HOSPITAL GENERAL DE JUCHITAN OAXACA

DR. MACEDONIO BENITEZ FUENTES

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

SINDROME DE ASPIRACION DE MECONIO (SAM).

ELABORADO POR:
PLESS. NADIA ELENA MORALES REYES.

COORDINADORA DE ENSEÑANZA EN ENFERMERIA:

L.E MARÍA DEL CARMEN TOLEDO RIVES

AGOSTO 2019 -2020

JUCHITAN DE ZARAGOZA OAXACA A 30 DE JULIO DEL 2020

 CONTENIDO

1. Introducción............................................................................................................................. 1
2. Justificación ............................................................................................................................ 2
3. Objetivos................................................................................................................................... 3
4. Proceso salud enfermedad ................................................................................................. 4
5. Marco teórico........................................................................................................................... 5
6. Marco legal ............................................................................................................................. 10
7. Valoración de enfermería ..................................................................................................... 1
8. Razonamiento Lógico ........................................................................................................... 2
8.1. Razonamiento diagnostico .............................................................................................. 3
9. Diagnósticos de enfermería ................................................................................................ 5
10. Ejecución ............................................................................................................................ 16
11. Evaluación .......................................................................................................................... 17
12. Anexos ................................................................................................................................ 20
13. Bibliografía ......................................................................................................................... 23
 1. Introducción

El síndrome de aspiración de meconio (SAM) es un problema que surge a causa de la asfixia

neonatal que puede ocurrir en el claustro materno o al momento del trabajo de parto, esta
asfixia estimula el peristaltismo intestinal que a su vez provoca un relajamiento del esfínter
anal provocando así la excreción de meconio, posteriormente este meconio compuesto por
desechos de sales biliares, vermix caseoso, lanugo y cabellos previamente digerido por el
neonato se disuelve en el líquido amniótico y de esta forma el meconio se impregna al cordón
umbilical y en el cuerpo del bebe, lo que hace que la aspiración del meconio ocurra con
facilidad.
Es un tema importante debido a que esta aspiración de meconio provoca principalmente
dificultad respiratoria por lo que puede ser mortal.
Para elaborar el trabajo se aplicó el Proceso Atención de Enfermería (PAE), se inició con una
guía de valoración obteniendo los datos más importantes del paciente a través de los 13
dominios de la NANDA. Una vez obtenidos los datos, se organizaron y jerarquizaron los datos
clínicos significativos en históricos y actuales, cumpliendo aquí la primera etapa de valoración
de PAE. Para la segunda etapa diagnóstico de enfermería, se comienzan a formular las
etiquetas diagnosticas compuestas por siete núcleos diagnósticos de la taxonomía NANDA,
NOC y NIC que utilizan las respuestas humanas para el razonamiento diagnostico por el
formato PES (Problema: etiqueta diagnostica, Etiología: factor relacionado, Signos y
Síntomas: características definitorias) identificando las etiquetas diagnósticas.
Una vez elaboradas las etiquetas diagnósticas, se elaboró el formato PLACE identificando el
resultado de enfermería del diagnóstico formulado para poder buscar los indicadores en
donde inciden las intervenciones y actividades de enfermería y la escala de medición para
asignar la puntuación diana, a través de los resultados deseados obtenidos del NOC y
obtenidas las intervenciones del NIC, aquí comprende la etapa de planeación. Una vez
elaborado el PLACE se ejecutan las actividades planeadas en el paciente, esto comprende a
la cuarta etapa que es la ejecución. En la quinta etapa evaluación se esperan los resultados
deseados para poder asignarle una puntuación de cambio (puntuación real) posterior a las
actividades implementadas.
 2. Justificación
Este proceso de atención de enfermería se elaboró con el propósito de dar a conocer,
identificar y valorar los factores que condicionan la presencia del síndrome de aspiración de
meconio.
Con esto se pretende que el lector pueda identificar el riesgo que pueden presentar los
recién nacidos hijos de mujeres que en estado que gestación no reciben un control prenatal
adecuado, así como todas aquellas que mantienen un estilo de vida poco saludable durante la
gestación, se espera que las pacientes lleven un estilo de vida adecuado a su estado, que
asistan a sus controles prenatales de forma periódica para la identificación de complicaciones
para brindar una atención.
En este proyecto se explican las complicaciones del síndrome de aspiración de meconio así
como un plan de actividades que contribuyen a mantener un control sobre esta afección,
mediante la vigilancia de alteraciones que pueda presentar el neonato.
 3. Objetivos

3.1. Objetivo general:

Elaborar un proceso de atención de enfermería mediante la utilización de la
taxonomía NANDA, NIC, NOC para establecer un plan de cuidados adecuado
para un neonato con síndrome de aspiración de meconio , para mejorar sus
condiciones de salud.

3.2. Objetivos específicos:

Contribuir a la detección oportuna de complicaciones para un tratamiento
adecuado que reduzca la muerte infantil.
Detección oportuna de alteraciones fisiológicas en los primeros días del neonato
para un manejo adecuado en la unidad de cuidados intensivos bajo vigilancia
adecuada.
 4. Proceso salud enfermedad

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Periodo prepatogénico Periodo patogénico

Muerte
AGENTE:
Meconio, líquido amniótico meconial COMPLICACIONES: Neumonitis química,
atelectasias, edema alveolar, inactivación
del surfactante, proliferación bacteriana.

SIGNOS Y SÍNTOMAS ESPECÍFICOS:

HUÉSPED:
 Dificultad respiratoria, atrapamiento aéreo,
Recién nacidos a término.
AMBIENTE: Embarazos hipoxia, asfixia.
Recién nacidos postérmino
postérmino, gestaciones en las
que existió preeclampsia,
SIGNOS Y SÍNTOMAS INESPECÍFICOS:
diabetes materna, sufrimiento
fetal, hipoxia en útero  Dificultad respiratoria, edema pulmonar, taquipnea,
espiración prolongada, isquemia.

Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria

Promoción a la salud Prevención especifica Diagnostico precoz Tratamiento oportuno Rehabilitación

Bridar atención prenatal Promover un tratamiento Diagnóstico clínico: Amnioinfusion, Tratamiento en la UCIN
adecuada identificando a adecuado de la exploración física, aspiración de con monitorización de la
aquellas mujeres con riesgo gestación, realizando una auscultación de la secreciones, ventilación respiración y saturación
de presentar preclamsia de valoración adecuada de frecuencia cardiaca y mecánica, de oxígeno, aspiración de
acuerdo a sus antecedentes la madre y el feto durante respiratoria, valoración monitorización de la secreciones, lavado
de embarazo o hereditarios la gestación evitando de Apgar en el saturación de oxígeno, gástrico, administración
así como de acuerdo al complicaciones y nacimiento. administración de de surfactante y
desarrollo del embarazo. periodos de asfixia Exámenes de laboratorio surfactante exógeno, nebulizaciones de óxido
intrauterina. y gabinete: biometría intubación nítrico, oximetría de pulso.
hemática, gasometría endotraqueal.
arterial.
 5. Marco teórico
Generalidades:
El síndrome de aspiración meconial consiste en la inhalación de líquido amniótico teñido de meconio
intrautero o intraparto.
Representa al 3% de los casos de dificultad respiratoria neonatal, y su incidencia disminuye a
medida que mejora la atención obstétrica y los cuidados inmediatos al RN.
Existe presencia de meconio en el 12% de todos los nacimientos.
Afecta a 0.2 a 3% de todos los recién nacidos vivos.
El 4% de los RN muere pos síndrome de aspiración meconial.
Representa una de las causas principales de insuficiencia cardiorrespiratoria grave y alta morbilidad.

Etiología:
El SAM se presenta en el neonato a término o postérmino, siendo excepcional en el pretérmino.
Las únicas situaciones en que se puede observar líquido amniótico meconial en el RN, es en
asociación con listeriosis congénita o en presencia de un episodio asfíctico previo.
Se consideran factores predisponentes todos los relacionados con hipoxia perinatal crónica, y
factores desencadenantes todos los eventos causales de hipoxia aguda intraparto.
Tanto el paso del meconio al líquido amniótico como los movimientos respiratorios intrauterinos
estarían provocados por la hipoxia.
La hipoxia favorecería la eliminación de meconio, estimulando el peristaltismo intestinal y la
relajación del esfínter anal.

Fisiopatología:
Las anomalías pulmonares observadas en el SAM se deben a la obstrucción aguda de la vía aérea,
la disminución de la distensibilidad pulmonar y al daño del parénquima.
El meconio aspirado puede producir una neumonitis química que da como resultado edema
pulmonar y disfunción del surfactante, que a su vez originan atelectasias y favorecen la hipoxia.
También puede producir obstrucción aguda de la vía aérea; cuando la obstrucción es completa da
lugar a atelectasias regionales con desequilibrio de la ventilación, perfusión y aumento de las
resistencias pulmonares con instauración de cortocircuito derecha-izquierda y síndrome de
persistencia de circulación fetal.
Si la obstrucción es incompleta, por mecanismo valvular, se produce atrapamiento aéreo; esto facilita
el desarrollo de enfisema pulmonar intersticial y neumotórax.
A su vez la inhalación de líquido amniótico meconial pude producir una neumonitis infecciosa, dado
que el meconio aunque estéril, por su alto contenido de mucopolisacaridos, constituye un cultivo para
numerosos agentes infecciosos. (Especialmente Escherichia coli).
Mecanismo de daño:
Obstrucción mecánica de la vía aérea, con aumento de la resistencia.
Neumonitis química, inflamación, así como edemas alveolar y parenquimatoso.
Vasoconstricción pulmonar.
Inactivación del surfactante.
Isquemia y necrosis del parénquima pulmonar.
Los mucopolisacaridos del meconio favorecen el crecimiento de microorganismos e inhiben la
fagocitosis de los polimorfos nucleares.
Daño de las enzimas proteolíticas en la separación celular de la superficie bronquio-alveolar.

Factores de riesgo en aspiración de meconio:

 Embarazo postérmino.
 Preeclampsia.
 Diabetes materna.
 Hipertensión materna.
 Sufrimiento fetal.
 Hipoxia en útero.

Diagnostico:
El SAM se observa en un RN con antecedentes de asfixia y líquido amniótico meconial, sobre todo si
se visualiza meconio por debajo de las cuerdas vocales durante la reanimación.
El SAM incluye un espectro amplio de enfermedades respiratorias, las cuales van desde una
dificultad respiratoria leve hasta enfermedad de carácter grave que puede llevar a la muerte.
El SAM se caracteriza ´por dificultad respiratoria temprana y progresiva con taquipnea, retracciones,
espiración prolongada e hipoxemia en un neonato que presenta uñas, cabello y cordón umbilical
teñidos de meconio.
Suele apreciarse aumento del diámetro anteroposterior del tórax por enfisema pulmonar, debido a
obstrucción de la vía aérea (tórax en tonel).
En los cuadros graves es frecuente observar hipertensión pulmonar persistente con hipoxemia
refractaria.
Debe sospecharse ante dificultad respiratoria de comienzo temprano en un RN con hipoxia intraparto
que preciso reanimación laboriosa, observándose meconio en tráquea e impregnación meconial en
piel y cordón umbilical.
En la radiografía de tórax lo más característico es la presencia de condensaciones alveolares
algodonosas y difusas, alternando con zonas hiperaireadas (imagen en panal de abeja).
Generalmente hay hiperinsuflación pulmonar y en 10 a 40 % de los casos suele observarse el
desarrollo de neumotórax- neumomediastino.
En muchos casos, la radiografía torácica puede ser normal, y no necesariamente las anomalías
radiográficas más graves se corresponden con la enfermedad clínica más grave.

Prevención:
La profilaxis se apoya en la toma de medidas dirigidas a disminuir la hipoxia crónica y la asfixia
intraparto.
En el momento del parto, se deben hacer aspiraciones de la nasofaringe antes de la salida de los
hombros y antes de la primera respiración, seguida de la aspiración traqueal inmediatamente al
nacimiento.
Estas medidas disminuyen la morbilidad por SAM.
Se recomienda intubación y aspiración traqueal inmediata solo cuando el neonato está deprimido
(APGAR al minuto ≤ 6), absteniéndose de esto cuando se trate de un neonato vigoroso (Apgar ≥ 7).
Se recomienda la aspiración intratraqueal de restos meconiales solo en neonatos con frecuencia
cardiaca inferior a 100 latidos por minuto, depresión respiratoria o hipotonía marcada.
La limpieza de la vía aérea y el establecimiento de la respiración y la oxigenación siguen siendo
fundamentales para la reanimación de todos los neonatos.

