URGENCIAS PSIQUIATRICAS

Una urgencia psiquiátrica es cualquier alteración del pensamiento, los sentimientos o las
acciones que precisa una intervención terapéutica inmediata.

El número de urgencias psiquiátricas está en aumentando, por la creciente incidencia de la

violencia, la mayor percepción del papel de la enfermedades médicas en la alteración del
estado mental, la epidemia del alcoholismo y trastorno por abuso de otras sustancia.

La mayor parte de las evaluaciones psiquiátricas de urgencias las realizan los médicos que no
son psiquiatras, en servicios de urgencias generales. En la que tenemos que la tercera parte de
los trastornos médicos se manifiestan con síntomas psiquiátricos.

Siempre que sea posible hay que separar a los pacientes agitados o peligrosos de los que no lo
son.

Las habitaciones de confinamiento y contención deben estar situadas cerca del control de
enfermería para facilitar una vigilancia estrecha.

Todo el personal debe entender que los pacientes con problemas físico y emocionales son
frágiles y que sus respuestas al tratamiento van a estar influenciadas por diversas expectativas
o fantasías. Ejemplo: un hombre que es llevado en contra de su voluntad por la policía no
entienda que el medico quiere ayudarle. Otros pacientes pueden estar influenciados por
experiencias anteriores insatisfactorias. Todas las intervenciones clínicas deben tener en
cuenta esto para minimizar la posibilidad a malos entendidos.

EPIDEMIOLOGIA:

1. Es más frecuente que lleguen personas solteras que casadas.

2. Cerca de un 20% de los pacientes son suicidas y alrededor de un 10% son violentos.

3. Los diagnósticos más habituales son los trastornos del estado del ánimo. (Trastornos
depresivos o episodios de manía), esquizofrenia y la dependencia al alcohol.

4. Alrededor de 40 % de los pacientes en urgencias psiquiátricas requieren

hospitalización, y la mayoría transcurre en las horas nocturnas.

EVALUACIÓN:

El principal objetivo de la evaluación psiquiátrica de urgencias es la rápida valoración del

paciente en crisis. Por ello, el profesional debe establecer un diagnóstico inicial, identificando
los factores precipitantes y las necesidades inmediatas.
La entrevista psiquiátrica habitual está compuesta por la anamnesis y la exploración del estado
mental y, cuando sea adecuado y según las normas del servicio exploración física y exámenes
complementarios.

En urgencias es posible que se modifique según sea el cuadro clínico; por ejemplo: en un
paciente maniaco que anda de un lado a otro la entrevista será estructurada, mientras que en
un paciente agitado se lo medicara y/o inmovilizara. Esto mientras se documente las
justificaciones en la historia clínica.

Hay que tener en cuenta que cuadros clínicos orgánicos como TEC, intoxicaciones agudas,
crisis de abstinencia y encefalopatía por sida pueden presentarse con manifestaciones
psiquiátricas agudas por lo que la información que nos aporte la familia o valoraciones previas
son cruciales para evaluar a los pacientes en especial a los pacientes que ingresan con cuadro
psicótico.

La evaluación en urgencias debe responder 5 preguntas.

1. ¿Es seguro para el paciente permanecer en el servicio de urgencias?

2. ¿Es el problema orgánico?

3. ¿Está el paciente psicótico?: no enfrentar ni amenazar al paciente psicótico y acercarse

de forma no amenazadora, si es posible establecer un alianza para poder ayudarlo a
examinar la realidad; solicitar realizar la entrevista con otro profesional si es
necesario; estar alerta frente al riesgo de violencia eminente; tener al profesional
equipado y preparado para contener al paciente e informarle que si es necesario se
utilizara medidas de contención.

4. ¿Es un paciente homicida o suicida?: utilizar a los profesionales que sean necesarios
para evitar que el paciente se provoque daño.

5. ¿Hasta que punto el paciente es capaz de cuidar de sí mismo?

Una vez que se etiqueta al paciente como psiquiátrico, es posible que sus quejas no sean
tomadas enserio por los profesionales sanitarios que no están versados en la salud mental y
puede pasar por alto una afección medica en contexto de un cuadro psiquiátrico. Ejemplo: un
paciente que se presentó a urgencias intoxicado puede ser que se presente con un hematoma
subdural como resultado de una caída.

Por lo que se debe tener en cuenta características que indican una causa médica en el
trastorno mental.

