y aplicar la vacuna antigripal, para prevención de la influenza, disminución de complicaciones en pacientes sanos y
enfermos.
R: Recomendar medidas de auto cuidado: vacunación oportuna, evitar corrientes de aire, deberá ingerir abundantes líquidos y
mantenerse abrigado.
INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS
R: Deberá valorar y comunicar oportunamente los síntomas para determinar la enfermedad de la gripe como son: fiebre, tos, dificultad
respiratoria, dolor de cabeza, dolor muscular y de articulaciones para promover la referencia inmediata y prevenir complicaciones.
R: Deberá utilizar equipo desechable y disponer de medidas de bioseguridad como: guantes, gafas y mascarillas (en casos graves), y
lavado frecuente de manos.
R: Realización de exudado faríngeo.
R: Deberá monitorizar signos vitales, vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones y controlar la temperatura
por medios físicos.
R: Realizar la ministración de antibióticos prescritos, para reducir el riesgo de complicaciones y disminuir el riesgo de muerte por
neumonía.
R: utilizar medidas preventivas, como son: utilizar equipo de protección personal que incluye cubre bocas, bata y guantes desechables
y detección temprana de gripe.
R: Deberá monitorizar la frecuencia, profundidad y esfuerzo respiratorio, signos vitales, verificar la permeabilidad de la vía aérea,
observar piel para detectar cianosis y monitorizar los efectos de sedación y los analgésicos en el patrón respiratorio.
R: Identificar signos y síntomas de hipertermia, fiebre de 38°C o superior, escalofríos, taquicardia, intranquilidad o letargo, confusión,
descenso de la presión arterial sistólica y proporcionar medidas para control de temperatura y contribuirá a la ministración del
tratamiento.
R: Realice la valoración del paciente para recoger información, administre oxígeno, monitorizar signos vitales, enseñar al paciente el
método correcto para controlar la tos, usar la respiración diafragmática y mantener una adecuada hidratación.
R: Recomendar medidas de autocuidado como son: lavado de manos con agua y jabón, alcohol con gel, que al estornudar cubran su
nariz y boca con papel desechable, utilizar el ángulo anterior del codo, evitar tocarse los ojos, nariz y boca, no saludar de beso, lavado
bucal tres veces al día.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
DEFINICION: Riesgo de variación de los
límites normales de los niveles de glucosa/
azúcar en sangre
ETIQUETA
Riesgo de nivel glucemia inestable
FACTORES RELACIONADOS:
 Conocimientos deficientes sobre el
manejo de la diabetes.
 Nivel de desarrollo
 Aporte dietético
 Monitorización inadecuada de la
glucemia
 No aceptación del diagnostico
 Falta de cumplimiento del plan
terapéutico de la diabetes
 Manejo de la medicación
 Estado de salud mental
 Nivel de actividad física
 Embarazo
 Periodos de crecimiento rápido
 Aumento de peso
 Pérdida de peso
 Estrés
GPC TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION.
IMSS-718-14
Manejo de la hiperglucemia
R. Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia; poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar,
letargo, visión borrosa o cefaleas.
R. Monitorizar la presión arterial otostatica y el pulso si está indicado
R. Administrar insulina según prescripción.
R. Consultar con el medico si persisten los signos y síntomas de la hiperglucemia
Manejo de la hipoglucemia
R. identificar los signos y síntomas de la hipoglucemia
R Vigilar la glucemia si está indicado
R:Monitorizare la presencia de signos y síntomas de la hipoglucemia:
 Temblores diaforesis,
 Nerviosismoy ansiedad
 Irritabilidad
 Impaciencia
 Taquicardia
 Palpitaciones
 Escalofrió
 Piel sudorosa
 Palidez
 Hambre
 Nauseas
 Cefaleas y fatiga
 Somnolencia
 Debilidad y mareo
 Sensación de desmayo
 Visión borrosa
 Dificultad de concentración
 Habla confusa
 confusión y crisis comisiónales
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL EN EL ADULTO MAYOR
Y EN SITUACIONES ESPECIALES IMSS238-09
DEFINICION: vulnerable a que causas internas o
externas puedan dañar uno o más órganos vitales y MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA HIPERTENSION ARTERIAL QUE DEBE IDENTIFICAR EL PERSONAL
el sistema circulatorio DE ENFERMERIA.
R. Realizar valoración a todos los pacientes adultos utilizando los patrones funcionales de salud, enfocándose en el
ETIQUETA patrón nutricional metabólico, actividad y ejercicio y cognitivo perceptual.
R. Realizar medición. De la presión arterial para evaluar y diagnosticar hipertensión arterial en aquellos pacientes
Riesgo de deterioro de la función cardiovascular que tengan algún factor de riesgo o algún sistema relacionado.
R. Se debe considerar la monitorización de la presión arterial en presencia de algún síntoma relacionado, con la
finalidad de confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial.
FACTORES RELACIONADOS R. Realizar medición de la presión arterial para evaluar y diagnosticar hipertensión arterial en aquellos pacientes
que tenga algún factor de riesgo o algún síntoma relacionado.
R. Realizar la medición de la presión arterial en un lugar tranquilo en donde el paciente permanezca sentado
 Antecedentes de enfermedad
cómodamente y relajado, inmóvil con el brazo apoyado sobre la mesa u otro tipo de apoyo y con la palma de la
cardiovascular, mano hacia arriba.
 Antecedentes familiares de enfermedad Realizar la medición de la presión arterial en un lugar tranquilo en donde el paciente permanezca sentado
cardiovascular, cómodamente y relajado, inmóvil con el brazo apoyando sobre una mesa u otro tipo de apoyo y con la palma de la
 Diabetes mellitus, mano hacia arriba.
 hipertensión, R. Cuando se mida la presión arterial se tomaran las siguientes precauciones:
 Edad > 65 años,  Tomar como mínimo dos mediciones de PA con el paciente sentado. Dejando 1-2min.entre las
 Obesidad, mediciones, si los valores son muy diferentes se toman mediciones adicionales.
 Tabaquismo.  Colocar el puño a nivel del corazón sea cual sea la posición del paciente.
R. Sugerir la práctica regular durante mínimo 30 minutos de ejercicio físico aeróbico (caminar, correr, etc.) con
intensidad moderada 5 a 7 días por semana.
R.es recomendable realizar ejercicios de resistencia 2 a 3 días por semana.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA IDENTIFICAR Y PREVENIR COMPLICACIONES SECUNDARIAS A
LA HIPERTENSION ARTERIAL.
R. Medir el índice de masa corporal (IMC alrededor de 30) y realizar una adecuada valoración de la circunferencia
de cintura (102 en varones y 88 en mujeres) para complementar la evaluación del riesgo cardiovascular.
R. Solicitar muestras para realización de pruebas de laboratorios (BH, glucosa en ayunos, perfil de lípidos que
incluyan colesterol sérico total (LDL Y HDL) Triglicéridos séricos en ayunas, Ca, K, Na, ácido úrico, ego).
R. Para la actividad Físico se aconseja la práctica regular de 30min. De ejercicio físico aeróbico dinámico de
intensidad moderada como caminar, correr.
R. Identificar a mujeres y hombres con hipertensión arterial de reciente ingreso para establecer el tratamiento
oportuno y evitar o retardar la aparición de complicaciones.

