PARTE I

PRINCIPIOS GENERALES

CAPÍTULO 1
CÁNCER
Ángel Herrera Gómez
Jaime G. de la Garza Salazar
Martín Granados García

CONTENIDO
• Factores de riesgo, • Seguimiento
etiología y oncogénesis • Escrutinio
• El problema clínico • Perspectivas
• Diagnóstico • Conclusión
y evaluación
de la extensión • Bibliografía
de la enfermedad
• Tratamiento oncológico

El cáncer es una anormalidad que puede tratarse de diferentes maneras.

Desde el punto de vista biológico, es un trastorno caracterizado por la al-
teración del equilibrio entre la proliferación y los mecanismos normales de
muerte celular; su consecuencia es el desarrollo de una clona que puede in-
vadir y destruir los tejidos adyacentes, y diseminarse hacia sitios distantes
en los que se forman nuevas colonias u ocurre propagación metastásica. Con
frecuencia esta anomalía conduce a la muerte del individuo por deterioro de
la función de los órganos vitales. Este trastorno puede remontarse hasta los
genes supresores, los oncogenes y productos que controlan la diferenciación
y proliferación celulares.
En la práctica, cáncer es un término genérico empleado para referirse a
más de un centenar de enfermedades distintas, con epidemiología, origen,
factores de riesgo, patrones de diseminación, respuesta al tratamiento y
pronóstico diversos. Para el médico, el cáncer representa un desafío cuando
se trata de devolver la salud al paciente.
Visto desde otro ángulo, el cáncer es un problema de salud pública,
ya que causa una enorme pérdida de vidas humanas y recursos económicos
(cap. 2, Epidemiología del cáncer).
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Factores de riesgo, etiología y oncogénesis

La epidemiología es una gran herramienta en la identificación de causas
posibles de cáncer. Los estudios epidemiológicos han identificado un gran
número de factores de riesgo, o sucesos relacionados con la aparición de cán-
cer, que con frecuencia no son la causa directa, sino indicadores de los fac-
tores reales. En contraste, los agentes etiológicos son el origen directo de la
transformación maligna y desencadenan diversos mecanismos, genéticos y
bioquímicos, que conducen a la aparición de un tumor, proceso al que se le
conoce como carcinogénesis u oncogénesis.
El perfil epidemiológico ha cambiado con el tiempo, a medida que la
sociedad se hace más compleja industrial y tecnológicamente. Pese a que en
las naciones desarrolladas la frecuencia de algunas formas de cáncer se redu-
jo en grado notable durante el siglo xx, la frecuencia de otras aumentó.
El análisis de estas variables y ciertas relaciones ha permitido reconocer
algunos factores de riesgo. En consecuencia, los casos de cáncer de pulmón,
mama, próstata, colon y recto, las formas neoplásicas más comunes en paí-
ses desarrollados, se atribuyen a factores como tabaquismo, malos hábitos
dietéticos y exposición laboral o ambiental a químicos peligrosos.
Los vínculos identificados pueden ser incidentales y no siempre etio-
lógicos. En la medida en que la industrialización se expande, proliferan
también las presuntas causas de cáncer. En años recientes la lista de causas
probables se ha engrosado al incluir causas secundarias derivadas de las co-
modidades de la vida moderna, como fármacos o teléfonos celulares.
Para dilucidar esas relaciones, la epidemiología pretende controlar al-
gunas variables mediante sus estudios, y con ello confirmar los nexos cau-
sales. Sin embargo, la definición de un agente etiológico procede a menudo
de la conjunción de pruebas epidemiológicas y experimentales.
Al parecer, los agentes etiológicos propician el desarrollo de cáncer por
medio de efectos carcinógenos simultáneos en dos diferentes clases de genes.
La primera clase de agentes incluye a aquellos que actúan directamente
sobre los genes que controlan la proliferación celular (protooncogenes y
genes supresores); la segunda clase no daña los genes, aunque potencia de
manera selectiva el crecimiento de las células tumorales. A los agentes que
actúan en la primera categoría se les conoce como iniciadores, y a los del
segundo tipo, promotores.
Es necesario, pero no suficiente, que una célula acumule varias muta-
ciones, por lo regular a lo largo de los años, para superar la oposición a la
proliferación. La esencia de la transformación neoplásica radica en que las
mutaciones permitan a la célula y a sus descendientes acumular y perpetuar
alteraciones que les confieran ventajas proliferativas sobre las células nor-
males (cap. 3, Carcinogénesis, y cap. 5, Ciclo celular y apoptosis).