Tratamiento:
Inicialmente, debe evitarse la ventilación pulmonar con mascarilla o a través de tubo traqueal antes
de realizar una aspiración traqueal rigurosa, que permita extraer la mayor parte del líquido meconial.
El tratamiento tiene como objetivo mantener una saturación de oxigeno de 85 a 95 % y un pH
superior a 7.20, mediante ventilación inicial con CPAP nasal a presión de 4 a 7 cm de H₂O.
Si falla lo anterior, se recurre a presión positiva intermitente, considerando que estos pacientes
tienen una resistencia incrementada en la vía aérea, por lo que una frecuencia respiratoria alta (>40)
favorece la retención aérea y el neumotórax.
En algunos casos es necesaria la ventilación de alta frecuencia, y si hay hipertensión pulmonar,
óxido nítrico inhalado.
En los casos de meconio a nivel broncoalveolar puede ser aconsejable el lavado bronquial con 1/5
de surfactante y 4/5 de solución salina fisiológica, administrando 15 mL/Kg repartidos en cuatro
dosis.
La administración empírica de antibióticos es discutible, aunque está indicada si hay factores de
riesgo de infección.
El pronóstico depende no solo de la gravedad, sino de la posibilidad de desarrollar hipertensión
pulmonar persistente y las consecuencias neurológicas del sufrimiento fetal.
General:
Hospitalización en UCIN, estricta vigilancia del SDR. La mayor parte de los SAM se presenta antes
de las 12 horas de vida.
Medidas generales, especialmente proporcionar ambiente térmico neutral (ATN).
Estudios de laboratorio iniciales:
 Gases en sangre arterial seriados.
 Radiografia de torax.
 Hemograma.
 Hemocultivos si se sospecha infección.
 Análisis generales: glucemia, calcemia, electrolitos plasmáticos y función renal.
 Ecografía.
Monitoreo estricto de la hemodinamia. Se recomienda cateterización de arteria umbilical en
pacientes con requerimientos de FiO₂ al 40% o en ventilación mecánica para medición de pH y
gases arteriales; la acidosis metabólica debe corregirse en etapa temprana.
Monitoreo de presión arterial. Idealmente invasivo en pacientes conectados a ventilación mecánica;
estos neonatos pueden requerir uso de expansores de volumen y fármacos vasoactivos,
dependiendo de la evaluación hemodinámica clínica y ecocardiografía.
Alimentación enteral con estabilidad hemodinámica y respiratoria; si esto no puede cumplirse entre el
tercer y quinto días, debe iniciarse nutrición parenteral.
Sedación en pacientes que lo requieran mediante fentanilo.
Si hay sospecha de infección connatal se debe considerar el uso de antibióticos de amplio espectro y
de primera línea; si no se comprueba infección, suspender a las 48 o 72 horas.
En recién nacidos con SAM, la administración de surfactantes no ha demostrado disminuir la
mortalidad, pero puede reducir la gravedad del problema.
Administración de surfactante a recién nacido con SAM grave conectados al ventilador mecánico,
que requieren una FiO₂ mayor de 0.5 y una presión media de vía aérea mayor de 10 a 12 cm de
H₂O, con un IO de 20. Se podrán administrar hasta cuatro dosis por vía endotraqueal (100 a 150
mg/kg de surfactante cada 6h).
No se recomienda el lavado bronquioalveolar con surfactante.

Criterios generales para intubación:

Recién nacido con menos de 30 semanas de gestación y mayor de 1000 g que requiera surfactante.
Recién nacido con malformación (hernia diafragmática, síndrome de Pierre Robin).
Silverman Andersen mayor a 4 y/o hipoxemia, presión arterial de oxigeno (PaO₂) menor de 50 mmHg
o presión arterial de bióxido de carbono (PaCO₂) mayor de 50, con FIO₂ mayor de 60 CPAP 5.
Considerar las siguientes premisas cuando se requiere intubación.
  Administrar FIO₂ necesaria para mantener saturación entre 90 y 95 %, presión máxima
necesaria para lograr expansión pulmonar.
 Presión al final de la espiración no menor de 4, ciclado acorde con la frecuencia respiratoria
de RN.
Descenso de parámetros de ventilador hasta llegar a criterio de desintubación.
Criterios generales de ventilación no invasiva con CPAP:
 Recién nacidos pretérmino con respiración espontánea y dificultad respiratoria leve a
moderada.
 Apnea obstructiva.
 Laringomalacia
 Posterior a intubación, surfactante y desintubación.
 Criterios de falla de CPAP: FIO₂ >60%. CPAP 5.
 6. Marco legal
6.1. NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la
mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién
nacida.
La mayoría de los daños obstétricos y los riesgos para la salud de la madre y del niño pueden ser
prevenidos, detectados y tratados con éxito, mediante la aplicación de procedimientos normados
para la atención, entre los que destacan el uso del enfoque de riesgo y la realización de actividades
eminentemente preventivas y la eliminación o racionalización de algunas prácticas que llevadas a
cabo en forma rutinaria aumentan los riesgos. Las acciones propuestas tienden a favorecer el
desarrollo normal de cada una de las etapas del proceso gestacional y prevenir la aparición de
complicaciones, a mejorar la sobrevivencia materno-infantil y la calidad de vida y adicionalmente
contribuyen a brindar una atención con mayor calidez.
De esta manera procedimientos frecuentemente usados para aprontar el parto, por señalar sólo
algunos ejemplos, la inducción del mismo con oxitócica o la ruptura artificial de las membranas
amnióticas, han sido revalorados en vista de que no aportan beneficios y sí contribuyen a aumentar
la morbilidad y mortalidad materno-infantil, por lo que su uso debe quedar limitado a ciertos casos
muy seleccionados. Otros como la anestesia utilizada indiscriminadamente en la atención del parto
normal, efectuar altas proporciones de cesáreas en una misma unidad de salud o el realizar
sistemáticamente la revisión de la cavidad uterina postparto, implican riesgos adicionales y su uso
debe efectuarse en casos cuidadosamente seleccionados. Algunos de estos procedimientos aún
persisten como parte de las rutinas en la atención del parto, por lo que deben modificarse en las
instituciones. No se trata de limitar el quehacer de los profesionistas, sino que a partir del
establecimiento de lineamientos básicos se contribuya a reducir los riesgos que pudieran asociarse a
las intervenciones de salud. En la medida que se cuente con tecnología de mayor complejidad y por
ende con el personal idóneo para su manejo e indicación precisa, este tipo de avances en la
medicina deben ser utilizados.
Las acciones de salud pueden ser reforzadas si la madre recibe la orientación adecuada sobre los
cuidados prenatales y los signos de alarma que ameritan la atención médica urgente y se
corresponsabiliza junto con su pareja (o familia), y con el médico en el cuidado de su propia salud.
A fin de mejorar los servicios a la población materno-infantil, en algunas instituciones se han
desarrollado normas y procedimientos para la atención en la materia, como es el caso del parto
psicoprofiláctico, pero no tienen difusión generalizada ni un carácter uniforme, bien sea porque no
son revisadas periódicamente o porque en algunos casos se adolece del conocimiento actualizado.
Este tipo de prácticas en las unidades que han desarrollado su utilización y cuando la mujer lo
solicite lo pueden llevar a cabo.
Como puede verse, es necesario efectuar algunos cambios en los procedimientos de la atención
materno-infantil que deben ser normados a fin de garantizar su cumplimiento en todo el país. De esta
manera la Norma contribuirá a corregir desviaciones actualmente en uso, que afectan la calidad de la
atención y señalará pautas específicas a seguir para disminuir la mortalidad y la morbilidad materna
e infantil, atribuible a la atención por parte de los prestadores de servicios y las instituciones.
Objetivo
Establecer los criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el embarazo, parto y
puerperio y la atención del recién nacido normales.
5.6 Atención del recién nacido
5.6.1 La atención del recién nacido vivo implica la asistencia en el momento del nacimiento, así como
el control a los 7 días y a los 28 días.
5.6.2 Toda unidad médica con atención obstétrica deberá tener normados procedimientos para la
atención del recién nacido que incluyan reanimación, manejo del cordón umbilical, prevención de
cuadros hemorrágicos con el empleo de vitamina K 1 mg. intramuscular y la prevención de la
oftalmía purulenta, examen físico y de antropometría (peso, longitud y perímetro cefálico), tablas
para la valoración de Apgar del APENDICE B (Normativo), así como para valorar la edad
gestacional, madurez física y madurez neuromuscular de acuerdo con el APENDICE C (Normativo)
[a criterio de la institución, se podrá utilizar cualquiera de las dos opciones que se incluyen],
vacunación BCG y anti poliomielítica, el alojamiento conjunto madre/hijo y la lactancia materna
exclusiva;
5.6.3 Se recomienda investigar rutinariamente en el recién nacido de madre Rh negativa que se
sospeche riesgo de isoinmunización, el grupo ABO, el factor Rho (D), su variante débil Dµ y la
prueba de anti globulina directa (prueba de Coombs).
5.6.4 En el recién nacido debe eliminarse como práctica rutinaria y sólo por indicación médica
realizarse la aspiración de secreciones por sonda, lavado gástrico, ayuno, administración de
soluciones glucosadas, agua o fórmula láctea, el uso de biberón y la separación madre hijo.
5.6.5 En ningún caso, se mantendrá a un recién nacido en ayuno por más de cuatro horas, sin el
aporte cuando menos de soluciones glucosadas y más de 4 días sin nutrición natural o artificial, si la
unidad médica no cuenta con el recurso deberá remitir el caso a la unidad correspondiente para su
valoración y tratamiento.
5.7 Protección y fomento de la lactancia materna exclusiva
5.7.1 Toda unidad médica de atención obstétrica deberá tener criterios y procedimientos para la
protección y fomento de la lactancia materna exclusiva, atendiendo las condiciones sociales,
culturales y laborales de la mujer lactante.
5.7.2 Estos criterios y procedimientos deben ser la base para la capacitación del personal e
información a las madres.
5.7.3 Toda unidad de atención médica deberá tener criterios y procedimientos para el alojamiento
conjunto del recién nacido normal y la madre, durante su permanencia en ésta.
5.7.4 La atención a la madre durante la lactancia, debe comprender la vigilancia estrecha de la
prescripción y uso de medicamentos con efectos indeseables en el niño. El médico responsable de la
atención de la madre debe informar al médico responsable de la atención del recién nacido, cuando
sean diferentes, del empleo de cualquier medicamento en la madre durante el puerperio.
5.7.5 Las unidades médicas deben ofrecer las condiciones para que las madres puedan practicar la
lactancia materna exclusiva, excepto en casos médicamente justificados. Deberá informarse
diariamente a embarazadas y puérperas acerca de los beneficios de la lactancia materna exclusiva y
los riesgos derivados del uso del biberón y leches industrializadas.
5.7.6 En las unidades médicas, no se permite la distribución gratuita y la promoción de sucedáneos
de la leche materna.
5.7.7 En las unidades de salud, no se emplearán representantes de servicios profesionales, de
enfermeras de maternidad o personal análogo remunerado por los fabricantes o los distribuidores de
los productos lácteos.
5.7.8 Los fabricantes o distribuidores de sucedáneos de la leche materna no ofrecerán incentivos
financieros o materiales al personal de las unidades de salud con el propósito de promover sus
productos.
5.7.9 Queda sujeta la entrega y/o indicación de sucedáneos de la leche materna a menores de
cuatro meses, únicamente bajo prescripción médica y con justificación por escrito, en las unidades
de atención de parto y en las de consulta externa.

