TEMA 13. TRASTORNOS NUTRITIVOS EN LA INFANCIA. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

Malnutrición

- En la desnutrición hay déficit en la ingesta de calorías y proteínas

- En la malnutrición hay un déficit, exceso o desbalance en la ingesta de uno o varios nutrientes que el cuerpo
necesita.

Desnutrición

- La desnutrición calórico-proteica antes llamada malnutrición calórico-proteíca, es una deficiencia energética

causada por el déficit de todos los macronutrientes.
- Suele estar acompañada de deficiencias de muchos micronutrientes
- En esta etapa de vida, su niño debe consumir entre 1400 y 1600 calorías
Crecimiento

- No todos los tejidos crecen y maduran al mismo ritmo

- Patrones de crecimiento:
• Tipo general: curvas
• Tipo genital: Tanner
• Tipo nervioso: preescolares/adolescentes
• Tipo linfoideo: primera infancia
• Tipo adiposo
- Existencia de períodos críticos de crecimiento

Curvas OMS

Efectos adversos de la malnutrición

Crecimiento, anemias, función inmunológica y desarrollo cerebral

Desnutrición

- Crecimiento como herramienta para evaluar el estado nutricional del niño

- Alteración nutricional produce:
• Alteración del peso en una primera etapa
• Alteración de la talla secundariamente
- Malnutrición crónica
• Baja estatura, con peso normal o incluso elevado

Conceptos

- Hambre: Necesidad fisiológica de comer

• Instintiva y orgánica
- Apetito: Deseo selectivo de comer ciertos alimentos
• Adquirido y cultural
- Funciones de la comida
• Fisiológica
• Social

Anorexia/Inapetencia en el niño

- Causa muy frecuente de consulta pediátrica (uno de cada 4 niños)

- Habitualmente no reviste gravedad
- Ocasionalmente conduce a malnutrición
Clasificación de los trastornos alimentarios infantiles

- Trastornos alimentarios orgánicos

- Trastornos alimentarios no orgánicos

➢ Trastornos alimentarios orgánicos

Clasificación etiológica de las anorexias orgánicas

1. Inflamatorias

- Infecciosas
• Vías respiratorias
• Adenoiditis
• Problemas digestivos
• TBC
- Inmunitarias
• Déficits primarios o adquiridos
• Autoinmunidad
2. Alteraciones gastrointestinales

- Reflujo gastroesofágico
- Diarreas de repetición
- Intolerancias alimentarias
- Parasitosis
- Malabsorción/mal digestión
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Tumorales
- Cardiopatías
- Insuficiencia hepática
- Insuficiencia renal
- Problemas neurológicos
- Enfermedades endocrino-metabólicas

➢ Trastornos alimentarios no orgánicos

 - La negativa del niño a comer en algun momento de la infancia suele ser normal y puede deberse a un
problema de aprendizaje, conducta o bien ser un problema transitorio sin importancia
- Lo que muchos padres expresan en ese momento es que su hijo, que antes comía bien, ha pasado a comer
mucho menos que antes y se está volviendo cada vez más selectivo con la comida
- La anorexia del lactante implica que el desarrollo ponderoestatural del niño y su desarrollo psicomotor va a
ser normal, porque desde el punto de vista médico, no preocupa al pediatra
- Carencia de micronutrientes por escasa variedad de la dieta
• Tendencia al sobrepeso: no es raro que, desde este momento, el niño vaya subiendo claramente
percentiles y a los 2-3 años acuda a la consulta un bebé con claro exceso de peso, cuyos padres traen
porque come poco
• Estreñimiento, ya que estos alimentos ricos en azúcar favorecen su absorción, llevando a un
endurecimiento de las haces.