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Además de las propiedades derivadas de las ventajas proliferativas, el

factor que distingue a una neoplasia maligna de una benigna es la capa-
cidad de emitir metástasis. Para adquirir su carácter maligno es necesario
que algunas mutaciones adicionales posibiliten que las células emigren y
diseminen la enfermedad en otras partes del cuerpo. Al final, las células
neoplásicas, de manera directa o indirecta, deterioran los órganos vitales
del cuerpo, lo que conduce a la muerte del individuo (cap. 7, Angiogénesis,
invasión y metástasis).
La génesis del cáncer es multifactorial, pero sin duda el agente etioló-
gico individual más importante es el tabaco. Los investigadores no dudan
de que la exposición repetida a químicos del tabaco provoca daño celular
que activa el desarrollo tumoral, aunque los detalles del mecanismo no se
conocen por completo.
Otros factores etiológicos relevantes son los agentes ambientales, como
los rayos ultravioleta de la luz solar o las radiaciones ionizantes emitidas
por yacimientos de materiales radiactivos. Estos agentes pueden evitarse,
pero no el envejecimiento ni otros procesos vitales, los cuales incrementan
la generación de radicales libres y fragmentos de moléculas de reactividad
química que, al reaccionar con el DNA, pueden dañar y mutar de forma
permanente el gen. Otros factores causales del cáncer, como los virus, pare-
cen actuar distinto: aceleran la tasa de división celular o inhiben la repara-
ción o eliminación de los genes mutados.
Los agentes carcinógenos actúan sobre los genes que controlan de modo
positivo la proliferación celular y convierten un protooncogén en un oncogén.
No obstante, ciertas mutaciones se producen en genes supresores, que tienen
como función primordial reconocer alteraciones genómicas y repararlas;
pese a ello, si el deterioro es irreparable, la muerte celular (apoptosis) es
inevitable, y con ello se evita la perpetuación de las mutaciones en la des-
cendencia (cap. 4, Oncogenes y genes supresores de tumores).
Las mutaciones descritas ocurren en una célula madura y se les conoce
como mutaciones somáticas; empero, la herencia genética también tiene in-
fluencia directa o indirecta en el desarrollo del cáncer. Algunos individuos
nacen con mutaciones que promueven de manera directa el crecimiento ex-
cesivo de ciertas células o la creación de más mutaciones. Estas mutaciones,
presentes en todas las células desde la morfogénesis de un organismo, se
denominan mutaciones germinales. La selección de los más aptos que propicia
la presión evolutiva asegura que las mutaciones germinales sean raras. Se
estima que los factores heredados producen el desarrollo de menos de 5%
de los cánceres fatales.
Por otra parte, rasgos heredados más generales, en contraste con muta-
ciones que regulan el crecimiento celular, contribuyen de alguna manera en
la mayoría de las tumoraciones. Por ejemplo, la piel clara es más susceptible

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 4 Parte I. Principios generales

al cáncer, pero sólo después de la intensa exposición a la luz solar, que es

un carcinógeno ambiental. Aún más, si un sujeto hereda una variante ge-
nética normal (polimorfismo) que da lugar a la eliminación relativamente
ineficiente de ciertos carcinógenos, es más probable que adquiera cáncer
con la exposición al carcinógeno que un individuo que posee una forma más
eficiente del gen. Tal es el caso de los acetiladores rápidos y lentos, con los
que varía el riesgo de desarrollar cáncer pulmonar.
Todavía se desconocen las causas del número de casos de cáncer que
aparece en personas por lo demás sanas y genéticamente normales que evi-
taron todos los carcinógenos ambientales conocidos. Se infiere, tras com-
parar poblaciones con diferentes patrones cancerosos, que tal vez 25% de
todas las neoplasias puede desarrollarse aun en un contexto libre de influen-
cias externas debido a la producción de carcinógenos dentro del organismo
y la aparición de errores genéticos no reparados.
Si los agentes iniciadores actúan mediante mutaciones y son indispensa-
bles para el desarrollo de las neoplasias, en contraste los agentes promotores
no inducen mutaciones, sino que aceleran la proliferación de células mu-
tadas, como lo harían en células normales en ciertas condiciones. Tales
son los casos de los estrógenos en el endometrio, los andrógenos en el
cáncer prostático o la hormona estimulante de la tiroides en el cáncer
tiroideo bien diferenciado. La presencia de estos agentes no es esencial
para la transformación maligna, pero una vez consolidada la conversión
promueven su desarrollo (cap. 6, Factores de crecimiento y señalización en
cáncer).