6.2. NORMA Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, para la prevención y

control de los defectos al nacimiento.

Los defectos al nacimiento son un conjunto de patologías que alteran la estructura anatómica, la
fisiología de la misma, los procesos del metabolismo y del crecimiento y desarrollo de los fetos y
neonatos. Algunos de estos defectos pueden ser prevenibles, diagnosticados y manejados
oportunamente; esta última acción permite ofrecer a la madre atención con calidad al momento de la
resolución obstétrica y, al neonato, posibilidades de una mejor condición de vida.
En los últimos años, los logros obtenidos en el campo de la genética y del diagnóstico prenatal han
tenido gran trascendencia, y se orientan a proporcionar la detección temprana de alteraciones fetales
o complicaciones maternas que colocan en riesgo al binomio madre-hijo, así como a plantear
estrategias dirigidas a reducir el riesgo de recurrencia.
En esta Norma Oficial Mexicana se incluyen los principales defectos prevenibles o susceptibles de
diagnóstico temprano, así como las medidas de prevención y control que puedan tener un impacto
epidemiológico prioritario en las tasas de morbilidad y mortalidad perinatal durante un periodo no
mayor de cinco años.

Disposiciones generales

5.1. La atención del recién nacido implica la asistencia en el momento del nacimiento, así como el
control a los siete y 28 días.

5.1.1. Toda unidad médica que proporcione atención obstétrica deberá tener reglamentados
procedimientos para la atención del recién nacido que incluyan:

5.1.1.1 Reanimación neonatal;

5.1.1.2 Manejo del cordón umbilical;

5.1.1.3 Valoración de Apgar;

5.1.1.4 Valoración de Silverman Anderson;

5.1.1.5 Prevención de cuadros hemorrágicos;

5.1.1.6 Prevención de oftalmopatía purulenta;

5.1.1.7 Exámenes físico y antropológico, completos;

5.1.1.8 Valoración de la edad gestacional (madurez física y neuromuscular);

5.1.1.9 Vacunación de BCG y Antipoliomielítica;

5.1.1.10 Alojamiento conjunto;

5.1.1.11 Alimentación exclusiva al seno materno, y/o leche humana;

5.1.1.12 Realización de toma de muestra para el tamiz neonatal.

5.1.2 Se eliminarán como prácticas de rutina y serán realizadas sólo por indicación médica la
aspiración de secreciones por sonda, el lavado gástrico, el ayuno, la administración de soluciones
glucosadas, agua o fórmula láctea, el uso de biberón y la separación madre-hijo.

5.1.3 Cuando se sospeche riesgo de isoinmunización se investigarán grupo sanguíneo y Rh; de

confirmarse proceder al manejo específico de esta patología.