R. Considerar la instauración del tratamiento farmacológico antihipertensivo en aquellos pacientes con hipertensión
arterial de grado 1, 2 y 3 con riesgo bajo y moderado, solo cuando la presión se mantengan por ese grado en varias
consultas y tras un periodo razonable de implementación de cambios en el estilo de vida.
R explicar y orientar a los pacientes sobre
 dosis
 horarios
 vía de administración
 efectos secundarios
De los medicamentos antihipertensivos

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD QUE FOMENTEN EL AUTOCUIDADO

DEL PACIENTE HIPERTENSO.
R. Las medidas recomendadas para el cambio en el estilo de vida para reducir la presión arterial son:
 restricción de la ingesta de sal
 moderación del consumo del alcohol
 modificación de la dieta diaria
 reducción y control del peso
 actividad física regular
 abandono del tabaco
 manejo del estrés
 adherencia terapéutica
R. Las intervenciones cognitivo-conductuales individualizadas resultan ser eficaces cuando se utilizan técnicas de
relajación.
R. Para el seguimiento y control del paciente hipertenso el personal de enfermería debe considerar:
 características culturales, laborales y sociales del paciente.
 Involucra en el cumplimiento del tratamiento al paciente, la familia y al mismo equipo de salud.
 Acompañamiento a la consulta por una persona de cerca convivencia.
 Optimizar la comunicación con el paciente a través de contacto telefónico.
 Fomentar la participación del equipo de salud y grupos de educación continua a la comunidad.