CONSENTIMIENTO INFORMADO

ASIGNATURA SEMIOLOGÍA MODULO APTA

FECHA:
NOMBRE DEL PARTICIPANTE ( Usuario):
NOMBRE DEL DOCENTE QUE ORIENTA LA ASIGNATURA ______________________________
NOMBRE DEL O LOS ESTUDIANTES: _____
_____

TESTIGO 1: TESTIGO 2:

En la asignatura de semiología el estudiante con conocimientos teóricos previos realizará procesos de examen que
promueven la eficacia en los procesos de habilitación y rehabilitación integral. El Objetivo de la actividad académica se
traduce en integrar conocimientos teóricos con los procesos prácticos de examen. Los datos solicitados en la actividad
académica están directamente relacionados con aspectos socio demográficos y antecedentes clínicos. El examen del
usuario se realizará por medio del diligenciamiento de un formato preestablecido aplicados por los estudiantes previa
revisión del docente orientador de la asignatura.

En cuanto a riesgos físicos no se generarán, debido a que solo se tomaran datos; así mismo, en cuanto a riesgos
psicológicos, sociales y culturales al realizar el proceso de examen no ocasionaran riesgo en estas esferas; teniendo en
cuenta que los comandos dados son de carácter técnico, no se requiere indagar sobre aspectos emocionales, personales
o individuales más allá de los mínimos requeridos en la historia clínica como son: datos personales, familiares,
sociodemográficos, diagnóstico médico, antecedentes clínicos, que lleguen a afectar la condición anímica y emocional del
usuario. La actividad académica se clasifica sin riesgo debido a que se emplearán procedimientos de examen a través de
la realización de preguntas que redunda en el beneficio académico y de formación de los estudiantes.

Los datos obtenidos en la actividad académica que servirán de soporte para tramitar la historia clínica individual, será
utilizada para el proceso de formación durante el curso de la asignatura y por ningún motivo podrá exponerse de manera
parcial o total en otros ámbitos distintos a los autorizados por el usuario.
Yo, identificado con cedula de ciudadanía número: en
calidad de usuario y luego de haber recibido y comprendido toda la información del presente documento, autorizo de
manera libre, voluntaria y consciente, participar en la mencionada actividad académica y autorizo también que los
resultados de sus pruebas puedan ser utilizados durante el curso de la asignatura semiología en el segundo semestre de
2019, guardándose siempre su identidad y confidencialidad.

FIRMA: CC

Como estudiantes de la asignatura semiología de la UNIVERSIDAD DE BOYACA de la ciudad de TUNJA, expreso haber
brindado al participante quien va a dar su consentimiento o a la persona autorizada para ello, la información relacionada
con la actividad académica según lo contemplado en el presente documento. Además, expresamos haber establecido las
condiciones necesarias y las precauciones pertinentes para que se cumplan los objetivos propuestos sin detrimento del
participante.

FIRMA DEL ESTUDIANTE CC

FIRMA DEL ESTUDIANTE CC

FIRMA DEL TESTIGO 1 CC

FIRMA DEL TESTIGO 1 CC

REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Yo, revoco el Consentimiento prestado en fecha y declaro

por tanto que tras la información recibida no consiento que participe en la actividad
académica de la asignatura de semiología