5.1.4 En ningún caso se mantendrá a un recién nacido en ayuno por más de cuatro horas, sin
nutrición natural o, cuando menos, de soluciones glucosadas. Si la unidad médica no cuenta con el
recurso, deberá remitir el caso, a la unidad correspondiente para su valoración y manejo.

5.1.5 Examen Físico Completo del Neonato.

5.2 La atención inmediata al neonato con defectos al nacimiento, deberá ser prioritaria y
proporcionada en cualquier unidad de salud de los sectores público, privado o social; además, debe
efectuarse con calidad y humanitarismo. Una vez resuelto el problema inmediato y ya que no se
encuentre en peligro la vida del recién nacido, se procederá a efectuar la referencia a la unidad que
corresponda.

5.3 Los recién nacidos con defectos al nacimiento referidos por parteras tradicionales o agentes de
salud de la comunidad, deberán ser atendidos con oportunidad, calidad y humanitarismo en las
unidades de salud a donde sean referidos.
 7. Valoración de enfermería

RESUMEN CLINICO DE ENFERMERIA

Recién nacido postérmino, femenino de LCV que tardo para llorar se le brinda los cuidados
inmediatos por médico pediatra, con un peso de 3400 kg, talla de 50cm, perímetro cefálico 32 cm,
perímetro abdominal 33cm, frecuencia cardiaca 120 lxmin, frecuencia respiratoria 60 xmin.
Se realizar la valoración de APGAR al minuto con calificación menor de 7 y a los 5 minutos con
persistencia en adaptación no favorable a la vida extrauterina, al realizar la valoración de Silverman-
Anderson se observa que presenta una depresión respiratoria al manifestarse aleteo nasal, tiraje
intercostal, retracción xifoidea y se observa que el RN se encuentra teñido de líquido amniótico
meconial en uñas, cabello y cordón umbilical, se le realizo aspiración de secreciones en la
nasofaringe al momento de la expulsión en el trabajo de parto y posteriormente se le realizo
aspiración traqueal antes de la primera respiración.
Se le brindaron cuidados inmediatos favoreciendo la termorregulación en la cuna térmica
protegiéndolo de la perdida de calor, se le valoro continuamente para identificar si es necesario la
intubación endotraqueal para el restablecimiento de la respiración o también la utilización del CPAP,
se le realizo un lavado gástrico para eliminar el meconio de la cavidad estomacal evitando así un
proceso infeccioso.
Se le realizaron nebulizaciones de óxido nítrico para realizar una vasodilatación de las vías aéreas
que se encontraban en vasoconstricción debido al edema pulmonar, se trasladó al neonato a la
unidad de cuidados intensivos neonatales para mantenerlo bajo vigilancia, en esta unidad se
mantienen en constante monitorización los signos vitales para la identificación oportuna de cualquier
alteración que represente un riesgo en su salud.
Se le realizaron pruebas de laboratorio como el recuento absoluto leucocitario, gasometría arterial
para mantener un control de la saturación de oxigeno de forma adecuada y evitar la aparición de
hipoxia y acidosis, también se le indico ayuno para evitar causar una lesión como la enterocolitis
necrosante.
8. Razonamiento Lógico

ORGANIZACIÓN Y JERARQUIZACIÓN DE DATOS CLÍNICOS DEL PACIENTE

DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES

 Desprendimiento prematuro de  Dificultad respiratoria.

placenta.  Edema alveolar.
 Madre con preclamsia.  Atrapamiento aéreo.
 Madre con diabetes mellitus.  Hipoxia.
 Hipoxia en útero.  Cianosis
 Embarazo postérmino.  Disminución de la saturación de
oxígeno.
 Periodos asfícticos fetales.
 Elevación sostenida de la
resistencia vascular pulmonar.
 Aleteo nasal.
 Tiraje intercostal.

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

 Peso: 3400 Kg.  Mayor incidencia de

 Talla: 50 cm. mortalidad
 RN femenino
 Cianosis.
 Patones de frecuencia cardiaca
anormal.
 Patrones de la respiración anormal.
8.1. Razonamiento diagnostico

DATOS CLÍNICOS
IDENTIFICACIÓN DE LA
SIGNIFICATIVOS DEL DEFINICIÓN E IDENTIFICACIÓN DE DOMINIO Y CLASE
ETIQUETA
USUARIO

Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones

 Aspiración de meconio. del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas
Limpieza ineficaz de las
 Edema pulmonar. permeables.
vías aéreas.
 Atrapamiento aéreo. Dominio11. Seguridad / protección.
Clase 2. Lesión física.

 Inhibición de la Vulnerabilidad a una invasión y multiplicación de

organismos patógenos, que pueden comprometer la salud.
fagocitosis de los Riesgo de infección.
Dominio 11. Seguridad / protección.
polimorfos nucleares.
Clase 1.infeccion.

 Cianosis Falta de integración de las respuestas fisiológicas y

Conducta desorganizada neurocomportamentales del lactante respecto a su entorno.
 Disminución en la
del lactante. Dominio 9. Afrontamiento / tolerancia al estrés.
saturación de oxígeno. Clase 3. Estrés neurocomportamental.
 CARACTERÍSTICAS
ETIQUETA DIAGNOSTICA FACTOR RELACIONADO TIPO O ESTADO DEL
DEFINITORIAS
(problema) (etiología) DIAGNOSTICO
(signos y síntomas)

Sonidos respiratorios anormales

 Limpieza ineficaz de las Diagnostico focalizado en el
Retención de secreciones Alteración de la frecuencia cardiaca
vías aéreas. problema.
Cianosis

 Riesgo de infección. Inmunosupresión Diagnóstico de riesgo

 Conducta desorganizada Diagnostico focalizado en el

Procedimiento invasivo Color de la piel anormal
del lactante. problema.
9. Diagnósticos de enfermería

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud

Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Dirección General Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: SINDROME DE ASPIRACION POR MECONIO

