Universidad Tamaulipeca

Mariano Escobedo 390. Zona Centro CP 88500 No. Expediente ____

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ________________________________, de _____ años de edad, acepto de

manera voluntaria asistir como participante en un proceso que será realizado por el
estudiante Angel Ivan Bravo Cruz con matrícula 01220494 de la Facultad de Ciencias
De La Conducta y La Educación de la Universidad Tamaulipeca. La recolección de
datos se realizará como parte de la materia Psicometría y tiene como finalidad realizar
la creación de un expediente clínico. El alumno(a) se encuentra bajo la supervisión del
profesor Zaida Ivonne Mendoza.

Me han informado que las condiciones del proceso de participación son las siguientes:

 Se considerarán, de acuerdo a las necesidades del caso, no exentas de

cambio previo aviso y concordancia por ambas partes, 4 sesiones de asistencia
y participación.
 El proceso de recolección de datos, así como la toma de evidencias ya sea
fotografía, audio o video no perjudicará la integridad del participante.
 El estudiante responsable del proceso de participación se compromete a no
revelar la identidad del evaluado en ningún momento del proceso, ni después
de finalizado el mismo.
 Los resultados de la participación serán discutidos en las clases
correspondientes con fines de aprendizaje, manteniendo siempre el anonimato
del participante.
 Al dar su consentimiento, el participante se compromete a culminar el proceso
de recolección de datos, dada su importancia para la formación profesional del
estudiante a cargo. Sin embargo, podrá solicitar no continuar con el proceso,
previa comunicación con el alumno(a), para que éste no se perjudique.
 El estudiante responsable del proceso de participación podrá realizar una
devolución oral de resultados, una vez terminado el proceso de evaluación,
siempre y cuando cuenta con la autorización y asesoría del profesor del curso.
 Los beneficios de aceptar participar serán tener un acercamiento y orientación
acerca del proceso, añadiendo una opción de ser referido ante un profesional
de ser deseado por el participante.
 Los riesgos previstos son que el manejo y uso de la información esta sujeta a
las normas vigentes por lo que esta puede ser revelada bajo las condiciones de
las mismas.

Reynosa, _____de ____________del 2024.

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Nombre y firma del paciente Nombre y firma del practicante