DECLARACIÓN JURADA DE NO CONVIVENCIA

(LEY Nº 27444)

Por medio de la presente Yo:

EVA MARIA AQUIJE CARRIZALES, identificada con D.N.I. Nº 22288637,
con domicilio legal y habitual en: Calle Hnos. Guia Nº 804 – La Esperanza,
Distrito y Provincia de Pisco, Región Ica, y; ejerciendo mi propio derecho y
en pleno uso de mis facultades físicas y mentales:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Qué, desde hace más de 9 años no tengo ninguna relación de

CONVIVENCIA con Jorge Javier Pérez Dávila, identificado con D.N.I. Nº
22290330.

Efectuó la presente Declaración Jurada en honor a la verdad, a fin de

realizar Trámites Administrativos. Asimismo, para mayor efecto de la
presente, me someto a la Ley N° 27444, "LEY GENERAL DE
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS".

Fecha: Pisco, 23 de Diciembre del 2,010.

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EVA MARIA AQUIJE CARRIZALES