Dominio: 11 Clase: : 2
Seguridad/ Protección Lesión física
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
Confort seguridad/protección
Etiqueta (problema) (P):
1.
Mantener en:
(0410) 2
Limpieza ineficaz de las vías aéreas Desviación del
Estado Frecuencia rango normal.
respiratoria Aumentar a:
respiratorio: 4
permeabilidad de 2.
(041004) Desviación
las vías aéreas. sustancial del
Factores relacionados (causas) (E):
rango normal.
DOMINIO: 2 Mantener en:
-Retención de secreciones Capacidad de 2
Salud fisiológica eliminar 3.
Desviación Aumentar a:
CLASE: E secreciones moderada del
Características definitorias (signos y síntomas) rango normal. 4
Cardiopulmonar (041005)
-Sonidos respiratorios anormales. Mantener en:
4. 3
-Alteración de la frecuencia Desviación leve
respiratoria. Ritmo respiratorio del rango
Aumentar a:
normal.
-Cianosis. 5. 5
(041012)
Sin desviación
 INTERVENCIONES (NIC):
Aspiración de las vías aéreas (3160)
ACTIVIDADES
 Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de
aspirar la nasofaringe.
 Aspirar la nasofaringe con una perilla o utilizar el
método acorde a la edad del paciente.
 Anotar el tipo, cantidad y características de secreciones
obtenidas.
 Basar el tiempo de cada aspiración en la respuesta del
paciente y el resultado.
 Valorar el estado de oxigenación del paciente y su
respuesta durante el procedimiento.
 Tener monitoreados los signos vitales.
Campo: Fisiológico: Complejo
Clase: Control respiratorio
FUNDAMENTACIÓN
Es necesario realizar una auscultación antes de realizar
una aspiración para poder identificar la presencia de
secreciones en la via aérea y de esta manera evitar
lesiones al paciente, posteriormente a la aspiración se
debe volver a valorar la respuesta del paciente e
identificar la necesidad de volver a realizar la técnica.
Valorar las características de las secreciones, en caso
de ser muy densas se puede administrar nebulizaciones.
El tiempo de aspiración se debe basar en función de la
respuesta del paciente, evaluando el estado de
oxigenación mediante la saturación de oxígeno, los
tiempos de aspiración no deben prolongarse para evitar
una disminución en la saturación de oxígeno.
Valorar si la intervención está siendo favorable, evitando
causar lesiones y periodos de asfixia al paciente.
Monitorear los signos vitales del paciente ayudara a
reducir riesgos como la perdida de calor y alteraciones
en la saturación de oxigeno que ocasione un daño
mayor.
 INTERVENCIONES (NIC):
Monitorización respiratoria (3350)
ACTIVIDADES
 Monitorizar el esquema de respiración la frecuencia,
ritmo, profundidad y esfuerzo.
 Observar si se producen respiraciones ruidosas como
ronquidos o sibilancias, tos con duración y
características.
 Monitorizar si se presenta aumento de intranquilidad,
ansiedad o falta de aire.
 Auscultar los sonidos respiratorios y la presencia de
sonidos adventicios.
CAMPO: 2 Fisiológico: complejo
CLASE: K Control respiratorio
FUNDAMENTACIÓN
El pulmón con déficit de surfactante es incapaz de mantener
una aireación y un intercambio gaseoso adecuados, por eso
es necesario monitorizar alteraciones en la respiración y en
la frecuencia cardiaca para dar un tratamiento oportuno.
Los sonidos respiratorios nos indican la presencia de
secreciones en los pulmones, estos sonidos obtenidos
mediante la auscultación permiten identificar las acciones a
realizar.
Un aumento de la intranquilidad en el neonato será un
indicador de la alteración del estado de bienestar, haciendo
que este se vuelva irritable.
El quejido espiratorio característico es debido al paso del
aire espirado a través de la glotis semicerrada, para intentar
mantener un volumen alveolar adecuado y evitar el colapso
alveolar
 INTERVENCIONES (NIC): CAMPO: 2 Fisiológico: complejo

Manejo de la vía aérea (3140) CLASE: K Control respiratorio

ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

 Eliminar o aspirar secreciones fomentando la tos o a La eliminación de secreciones ayuda a disminuir la

través de la succión.
 Fomentar una respiración lenta y profunda para
inducir la tos.
 Auscultar los sonidos respiratorios observando las
áreas de disminución o ausencia de ventilación y la
presencia de sonidos adventicios.
 Vigilar continuamente el estado respiratorio y de
oxigenación.
 Monitorizar la respuesta respiratoria del paciente.
obstrucción de la vía aérea lo que permite una mejora en la
ventilación y el transporte de oxígeno.
La respiración profunda ayuda a tener una mejor ventilación.
Auscultar continuamente los sonidos respiratorios nos
ayudara a identificar alteraciones o atrapamiento aéreo.
En los neonatos en necesario mantener una vigilancia del
estado respiratorio debido a que no se adaptan fácilmente a
las nuevas funciones.
Esto permite observar si las actividades realizadas son
favorables y ayudara al neonato a mantener un mejor
estado de salud.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:

Bulechek, G., Butcher, H. & McCloskey, D. J. (2009). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). (5ª ed.). España: Elsevier.
Heather, H. T. (2010). NANDA international. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. (1ª ed.). España: Elsevier.
Moorhead, S., Johnson, M. & Maas, M. (2005). Clasificación de resultados (NOC). (3ª ed.). España: Elsevier Mosby
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: SINDROME DE ASPIRACION POR MECONIO

Dominio: 11 Clase: 1

SEGURIDAD PROTECCION INFECCION

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P): Mantener en:

(0702) (070207) 1 3
-Riesgo de infección
Estado inmune Temperatura Gravemente Aumentar a:
Factores relacionados (causas) (E):
DOMINIO: 2 corporal comprometido.
4
- inmunosupresión 2
Salud fisiológica. Mantener en:
Sustancialmnt
CLASE: H (070208) comprometido. 4
Características definitorias (signos y síntomas) Integridad
Respuesta Aumentar a:
cutánea 3
inmune
Moderadament 5
comprometido.
Mantener en:
(070214)
4 3
Recuento Levemente
absoluto comprometido. Aumentar a:
leucocitario 5
4
. No
comprometi.
 INTERVENCIONES (NIC):
Monitorización de los signos vitales (6680)
ACTIVIDADES
 Monitorizar la temperatura, pulso y respiración según
corresponda.
 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de
hipotermia e hipertermia.
 Mantener un dispositivo de control continuo de la
temperatura.
 Monitorear la frecuencia y el ritmo cardiaco.
CAMPO: 4 Seguridad
CLASE: V Control de riesgos
FUNDAMENTACIÓN
Esto nos permite ver la evolución del paciente o identificar
cualquier alteración como la perdida de calor, o arritmias.
Las respuestas neonatales primarias al estrés por frío son la
vasoconstricción periférica y la termogénesis
Por este mecanismo, el recién nacido hipotérmico consume
glucosa y oxígeno para producir calor y pone al recién
nacido en situación de riesgo de hipoxia e hipoglucemia.
Identificar los factores de riesgo relacionados con la
termorregulación en el periodo neonatal permitirá realizar las
intervenciones para prevenir la hipotermia en forma precoz y
oportuna.
Ayudará a mantener un ambiente térmico neutro y evitar en
todo momento hipotermia o hipertermia.
 INTERVENCIONES (NIC):
Vigilancia de la piel (3590)
ACTIVIDADES
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo,
edema o drenaje en la piel y las mucosas.
 Vigilar el color y temperatura de la piel.
 Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
 Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la
piel.
CAMPO: 2 Fisiológico: complejo
CLASE: L Control de la piel / heridas
FUNDAMENTACIÓN
Identificar oportunamente estos signos nos pueden ayudar a
identificar de forma temprana una infección a causa de
humedad o provocada por diversos factores.
Vigilar los cambios de color de la piel identificando cianosis
a causa de la dificultad respiratoria o enrojecimiento a causa
de una hipertermia.
Observar la aparición de erupciones para brindar
tratamiento oportuno y evitar su aparición a través de
cambios de posición adecuados.
Observar si el RN presenta sequedad a causas de la
hipertermia por la cuna radiante y actuar de inmediato
disminuyendo la temperatura o eliminando la humedad para
evitar la proliferación bacteriana.
 CAMPO: 4 Seguridad
INTERVENCIONES (NIC):
Protección contra las infecciones ( 6550) CLASE: V Control de riesgos