Inicio agudo (horas o minutos, con síntomas relevantes, si es el primer episodio, la edad del
paciente, lesiones actuales, abuso significativo de sustancias, síntomas neurológicos (pérdida
de conciencia, convulsiones, TEC, valorar el GLASGOW, la marcha, etc)
ENTREVISTA EN SITUACIONES ESPECIFICAS

PSICOSIS:

El hecho que un paciente esté psicótico no se refiere tanto al diagnóstico como a la gravedad
de los síntomas y al grado de desorganización vital. El grado de distanciamiento del paciente
de la realidad objetiva, el nivel de afectividad, el funcionamiento intelectual y el grado de
regresión son parámetros importantes. El deterioro en cualquiera de dichas áreas puede
provocar dificultades para llevar a cabo la evaluación, como el tener una conducta agresiva o
en el caso de un paciente paranoico en estado de hipervigilancia puede hacer que
malinterprete el ofrecimiento de ayuda ocasionando que agreda al personal en defensa
propia.

Todas las comunicaciones con los pacientes deben ser directas, explicar brevemente con
palabras que el paciente pueda entender, cualquier intervención clínica.

No dar por supuesto que los pacientes confían o creen en el profesional, o incluso que quieran
que los ayuden. Y estar preparados para terminar la entrevista para evitar que el paciente
tenga una agitación psicomotriz.

DEPRESIÓN Y PACIENTES POTENCIALMENTE SUICIDAS:

8 de cada 10 personas acaban quitándose la vida habiendo advertido de sus intenciones. Si un

paciente ha amenazado con suicidarse y luego se encuentra más tranquilo y menos agitado
que antes es especialmente peligroso.

El medico deberá preguntar siempre acerca de la ideación suicida como parte de la

exploración del estado mental sobre todo si el paciente presenta síntomas depresivos (tener
en cuenta que el insomnio y dolores somáticos son síntomas relacionados con trastornos
depresivos)

¿Quiere o ha querido alguna vez suicidarse? ¿Desea morir? ¿Se siente tan mal que podría
hacerse daño a sí mismo?

Así mismo indagar tentativas previas

 Ansiedad, depresión, agotamiento, desesperanza
 Disponibilidad de medios para suicidarse
 Si la familia muestra preocupación sobre un posible suicidio
 Verbalización de la ideación suicida
 Antecedentes familiares
 Preparación de testamento

Si se decide que el paciente muestra un riesgo inminente de conducta suicida hay que
hospitalizarlo.
IDEACIÓN SUICIDA:

La ideación suicida, podría definirse como las primeras manifestaciones conductuales del
suicidio que van desde expresiones que denotan una dificultad para vivir como “no vale la
pena vivir”, hasta manifestaciones que se acompañan de intención de morir o de un plan
suicida

En este caso el paciente manifiesta deseos de quitarse la vida. Acá es importante discriminar si
detrás de la idea hay verdaderas intenciones suicidas.

En el año 2018, el Ministerio de salud (MINSA) reportó 1 384 intentos de suicidio en total, en
todas las instituciones de salud. El suicidio se ha transformado en un problema de salud
pública en nuestro país que se presenta en todos los estratos sociales.

Los psiquiatras no son los únicos que se ven comprometidos con este tipo de pacientes ya que
las tentativas de suicidio representan una urgencia, por lo que suelen ser atendidas en los
hospitales generales tanto en la guardia como en cuidados intensivos.

Los psicólogos también pueden estar inmersos en litigios de responsabilidad profesional, dado
que se exige que el profesional sea conciente de sus propias limitaciones.

FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo son circunstancias favorecedoras de la conducta suicida que suelen ser
más útiles en las crisis más que en el largo plazo. Su utilidad reside en que ayudan al
entrevistador a determinar cuando un paciente podría estar en riesgo de suicido, pero no
indican que un determinado paciente se suicidara ni cuándo lo hará; de hecho no están
presentes en todos los suicidas. Entonces podemos decir que los factores de riesgo presentan
alta sensibilidad pero una baja especificidad.

FACTORES PSIQUIATRICOS

Presencia de un trastorno mental en más del 90% de los suicidas, de estos los trastornos
afectivos son los más importantes, sobre todo el trastorno depresivo mayor con síntomas
psicóticos y la depresión bipolar, seguidos del trastorno depresivo mayor. La comorbilidad con
abuso de sustancias u otro trastorno psiquiátrico incrementan el riesgo.

El suicidio en los pacientes esquizofrénicos jóvenes suele ser más frecuente en los primeros
brotes y puede ser impulsivo, inmotivado, cruento e insólito, por lo que es notoriamente
menos predecible.

Los trastornos psiquiátricos en la tercera edad presentan alto riesgo sobre todo en la
depresión mayor (melancolía involutiva) y en los comienzos de síndrome demencial. Estos
casos representan alrededor del 25% de los casos de suicidios.

Dentro de los trastornos de personalidad se encuentran el límite y el narcisista, sobre todo si

se acompañan de impulsividad, agresividad. Irritabilidad, desesperanza y abuso de sustancias.
Los factores de riesgo más importante son los antecedentes personales de intentos y
familiares de intentos o de suicidios consumados, sobre todo si ha sido cruenta, violenta y
dolorosa.