Anorexia primera infancia

- Según la actitud del niño: anorexia inerte/ anorexia de oposición

- Según la gravedad del proceso: simple o compleja

➢ Causas psicológicas de anorexia

Por parte del niño

- Medio de atraer la atención o de obtener algo

- Imitación hermanos/compañeros
- Interés por otras cosas
- Simple negativismo
- Déficit de atención o hiperactividad/TEA
- Excitación o depresión
- Caprichos ante la comida

Por parte de los padres o cuidadores

- Incoherencia en la enseñanza de los hábitos alimentarios

- Alimentación forzada. Amenazas
- Exceso de solicitud con respecto a la comida
- Juegos y distracciones a la hora de comer
- Ambiente desagradable
- Excesiva disciplina en los modales
- Prolongación en la duración de la comida
Criterios diagnósticos de trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia (DSM-IV)

- Alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente, con
incapacidad significativa para aumentar de peso, o con pérdidas significativas del mismo durante por lo
menos 1 mes
- La alteración no se debe a enfermedad orgánica
- El trastorno no se explica por la presencia de un trastorno mental o por la no disponibilidad de alimentos
- El inicio es anterior a los 6 años de edad

Tratamiento

- Reeducar los hábitos alimentarios

- Respetar las inapetencias transitorias
- Educar sanitariamente a los padres
• Cada edad tiene un requerimiento energético
• El peso es una medida relativa a la talla
• La velocidad de crecimiento varía en los primeros 24 meses
- Dar más contenido energético y de nutrientes

Tratamiento. Pautas educativas

- El acto de la comida tiene que ser placentero y gratificante

- No emplear coacciones
- Recompensas de actividad
- Hacer caso al niño sólo si come
- Evitar el picoteo
- El niño no tiene que llegar a la mesa cansado o excitado

Objetivos del tratamiento nutricional

- Aumentar el contenido energético y protéico de la ingesta

- Corregir los déficits

Consejos nutricionales:

- Salsas: mahonesa y bechamel

- Rebozar y añadir pan rallado a las carnes
- Añadir a pastas y purés: maicena, crema de leche, leche en polvo, huevo.
- Añadir a la leche: leche en polvo, cacao, azúcar, miel, leche condensada
- Añadir a las pastas y a la bechamel queso rallado
- Albóndigas, croquetas
- Añadir a las sopas, caldos o cremas picatostes o rebanadas de pan frito
- Administrar la carne en salsa o guisado
- Añadir al pan en bocadillo o tostadas aceite o mantequilla

Tratamiento médico: suplementos

Dietas enterales:

- Dietas completas
- Módulos nutricionales
- Suplementos nutricionales
Módulos aporte calórico

- Hidratos de carbono: dextrinomaltosa (polímeros de glucosa)

• No aumenta la osmolaridad
• No altera el sabor ni la viscosidad
• Es muy soluble
- Lípidos: Triglicéridos de cadena larga y triglicéridos de cadena media

Prevención de los trastornos alimentarios del niño

Cultura de la alimentación:

- Hábitos alimentarios correctos

- Alimentos bien cocinados y presentados de forma atractiva
- Concentrar las comidas en 4-5 diarias
- Horarios de comida establecidos
- Sincronización de los miembros de la familia
- Localización apropiada y fija de los lugares de comida
- Acudir a los restaurantes de comida tradicional
- Enseñar que la comida que a nosotros nos sobra a otros les falta

➢ Clasificación de los trastornos alimentarios. trastornos de la conducta alimentaria

Anorexia nerviosa. Criterios DSM-V

- Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conducen a un peso corporal
significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. El peso
significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal .
- Miedo intenso a ganar peso o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con
un peso significativamente bajo
- Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso
o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo
peso corporal actual
Enfermedad:

- Feminista: 90% son mujeres

- Racista: predominante en la raza caucásica
- Capitalista: clase media-alta de los países desarrollados

Incidencia:

- 0,5-1% de la población general

Población de riesgo:

- Preadolescentes y adolescentes del sexo femenino

- Autoexigentes
- Bailarinas, gimnastas, modelos
- Antecedentes familiares de TCA y/o obesidad
- Problemas médicos crónicos
- Cada vez más niños pequeños

Anorexia nerviosa. Presentación clínica

- Pérdida de peso enmascarada en: molestias digestivas o estrés

• Enmascarada en:
▪ Molestias digestivas (dolor abdominal, náuseas)
▪ Estrés
- Ocultación del alimento
- Aumento del ejercicio
- Cambio de carácter
- Distorsión de la imagen corporal