ACTIVIDADES
 Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el
recuento de leucocitos y la formula leucocitaria.
 Seguir las precauciones propias de pacientes con
neutropenia.
 Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo,
o exudados en la piel y las mucosas.
 Mantener la asepsia del paciente en riesgo.
FUNDAMENTACIÓN
Es importante para determinar la causa de una enfermedad
y mantener un estado inmunológico adecuado.
La neutropenia aumenta el riesgo y la gravedad de las
infecciones bacterianas y micoticas por lo cual es
prescindible tener un manejo adecuado de estos pacientes
para evitar provocarles una infección con bacterias
trasmitidas a través de fómites.
Mantener vigilancia de los cambios en la coloración de la
piel para evitar la aparición de alteraciones y proliferación de
bacterias a causa de la humedad.
Ayudará a evitar la contaminación microbiana.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:

Bulechek, G., Butcher, H. & McCloskey, D. J. (2009). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). (5ª ed.). España: Elsevier.
Heather, H. T. (2010). NANDA international. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. (1ª ed.). España: Elsevier.
Moorhead, S., Johnson, M. & Maas, M. (2005). Clasificación de resultados (NOC). (3ª ed.). España: Elsevier Mosby
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: SINDROME DE ASPIRACION POR MECONIO

Dominio: 9 Clase: 3
Afrontamiento / tolerancia al Estrés
estrés. neurocomportamental

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

Confort seguridad/protección(NANDA) INDICADOR
(NOC) MEDICIÓN DIANA

1. Desviación
Etiqueta (problema) (P):
grave del rango Mantener en:
(0118) (011804) normal.
- Conducta desorganizada del lactante
2
Factores relacionados (causas) (E): Adaptación del Frecuencia 2. Desviación
respiratoria sustancial del Aumentar a:
recién nacido
rango normal.
- procedimiento invasivo (30-60). 4
3. Desviación
DOMINIO: 1 moderada del Mantener en:
Características definitorias (signos y síntomas) rango normal.
Salud funcional (011802) 2
- llanto incontrolable, coloración de la 4. Desviación leve
piel anormal. CLASE: B Saturación de del rango normal. Aumentar a:
oxigeno >90%
Crecimiento y 5. Sin desviación 4
desarrollo del rango normal.

.

INTERVENCIONES (NIC):
Cuidados del lactante: recién nacido (6824)
ACTIVIDADES
 Limpiar las secreciones de la nariz y la cavidad bucal.
 Monitorizar la frecuencia respiratoria y el, patrón de
respiración.
 Responder a los signos de dificultad respiratoria.
 Instruir a los progenitores para que identifiquen los
signos de dificultad respiratoria.
CAMPO: 5 Familia
CLASE: W Cuidados de un nuevo bebé
FUNDAMENTACIÓN
Evitará obstrucción de la vía aérea, mejorando la ventilación
perfusión.
Permite evitar la muerte infantil por asfixia, debido a que los
recién nacidos no suelen adaptarse fácilmente al proceso de
respiración pulmonar.
Intervenir de forma inmediata si se presenta alteraciones en
la respiración, a través del CPAP, oxigenoterapia,
reanimación neonatal.
Explicar a los padres del recién nacido claramente acerca
del estado de salud de su hijo explicando los signos de
alarma que puede presentar durante su cuidado e indicar
que deben acudir de forma inmediata a la unidad de salud.
 CAMPO: 2 Fisiológico: complejo
INTERVENCIONES (NIC):
CLASE: K Control respiratorio
Monitorización respiratoria (3350)
ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de
las respiraciones.
 Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría
y la retracción de los músculos intercostales.
 Aplicar sensores de oxigeno continuos no invasivos,
con sistemas de alarma apropiados en pacientes en
riesgo.
 Instaurar tratamientos de terapia respiratoria, como las
nebulizaciones.
La valoración de la frecuencia respiratoria nos hará notar
cualquier depresión en la respiración para evitar que el
paciente se encuentre en periodos de asfixia.
Observar los movimientos torácicos nos permite identificar la
expansión pulmonar mediante la inspiración dándonos signos
de edema o hipertensión pulmonar.
La oximetría de pulso provee información de la frecuencia
cardiaca y la saturación de oxígeno.
Las nebulizaciones inducen la tos y vuelven las secreciones
menos densas lo que hace que sean más fáciles de eliminar.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:

Bulechek, G., Butcher, H. & McCloskey, D. J. (2009). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). (5ª ed.). España: Elsevier.
Heather, H. T. (2010). NANDA international. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. (1ª ed.). España: Elsevier.
Moorhead, S., Johnson, M. & Maas, M. (2005). Clasificación de resultados (NOC). (3ª ed.). España: Elsevier Mosby

PARTICIPANTES:
Elaboró: PLESS Nadia Elena Morales Reyes.
 10. Ejecución
Es la cuarta etapa del proceso de atención de enfermería que comienza una vez elaborados
los planes de cuidados, para poder lograr los resultados deseados y que ayudan al paciente a
mejorar su estado de salud. En el cual se emplean cuidados y habilidades cognitivas,
afectivas y psicomotoras.
Los cuidados de enfermería se brindaron aplicando intervenciones y actividades, principios,
métodos, técnicas y procedimientos de enfermería ya planificados.
Para poder lograr los objetivos se siguieron las fases de la ejecución: preparación,
intervención, documentación y registro de enfermería.

