FCICAP-SSOMA-01 SSOMA

Nº REGISTRO: CHARLA, INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SST

SIMULACROS DE EMERGENCIA SEGURIDAD Y SALUD
EN EL TRABAJO
OBRA/PROYECTO:

DATOS DEL EMPLEADOR:

DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC
provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

Actividad de la
administración
MARCAR (X)

INDUCCIÓN REINDUCCIÓN SENSIBILIZACION CAPACITACIÓN SIMULACRO DE EMERGENCIA

TEMA:
FECHA:
NOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADOR:
HORA DE HORA DE (A)TOTAL DE (B) NUMERO DE
HHC (A*B)=
INICIO: TÉRMINO: HORAS: PARTICIPANTES
N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI N° FIRMA
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

RESPONSABLE DEL REGISTRO:

Firma del Residente de Obra Firma del Supervisor de Obra Firma del Inspector SSOMA
 FINS-SSOMA-00
Nº REGISTRO: SSOMA
SST
INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SEGURIDAD Y SALUD
EN EL TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR:

DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

Actividad de la
administración

ÁREA INSPECCIONADA FECHA DE LA INSPECCIÓN RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTO DE DOCUMENTOS REFERENTE A LA INSPECCION:

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y LA INSPECCION INTERNA:

Firma del Residente de Obra Firma del Supervisor de Obra Firma Inspector SSOMA
 FINC-SSOMA-00 SSOMA
Nº REGISTRO: INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES SST
SEGURIDAD Y SALUD
EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

Actividad de la
administración

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE
ANTIGÜEDAD EN TIPO DE EXPERIENCIA EN EL N° HORAS TRABAJADAS EN
ÁREA PUESTO DE TRABAJO EMPLEO SEXO F/M TURNO D/T/N CONTRATO PUESTO DE LA JORNADA LABORAL
TRABAJO (Antes del suceso)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y LA INVESTIGACION:

Firma del Residente de Obra Firma del Supervisor de Obra Firma del Inspector SSOMA
 Julio
Abril

Junio
Mayo
Enero

Marzo
Fecha:

Agosto
Febrero

Octubre
Mes

Diciembre
Noviembre
Septiembre
Razón Social:
Obra/Proyecto:

N° de Accidente Mortal

Área / Sede

N° Accidente de trabajo
leve

Firma del Residente de Obra

N° de Registro:
FESST-SSOMA-01

Área / Sede

N° de Accidentes
Incapacitantes

Área / Sede

Total HH trabajadas

Índice de Frecuencia

N° de Días Perdidos
Solo para Accidentes Incapacitantes

Índice de Gravedad

Índice de
Accidentabilidad

Firma del Supervisor de Obra

N° de Enfermedad
Ocupacional

Área / Sede

N° de Trabajadores
expuestos al agente
ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Enfermedad Ocupacional

Tasa de Incidencia

N° de trabajadores
con cáncer
profesional

N° de Incidentes
Peligrosos

Área / Sede
Firma del Inspector SSOMA
SST
SSOMA

N° de Incidentes
EN EL TRABAJO
SEGURIDAD Y SALUD

Área / Sede
 CODIGO MDSJ-ASSOMA

N° de Registro: 1
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)
Datos del Empleador :
Razón Social RUC Domicilio Tipo de Actividad Económica
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JERONIMO 20159386253 PLAZA DE ARMAS SAN JERONIMO S/N OBRA ADMINISTRACION DIRECTA

OBRA/PROYECTO/ACTIVIDAD : AMPLIACION DEL RESERVORIO DE AGUA POTABLE DE LA COMUNIDAD CAMPESINA PICOL ORCCOMPUCYO DEL DISTRITO DE SAN JERONIMO - CUSCO - CUSCO
DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS : CATEGORIA: DNI :

EPPs ENTREGADOS
Fecha de Fecha de Fecha de Fecha de
N° EPP Fecha de entrega FIRMA Renovación FIRMA Renovación FIRMA Renovación FIRMA Renovación FIRMA

1 CASCO DE SEGURIDAD
2 ZAPATOS DE SEGURIDAD
3 ROPA DE TRABAJO
4 LENTES DE SEGURIDAD
5 GUANTES DE CUERO
6 GUANTES DE HILO CON LATEX
7 PROTECTOR AUDITIVO
8 PROTECTOR RESPIRATORIO
9 BOTAS DE JEBE
10 BARBIQUEJO
11 GUANTES DE JEBE
12 MASCARILLA
13 PONCHO DE PVC PARA LLUVIA
14 PROTECTOR FACIAL
15 CHALECO DE SEGURIDAD REFLECTANTE
16 CORTAVIENTO
17

18

Responsables del Registro y Renovacion de EPP

NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR NOMBRE Y FIRMA DEL RESIDENTE NOMBRE Y FIRMA DEL PREVENCIONISTA DE RIESGOS NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE ALMACEN