El problema clínico
No existen manifestaciones típicas de cáncer. Los signos son consecuencia
de la localización y volumen del tumor primario, sus efectos a distancia
por la presencia de enfermedad metastásica o la acción de las sustancias
que libera la masa y que alteran la función de órganos distantes (síndromes
paraneoplásicos) (cap. 89, Síndromes paraneoplásicos).
Las expresiones del cáncer, en especial el localizado, no son en esencia
distintas de las consecutivas a enfermedades benignas. Por lo tanto, el cán-
cer debe figurar en el diagnóstico diferencial de cualquier afección, aunque
ésta parezca inocua.
Por desgracia, muchos de los tumores localizados son asintomáticos, y
las más de las veces, cuando producen manifestaciones, sus repercusiones
son de tal magnitud que limitan la posibilidad de curación.
La presencia actual o futura de metástasis es el principal factor que ate-
núa las posibilidades de curación. Desde el punto de vista clínico, existen
al menos cinco patrones de presentación metastásica:

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1. Remoción del tumor primario, con aparición pocos meses después

de metástasis.
2. Metástasis presentes cuando se reconoce el tumor primario.
3. Identificación de metástasis, pero no de la masa primaria.
4. Tratamiento del tumor, sin la aparición durante varios años de
metástasis.
5. Desaparición de las metástasis después de extirpar el tumor prima-
rio.
Sin importar cuál sea el patrón clínico de aparición de las metástasis,
hasta el momento no se dispone de un tratamiento eficiente para el control
de la mayoría de las neoplasias. En consecuencia, los esfuerzos se han enfo-
cado en el diagnóstico presintomático de las enfermedades malignas. Esto
ha posibilitado tasas elevadas de supervivencia en tumores como el cáncer
de cérvix, cáncer de mama, cáncer colorrectal y otros.

Diagnóstico y evaluación de la extensión

de la enfermedad
La primera condición para diagnosticar cáncer es sospecharlo; esto se con-
firma mediante estudio histopatológico antes de instruir cualquier trata-
miento, aunque algunas veces el diagnóstico histopatológico se establece
hasta realizar un estudio transoperatorio o mediante el estudio definitivo
de la pieza quirúrgica.
En circunstancias especiales, el diagnóstico y el tratamiento se delinean
mediante determinaciones de marcadores tumorales con un cuadro clínico
consistente. Por ejemplo, un adulto joven con un tumor testicular y eleva-
ción sustancial de la hormona gonadotropina coriónica que cursa con múl-
tiples metástasis pulmonares podría recibir tratamiento sistémico inme-
diato dirigido a un tumor germinal, sobre todo si las metástasis producen
deterioro de la función respiratoria (cap. 11, Marcadores tumorales).
Otro ejemplo es el de un septuagenario con una lesión raquídea que
provoca compresión medular. Las cifras elevadas de antígeno prostático es-
tablecen el diagnóstico y puede prescribirse tratamiento para resolver la
compresión medular.
También es el caso de un paciente geriátrico con malas condiciones
generales y un tumor en la cabeza del páncreas y Ca 19-9 elevado. Ya que
la biopsia en un sujeto con tumor irresecable es inapropiada, lo indicado es
iniciar el control paliativo pertinente.
En la práctica, los estudios para evaluar la extensión de la enfermedad se
realizan en forma coordinada con los estudios diagnósticos.