MEDICOS

 Las enfermedades somáticas crónicas dolorosas y/o invalidantes

 Deformidades físicas
 Incapacidades funcionales severas
 Enfermedades terminales o incurables propias o de seres queridos

El suicido es provocado por la depresión subyacente y no por la enfermedad orgánica.

OTROS FACTORES

 Los viudos, los divorciados y los soleros tienen más riesgo que los casados
 Personas con acceso a armas de fuego
 Abuso físico, psicológico y sexual infantil sobre todo en edades tempranas.
 Las personas del género masculino, ya que los hombres se suicidad 3 veces más que
las mujeres, pero las mujeres lo intentan 3 veces más.

FACTORES DE ALARMA:

Su presencia podría indicar un inminente pasaje al acto en pacientes en riesgo pero su

ausencia no implica la posibilidad de un próximo pasaje al acto ante la presencia de riesgo
moderado o grave.

 Desesperanza: El individuo siente que su situación es insoportable, infinita y sin salida.

Para algunos autores la desesperanza es el nexo entre la depresión y el suicidio.
 Ensayo y comportamientos suicidas
 Situaciones críticas durante el último año; ya sea económica (quiebra), laboral
(despido, desempleo) académica (pérdida de prestigio) o afectiva (duelos, amores
contrariados).
 Pensamientos o acciones centradas en el fin
 Manifestaciones y/o cartas de despedida
 Informarse sobre medios de muerte
 Desprendimiento de bienes valorados
 Contrato de seguro de vida
 Retraimiento de sus amigos
 Perdida de interés en sus pasatiempos
 Acceso a medios letales

TRATAMIENTO EN URGENCIAS
PSICOTERAPIA:

En una intervención de urgencia todos los intentos se hacen para aumentar la autoestima del
paciente. La empatía es básica para para obtener la curación en una urgencia.

La autoestima herida es una cuestión básica y los médicos deben evitar adoptar posturas
condescendientes o despectivas, e intentar comunicar una actitud de respeto y una autentica
preocupación.

Muchos pacientes suicidas, así como muchos paciente violentos necesitan hospitalización, y
suelen aceptar la sugerencia del ingreso con sensación de alivio.

No existe un único abordaje adecuado para todos los pacientes que se encuentran en una
situación similar. Por ejemplo dar una explicación genética, información de que la enfermedad
tiene un componente genético, alivia algunas personas pero en otros casos esto subraya una
falta de control, aumentando la depresión y la ansiedad. A otras personas les pueden ayudar
una explicación dinámica familiar o individual; y otros pacientes solo quieren que se les
escuche.

En una urgencia, al igual que en cualquier otra situación psiquiátrica, si el profesional no sabe
que decir, lo mejor es escuchar. Las personas que sufren una crisis revelan sus necesidades de
apoyo y palabras para conceptualizar el significado de sus crisis para descubrir vías de
resolución.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

Las principales indicaciones para el uso de fármacos psicotrópicos en un servicio de urgencias

incluyen: conducta violenta o agresiva, crisis de ansiedad o ataques de pánico masivo y las
reacciones extrapiramidales, como la distonía y la acatisia, que constituyen efectos adversos
de los fármacos. El laringoespasmo es una forma rara de la distonía y deben estar preparados
para tener una vía área permeable mediante la intubación si es necesario.

En el caso de anorexia nerviosa en la que hay una pérdida del 25% del peso corporal
correspondiente al patrón según la edad y el sexo se debe hospitalizar, EKG (bradicardia
sinusal y prolongación del QT) y valoración endocrinológica (disminución de los niveles de
estrógenos (en las mujeres), testosterona (en los hombres) y de las hormonas tiroideas, y, en
un incremento de los niveles de cortisol.)

La discinesia tardía (movimientos coreoatetósicos) disminución del fármaco o interrupción del

mismo. La distonia aguda (espasmo involuntario de los músculos del cuello, la lengua, la cara,
la mandíbula, los ojos o el tronco) se debe igual disminuir el antipsicótico y difenhidramina IM.

En el Delirium evaluar todos los factores que hayan podido contribuir y el tratamiento de cada
uno de ellos junto con benzodiacepinas a dosis bajas. Los antipsicóticos utilizar con extrema
precaución ya que pueden producir un efecto paradojal aumentando la agitación.

Los arrebatos episódicos de violencia responden bien a los antipsicóticos de primera

generación como el haloperidol o a los de segunda generación como la risperidona. También
se puede utilizar las benzodiacepinas excepto si el paciente tiene glaucoma de ángulo cerrado.
En el caso del haloperidol se puede administrar entre 5 a 10 mg IM cada 30 minutos o 1 hora
hasta que el paciente se estabilice. Por lo general se utiliza en combinaciones con el
lorazepam, siendo las dosis de haloperidol 2 veces la de lorazepam.

