DECLARACIÓN JURADA DE CONVIVENCIA

Por medio del presente documento, yo MAYRA LISBEHT CCENCHO VARGAS,

identificada con DNI Nª 46122795, DECLARO BAJO JURAMENTO y en honor a la
verdad que mi estado civil fue de CONVIVIENTE con el señor FREDY CERDAN
CERDAN con DNI Nª 43647711, manteniendo UNION DE HECHO desde Mayo del
2007 hasta Marzo del 2023, aproximadamente más de 15 años de convivencia,
ambos teníamos como DOMICILIO CONYUGAL en Av. La Mar Mz. 4KA Lote 06,
Pasaje San Francisco-Tabla de Lurín del Distrito de Villa María del Triunfo, Provincia
y Departamento de Lima, viviendo en forma pacífica y continua en esta dirección,
criando en conjunto a nuestra menor hija Luana Cristhel Cerdan Ccencho haciendo
vida familiar.

La presente declaración jurada se suscribe en el marco de lo dispuesto por la Ley Nª

27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, firmando en señal de
conformidad.

Ica, 18 de Enero del 2024.

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Mayra Lisbeht Ccencho Vargas
DNI 46122795