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Cabe subrayar que las pruebas correctas tienen indicaciones específicas

y que sus resultados se deben traducir en decisiones terapéuticas o infor-
mación pronóstica precisa. La selección de estudios inapropiada conduce
a erogaciones infructuosas, retrasos en el diagnóstico, morbilidad, terapia
inadecuada y deterioro del pronóstico.
Debe tenerse en claro que no siempre es posible, ni necesario, asignar
una etapa a la neoplasia antes del tratamiento primario. Algunas tumoracio-
nes sólo son susceptibles de estadificación después de contar con hallazgos
transoperatorios y estudio histopatológico de la pieza quirúrgica. La estadi-
ficación facilita la comunicación entre los médicos, permite la comparación
de resultados, sirve de guía terapéutica y permite emitir un pronóstico.
Un sistema para estadificar o pronosticar está conformado por factores
pronósticos, que son datos que suministran información sobre la evolu-
ción que puede experimentar el enfermo. Pueden tener efecto en el pro-
nóstico de supervivencia, el periodo libre de enfermedad y la respuesta al
tratamiento; sin embargo, a estos últimos cada vez más se les conoce como
factores predictores. Los factores pronósticos más consistentes son el tamaño
tumoral, el estado ganglionar y la presencia o ausencia de metástasis. Estos
tres factores sustentan el sistema de estadificación TNM (del inglés tumor,
node, metastasis). No obstante, existen otros factores que pueden soslayar
la estadificación y se consideran por separado. El análisis de los factores
pronósticos en forma independiente o como sistemas pronósticos permite
complementar y precisar la información de la estadificación.
Los factores pronósticos pueden ser: a) inherentes al tumor: tamaño,
diferenciación, localización o aspecto macroscópico; b) consustanciales al
paciente: edad, sexo, estado general o enfermedades concomitantes, o c)
propios del tratamiento: tipo, dosis o relación temporal entre los compo-
nentes de la terapéutica.

Tratamiento oncológico
El principal objetivo del tratamiento oncológico es la curación o erradica-
ción de la afección. Pese a ello, a menudo la curación sólo puede presumirse
y se demuestra con el tiempo entre los pacientes de un grupo, cuando las
curvas de supervivencia son paralelas entre los enfermos y una población
sana y comparable. Como no es fácil disponer de esos datos, muchas veces
se presume la curación cuando la curva de supervivencia se aplana.
Pronosticar la curación en un solo paciente es difícil, pero puede hacerse
a partir del conocimiento de la evolución natural de la enfermedad, de los
factores del pronóstico y de la eficacia del tratamiento.
El principal factor que limita las posibilidades de curación es la presen-
cia o desarrollo de enfermedad metastásica, aunque en algunas neoplasias

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(cáncer diferenciado de tiroides o la enfermedad del trofoblasto gestacional)

la curación es factible aun en presencia de metástasis.
Cuando la curación no es una consecuencia realista, el objetivo es la
paliación, esto es, la prolongación de la supervivencia con una razonable
calidad de vida, aunque con frecuencia paliar significa tratar los síntomas
presentes o adelantarse a las complicaciones inminentes. La paliación debe
procurar la mejor calidad de vida al menor costo posible.
Para el diseño del tratamiento del paciente individual es necesario
precisar el objetivo terapéutico y considerar ciertos factores inherentes al
enfermo, como edad, sexo, ocupación, lugar de residencia, condiciones co-
mórbidas o estado funcional. Los factores propios del tumor incluyen tipo
histológico, grado de diferenciación, tamaño tumoral, expresión de ciertos
receptores, etc. Por último, los factores relacionados con el tratamiento son
su efecto sobre la calidad de vida, el índice terapéutico de cierto esquema
quimioterapéutico y los riesgos anestésico y quirúrgico.
En términos reales, la elección de la terapia depende de factores atribui-
bles al médico, como sus preferencias terapéuticas, limitaciones impuestas
por su conocimiento y experiencia, o disponibilidad de recursos técnicos e
infraestructura.
Estos principios, en los que el médico actúa en concordancia con el
mejor interés del paciente, deben distinguirse de los que animan la investi-
gación clínica, en los que se administran tratamientos estandarizados a gru-
pos de pacientes seleccionados y más o menos homogéneos (con el objetivo
de eliminar variables que puedan dar lugar a confusión), facilitar el análisis
y al final generar nuevos conocimientos.
En concreto, el tratamiento de un sujeto específico debe individuali-
zarse a partir de una cuidadosa evaluación de los riesgos y beneficios po-
tenciales de la terapia. En la oncología moderna, los mejores resultados se
obtienen con el concurso de un grupo de especialistas que permiten diseñar
e instituir un plan terapéutico y la rehabilitación particular.