Signos clínicos

- Lanugo
- Extremidades frías
- Mareos (Lipotimias)
- Hipotensión
- Bradicardia

Anorexia nerviosa. Factores predisponentes

- Baja autoestima
- Niveles elevados de ansiedad
- Familia sobreprotectora
- Presión social

Anorexia nerviosa. Factores precipitantes

- Separación de la familia
- Conflicto amoroso
- Crisis de pareja en los padres
- Enfermedad o muerte de algún familiar
- Ofensas de amigos
- Cambios corporales
Anorexia nerviosa. Factores de mantenimiento

- Alteración del vaciamiento gástrico: sensación de plenitud

- Adicción al ayuno
- Reacción familiar
- Aislamiento social
- Refuerzo social para bajar peso

Actitud de la anoréxica ante la comida

- Desmenuzar el alimento en fragmentos pequeños

- Beber grandes cantidades de agua
- Tirar disimuladamente la comida
- Gran aversión por los alimentos grasos, ricos en hidratos de carbono y lácteos
- Suelen comer sin problemas: verduras, frutas, alimentos hipocalóricos y que contengan proteínas vitaminas y
minerales
- Grado de conocimiento elevado en dietética, sabiendo perfectamente el valor calórico de cada alimento

Interés activo por la comida:

- Cocinando
- Guardando recetas culinarias
- Poniendo la mesa
- Soñando con la comida
- Cultivando hortalizas
- Grado de conocimiento elevado en dietética, sabiendo perfectamente el valor calórico de cada alimento

Criterios de hospitalización:
 ➢ Tratamiento nutricional de la anorexia nerviosa

Criterios de actuación

- 1)Detección precoz
- 2)Diagnóstico diferencial
- 3)Valoración del déficit nutricional y criterios de gravedad
- 4)Coordinación del tratamiento
• Formas leves, parciales, riesgo anoréxico: atención primaria junto a salud mental
• Formas graves: tratamiento hospitalario

Rehabilitación nutricional

- En los casos de malnutrición grave: evitar un aporte energético rápido y un aporte de líquidos excesivo, ya
que pueden precipitar una insuficiencia cardiaca
- Evitar el exceso de aporte de hidratos de carbono, ya que puede agravar la hipofosforemia
- Sonda nasogástrica durante los 2-3 primeros días si fracasa la alimentación oral

- Las necesidades nutricionales se establecen según la valoración antropométrica:

• Fase de recuperación ponderal
• Fase de mantenimiento

Fase de recuperación ponderal:

- 30 kcal/kg/d a el primer día

- Aumento de 5-10 kcal/kg cada día
- Aumento de 300-500 kcal/día desde la primera semana hasta 2200 -2500 kcal/día
- El aumento debe ser 100 g/día a partir de las 2000 kcal

Fase de mantenimiento:

- Conseguir mantener un IMC> 18

- El aporte calórico varía entre 1800 -2800 kcal/día según actividad física
- Seguir las recomendaciones de la dieta del adolescente normal

Pronóstico anorexia

Factores de buen pronóstico:

- La edad de inicio más temprana (en adolescencia)

- La corta duración de los síntomas antes de iniciar el tratamiento
- La corta duración de los ingresos
- Buena relación paterno-filial
- Nivel socioeconómico elevado

➢ Bulimia nerviosa

Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:

- 1. Ingestión, en un período determinado de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la
mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas
- 2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se
puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere)

Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito
autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, el ayuno o el ejercicio excesivo.

Al menos una vez a la semana durante tres meses

Tratamiento

- Psicoterapia que incluye terapia cognitiva-conductual y la terapia familiar

- Medicamentos como la fluoxetina. Este medicamento disminuye el número de episodios de atracones, así
como el deseo de vomitar
- Ingreso en centros residenciales de tratamiento para la bulimia
- Suplementos nutricionales según necesidad
- Se puede curar pero se debe conocer para reconocer signos de alerta y así poder actuar