Modelo de Consentimiento Informado de aprendizaje

UNIVERSIDAD DE SUCRE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGÍA
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO, SEGÚN MODELO
BIOPSICOSOCIAL EN SALUD

Ciudad y Fecha __________ ___________

Yo ______ Identificado con cédula de ciudadanía número____Expedida en ___ ___
Certifico que he sido informado con claridad acerca de los procedimientos que se
me realizarán (o que serán realizado al menor que se encuentra bajo mi cuidado) a
través de la atención en la modalidad de Tele orientación y Tele apoyo, en el marco
de la pandemia por COVID-19; el cual facilitará la continuidad e integralidad
asistencial y centrando la atención en el entorno del usuario, a través del trabajo en
red. Igualmente, se me informó los objetivos, riesgos y beneficios para mi salud.
 Se me ha permitido realizar las preguntas necesarias, obteniendo repuestas
satisfactorias por parte del estudiante o docente encargado.
 La información proporcionada será de absoluta confidencialidad
manteniendo en secreto mi identidad o de la persona que represento,
cuando se compartan los resultados de las evaluaciones realizadas en otros
espacios o eventos con fines académicos y por tanto autorizo a los alumnos
del programa de Fonoaudiología de la Universidad de Sucre, para el uso de
fotos, grabación de llamadas, participación de docentes y cualquier otro
material audiovisual o informativo.
 Entiendo que mi participación es absolutamente voluntaria y podré
suspender o retirarme de los procedimientos y/o actividades que se generen
durante la Práctica cuando lo crea conveniente, sin repercusión alguna.
 Se me ha informado que no recibiré ni cancelaré bonificaciones económicas
o de otro nivel por mi participación en los procedimientos.
 Los procedimientos realizados no causaran ningún riesgo o efecto
secundario en mi salud.
Hago contar que he leído libre y voluntariamente el documento y he entendido
todo su contenido.

Firma del Participante