Seguimiento
La evolución natural de la enfermedad se refiere al proceso de interacción
del sujeto con los factores causales y el resto del ambiente; este proceso
comienza con la aparición biológica de la enfermedad y termina con la
recuperación, la muerte o algún otro estado físico, social o emocional. En
contraste, el curso clínico es parte de la evolución natural e inicia con el
primer signo o síntoma patológico.
Se emplea el término seguimiento cuando se consigue el control del tras-
torno. El plan de seguimiento lo determinan, entre otros factores, la evolu-
ción natural de la enfermedad, la consideración de los factores pronósticos

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particulares y la capacidad para incidir de manera favorable en el pronóstico

en caso de recaída.
Idear un plan de seguimiento implica definir la frecuencia de las citas,
los estudios por solicitar y la periodicidad de ambos. Las pruebas deben ser
adecuadas y específicas para detectar la recaída.
Pese a ello, la frecuencia de las citas y la indicación de estudios depen-
den de la capacidad para modificar de manera favorable la recaída; poco
sentido tendría someter a un sujeto a un seguimiento estrecho, pero tam-
bién molesto, costoso o mórbido, si no se cuenta con una terapia eficaz
para la recaída. Las citas frecuentes son útiles en pacientes con tumores
“locorregionales” o que pueden extirparse. El caso contrario es el de las per-
sonas que recaen en forma sistémica y para las cuales no existe tratamiento
eficiente.

Escrutinio
A pesar de los logros terapéuticos, en el momento actual una proporción
notable de pacientes no es susceptible de curación al momento de la pri-
mera consulta.
Una alternativa es el diagnóstico temprano mediante el escrutinio o ta-
mizaje. No todas las neoplasias pueden someterse a estudios de escrutinio.
Para un rastreo eficaz se requiere que una prueba sea accesible, fácil de
aplicar, con riesgos mínimos, muy sensible y de adecuada especificidad (la
sensibilidad es un índice de la capacidad de una prueba para detectar una
enfermedad cuando está presente y se expresa como porcentaje. En forma
similar, la capacidad de la prueba diagnóstica de identificar correctamente
la ausencia de la enfermedad se conoce como especificidad).
La neoplasia debe ser relativamente frecuente entre la población por ta-
mizar y poseer una mortalidad considerable cuando es sintomática; además,
debe existir un tratamiento curativo eficaz.

Perspectivas
Sería injusto señalar que poco se ha logrado en la prevención y tratamiento
del cáncer. Se ha avanzado mucho en el conocimiento de los mecanismos
moleculares que conducen al desarrollo de las neoplasias malignas, lo que
abre fundadas expectativas de terapia efectiva, específica y con toxicidad
limitada.
También se han logrado avances notables en el diagnóstico presintomáti-
co de enfermedades de alta mortalidad, como los cánceres de cérvix y mama.
La resección radical y la intervención quirúrgica conservadora de órganos se
sirven del mejor conocimiento de la evolución biológica, los patrones de

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diseminación y los mejores estudios de imagen. Estos recursos permiten

definir más la verdadera extensión de la enfermedad y posibilitan operacio-
nes que hasta hace poco se consideraban imposibles.

Conclusión
El establecimiento del diagnóstico y su eventual tratamiento se basan en la
presunción de la probabilidad de una neoplasia en cualquier sujeto enfer-
mo. No hay signos o síntomas patognomónicos.
Por otra parte, aun al paciente con malignidad probada se le pueden
ofrecer medidas que le ayuden a vivir o morir razonablemente bien. En
consecuencia, a ningún individuo se le debe negar la posibilidad de una
opinión autorizada, incluso si el pronóstico es ominoso.

Bibliografía

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médicas. II. Para aprender sobre una prueba diagnóstica. Rev Invest
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González-Barón M, De Castro J. Concepto de oncología médica. En: Gonzá-
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