Dentro de las benzodiacepinas tenemos al diazepam, que aparte de agitación aguda se puede
utilizar en prevención del delirium tremens, las alucinaciones en la abstinencia alcohólica
(diazepam dosis de 10 mg 3 a 4 veces al día), en procesos endoscópicos para evitar la
ansiedad, con frecuencia se obtiene un alivio inmediato entre 5 a 10 mg IV.

El lorazepam entre 2 a 4 mg por vía IV lento y se puede administra de nuevo después de 5 a 10

minutos, dosis máxima es de 10 mg/día, sino funciona considerar el abuso de lorazepam,
Cuando una sustancia ejerce potente efectos anticolinérgicos, las benzodiacepinas son más
adecuadas que los antipsicóticos.

A veces es mejor utilizar pequeñas dosis IM, separadas por intervalos de 30 minutos a 1 hora,
ejemplo 5 mg de haloperidol o 20 mg de diazepam para no administrar medicación en exceso.

Si la agitación se debe al alcohol también se puede utilizar benzodiacepinas. Por otro lado la
administración de glucosa intravenosa se recomienda habitualmente en la intoxicación etílica
aguda para compensar los efectos hipoglucemiantes del alcohol, pero no modifica ni su
farmacocinética ni el resto de sintomatología acompañante. Administrar glucosa al 5% por vía
intravenosa; si no hay contraindicación precedida de 100 mg de vitamina B1 en caso de
alcoholismo crónico para evitar la aparición de encefalopatía de Wernicke. La vitamina B6, en
un ensayo aleatorizado y doble ciego realizado en pacientes intoxicados por alcohol, no fue
capaz de mostrar efecto alguno sobre la alcoholemia ni sobre el grado de intoxicación por lo la
piridoxina no nos ayudaría en este tipo de cuadros.

En la intoxicación por benzodiacepinas, el flumazenilo inicio de acción entre 1 o 2 minutos, el

pico máximo entre 6 y 10 minutos y la dosis recomendada es entre 0,4 – 1 mg produciendo un
antagonismo completo de las benzodiacepinas de dosis terapéuticas y entre 1 -3 mg revierte la
sobre dosis, administrada por vía IV en 15 segundos por lo general se empieza por 2 ml (0,2
mg) y se puede repetir tras 45 segundos. Es efectiva en la intoxicación de benzodiacepinas
pero no en la intoxicación alcohólica. Si no funciona se debe suspender el flumazenilo e
investigar otras causas. Tener precaución ya que puede causar arritmia cardiaca.

CONTENCIÓN:

Las medidas de contención están indicadas cuando los pacientes son tan peligrosos para sí
mismos o para los demás que suponen una grave amenaza que no puede controlarse de otro
modo.

ESCALAS UTILIZADAS EN URGENCIAS

ESCALA DE IDEACIÓN SUICIDA DE SAD PERSONS

Cada ítems puntúa 1 si está presente o 0 si no lo esta

DE 0 A 2: alta médica al domicilio con seguimiento ambulatorio

DE 3 A 4: seguimiento ambulatorio intenso, considerar ingreso
DE 5 A 6: recomendar ingreso, sobre todo hay ausencia de apoyo social
De 7 a 10: ingreso obligatorio incluso en contra de su voluntad
ESCALA DE RIESGO SUICIDA DE PLUTCHIK (RISK OF SUICIDE, RS)

Cada respuesta afirmativa evalúa 1 punto. Cada respuesta negativa evalúa 0 puntos. La
puntuación total oscila entre 0 y 15

INTERPRETACIÓN

A mayor puntuación, mayor riesgo. Los autores de la validación en español identifican como
punto de corte una puntuación igual o mayor a 6.

BIBLIOGRAFIA
1. Fernández P, Ortega M, Bermejo AM, Tabernero MJ, López-Rivadulla M, Concheiro
ME. Intoxicaciones agudas en Santiago de Compostela, en un periodo de cuatro años.
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2. Facultad de Medicina Humana URP, FACTORES ASOCIADOS A IDEACIÓN SUICIDA EN
PACIENTES DE UN HOSPITAL DE PERÚ. Rev. Fac. Med. Hum. Julio 2020;20(3):374-380.
DOI 10.25176/RFMH.v20i3.3054,
3. TEMAS DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL EN PSIQUIATRÍA, Eduardo M. Espector,
laboratorios Beta, 1 edición, BBAA 2014
4. GUIA DEL PRESCRIPTOR, Stephen M. Stahl, 7 edición, 2021 edit. Aula médica, Madrid
5. SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA, Robert Boland, MD; Marcia L. Verduin, MD, 12 edición,
2022 edit. Assistant, España