Aspiración de las vías aéreas, campo: 2. Fisiológico: complejo, clase: K. control respiratorio.
Se trata de realizar aspiración de secreciones en la nasofaringe y posteriormente en la
cavidad traqueal para que de esta forma se reduzca la dificultad respiratoria existente, las
aspiraciones se realizaron valorando la respuesta del neonato a la intervención y mediante la
auscultación de los ruidos respiratorios para valorar la presencia de secreciones para evitar
causar lesiones
La ejecución de las actividades se realizó valorando las condiciones del paciente mediante
una vigilancia adecuada de los cambios en los signos vitales y la apariencia del neonato
posteriormente se explicó a la familia del paciente de forma clara los pasos a seguir
ofreciendo recomendaciones adecuadas para la prevención.
 11. Evaluación

En esta etapa se determina el logro de los objetivos, las interferencias y obstáculos para poder llevar
a cabo el plan de cuidados de enfermería. Mide la respuesta del paciente a las intervenciones del
personal de enfermería. La evaluación proporciona una retroalimentación necesaria para valorar la
satisfacción de individuo y aumentar el valor de la provisión de cuidados mediante las fases:
establecimiento de criterios de resultados, se ejecutan las intervenciones y las actividades
elaboradas cambiando la puntuación basal a una puntuación de cambio favorable teniendo como
resultado la puntuación diana.
Con respecto a los resultados esperados se obtuvo una puntuación diana global en la etiqueta
diagnostica:
 Limpieza ineficaz de las vías aéreas: +6
 Riesgo de infección: +3
 Conducta desorganizada del lactante: +3
Indica que si se obtuvieron cambios deseados en el paciente para poder mejorar el estado de salud.
 EVALUACIÓN

Puntuación diana
Etiqueta Resultado Resultado
Indicador Escala
diagnostica Mantener Aumentar esperado real
en: a:
Frecuencia
1. Desviación grave del rango
respiratoria 2
normal. 4 2 2
(041004)
2. Desviación sustancial del
rango normal.
Capacidad de
eliminar 3. Desviación moderada del
Limpieza ineficaz 2 4 2 2
secreciones rango normal.
de las vías aéreas (041005)

4. Desviación leve del rango

Ritmo normal.
3 2
respiratorio 5 2
(041012) 5. Sin desviación del rango
normal.

Temperatura
1. Gravemente comprometido. 3 1
corporal 4 1
(070207)
2. Sustancialmente
Integridad comprometido.
Riesgo de cutánea 3. Moderadamente 4 5 1
infección (070208) comprometido. 1

Recuento 4. Levemente comprometido.

absoluto 3
4 1 1
leucocitario 5. No comprometido.
(070214)
 EVALUACIÓN

Puntuación diana
Etiqueta Resultado Resultado
Indicador Escala
diagnostica Mantener Aumentar esperado real
en: a:

6. Desviación grave del rango

normal.
Frecuencia
respiratoria 7. Desviación sustancial del 2 4 2
2
(30-60) rango normal.
(011804)
8. Desviación moderada del
Conducta rango normal.
desorganizada del
lactante
9. Desviación leve del rango
normal.
Saturación de
oxigeno >90% 2
10. Sin desviación del rango 4 2 1
(011802)
normal.
 12. Anexos

Analizar y valorar
Elemento

Estado de maduración, estado de alerta, de nutrición, actividad, llanto, coloración,

Aspecto General presencia de edema, evidencia de dificultad respiratoria, postura y otros
elementos que permitan considerar sano o no al recién nacido, somatometría.

Color, consistencia, hidratación, evidencia de tumores, lesiones, erupciones,

Piel
vérmix caseosa, su presencia, y si está teñida de meconio, uñas

Tamaño, moldeaje, forma, fontanelas, líneas de suturas, implantación de cabello,

Cabeza y Cara
simetría facial y dismorfia facial.

Presencia y tamaño del globo ocular, fijación visual, nistagmus,

presencia/ausencia de infecciones, edema conjuntival, hemorragia, opacidades
Ojos
de córnea y cristalino, reflejos pupilares, retina, distancia entre ambos ojos y
lagrimeo.

Tamaño, forma, simetría e implantación, presencia/ausencia de apéndice pre

Oídos auricular, fístulas, permeabilidad de conducto auditivo externo y reflejo
cocleopalpebral por palmada.

Permeabilidad de fosas nasales, presencia/ausencia de secreciones anormales

Nariz
y depresión del puente nasal.

Presencia de fisuras de labio y/o paladar, quistes de inclusión, brotes dentarios

Boca
y sialorrea.

Movilidad y presencia de masas tumorales, permeabilidad esofágica, presencia

Cuello
y tamaño de tiroides y presencia/ausencia de fístulas.

Forma, simetría de areolas mamarias, evidencia de dificultad respiratoria,

Tórax frecuencia y tipo de respiración, percusión y auscultación con entrada bilateral de
aire en campos pulmonares.

Frecuencia y ritmo cardiaco, presencia y/o ausencia de soplos, pulsos femorales

Cardiovascular y braquiales, así como medición de presión arterial

Abdomen Forma, volumen, concavidad, masas palpables, megalias, presencia de hernia

o eventración, presencia/ausencia de peristaltismo y características del cordón
 umbilical.

Anomalías y características de los órganos genitales masculinos o femeninos,

Genitales implantación del meato urinario, presencia, tamaño y localización testicular,
coloración, presencia de secreción vaginal y tamaño del clítoris.

Ano Permeabilidad y localización.

Tronco y Columna
Integridad, continuidad y presencia/ausencia de masas.
Vertebral

Integridad, movilidad, deformaciones, posiciones anormales, fracturas, parálisis y

Extremidades
luxación congénita de cadera.

Reflejo de Moro, glabelar, búsqueda, succión, deglución, prensión palmar y

Estado
plantar, marcha automática, tono, reflejos osteotendinosos y movimientos
Neuromuscular
anormales.
13. Bibliografía

 Nursing Diagnoses 2015-17: Definitions and Classification By NANDA

International.

 Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) By Sue Moorhead, Marion

Johnson. Quinta edición.

 Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), sexta edición, editorial

ELSEVIER. Edited by Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN, Howard K.
Butcher, PhD, RN, PMHCNS-BC, Joanne M. Dochterman and Cheryl Wagner,
RN, PhD, MBA/MSN.

 Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, para la prevención y control

de los defectos al nacimiento.

 NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer

durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.

 Normas en ginecología y obstetricia con calidad, seguridad y ética, Carlos

Emiro Moran Villota, Oscar Arturo Martínez Rodríguez. Editorial universum.
 NOMBRE Y FIRMA DE LOS QUE AUTORIZAN

NADIA ELENA MORALES REYES

PASANTE DE LA LICENCIATURA EN ENFERMERIA

DRA. YAZMIN VELA LOPEZ

JEFA DE ENSEÑANZA, EDUCACION MÉDICA CONTINUA E INVESTIGACION

L.E MARIA DEL CARMEN TOLEDO RIVES

CORDINADORA DE ENSEÑANZA EN ENFERMERIA

M. S. P JUAN MANUEL CRUZ RUIZ

DIRECTOR GENERAL DEL HOSPITAL

DR. GONZALO SEBASTIAN CRUZ ANTONIO

JEFE DE LA JURIDICCION SANITARIA 02

L.E. MARIA JOSEFINA GUTIERREZ PEREZ

CORDINADORA DE ENFERMERIA JURIDICCIONAL