Consentimiento informado

Yo ____________________________ declaro que soy mayor de edad y cuento con las

capacidades físicas y mentales para consentir el procedimiento de evaluación psicológica
que voy a recibir y he estado informado en detalle sobre el procedimiento que será realizada
por la estudiante Angela Santiago de la facultad de Ciencias de la conducta y de la
educación de la Universidad Tamaulipeca, tiene como finalidad observar potencialmente
relevantes de la situación del problema presentados por un sujeto, en contexto clínicos y de
salud mediante una entrevista. El alumno(a) se encuentra bajo la supervisión del profesor(a)
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Condiciones del proceso de evaluación:

● Se considerarán, de acuerdo a las necesidades del caso, dependiendo de las

sesiones de evaluación.
● El proceso de evaluación no perjudica la integridad del evaluado (a).
● El estudiante responsable del proceso de evaluación se compromete a no revelar la
identidad del evaluado en ningún momento.
● Al dar su consentimiento, el participante se compromete a culminar el proceso de
entrevista psicológica, dada su importancia para la formación profesional del
estudiante a cargo. Sin embargo, podrá solicitar no continuar su proceso, previa
comunicación con el alumno (a) para que este no se perjudique.
● Los resultados de la evaluación serán entregados a la profesora con fines de
aprendizaje.
● Al dar el consentimiento se compromete a participar activamente en la evaluación
psicológica
Tengo conocimiento de posibles riesgos o efectos secundarios que podría implicar la
evaluación y libero de toda responsabilidad al personal.
Reynosa, ____ de _____________ del 2024

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Firma del evaluado(a) Firma del estudiante responsable.