DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS PBS Página 1 de 3

SERVICIO NUEVO

Solicitada el: 09/01/2024 11:47 N° Solicitud 1

Direccionada el 09/01/2024 11:47 N° Direccionamiento (POS) 231-105480009

Impresa el: 10/01/2024 07:03 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 19466206 SANCHEZ BELTRAN LUIS HERNANDO

Edad: 62.1.17 Fecha Nacimiento: 22/11/1961 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: DIAGONAL 49 SUR 85 79 CHICALA Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-NT Teléfono celular 3057254648

Correo Electrónico: LUISHERNANDOSI@HOTMAIL.COM

Solicitado por: ZERENIA S.A.S. - 106

Nit: 900267940-1 Código: 110012315904

Dirección: AK 19 106 30 BR SAN PATRICIO Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-601-3078077

Ordenado MARIA ALEJANDRA OSPINA LOPEZ

Remitido a: COLSUBSIDIO SF PLAZA CENTRAL

Nit: 860007336-1 Código: 000000000000

Dirección: KR 65 11 50 LC 40 PI 2 CE PLAZA CENTRAL Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía: No

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

N01BB02AO-001 10 LIDOCAINA PARCHE 700 MG NO APLICA

Entrega numero: UNO Valida desde 09/01/2024 hasta 07/02/2024-OM 20/12/2023

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado Cancela de C.Moderadora $4,500

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador YEISSON JOSE SANCHEZ GIL
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL 8 HRS

Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número de
autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes
de realizar el procedimiento

Registro impreso por: YEISSON JOSE SANCHEZ GIL

Referencia - Cuenta Médica: 231-105480009

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Solicitada el: 09/01/2024 11:47 N° Solicitud 1

Direccionada el 09/01/2024 11:47 N° Direccionamiento (POS) 231-105480010

Impresa el: 10/01/2024 07:03 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 19466206 SANCHEZ BELTRAN LUIS HERNANDO

Edad: 62.1.17 Fecha Nacimiento: 22/11/1961 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: DIAGONAL 49 SUR 85 79 CHICALA Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-NT Teléfono celular 3057254648

Correo Electrónico: LUISHERNANDOSI@HOTMAIL.COM

Solicitado por: ZERENIA S.A.S. - 106

Nit: 900267940-1 Código: 110012315904

Dirección: AK 19 106 30 BR SAN PATRICIO Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-601-3078077

Ordenado MARIA ALEJANDRA OSPINA LOPEZ

Remitido a: COLSUBSIDIO SF PLAZA CENTRAL

Nit: 860007336-1 Código: 000000000000

Dirección: KR 65 11 50 LC 40 PI 2 CE PLAZA CENTRAL Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía: No

Código Cantidad Descripción Servicio

N01BB02AO-001 10 LIDOCAINA PARCHE 700 MG

Entrega numero: DOS Valida desde 08/02/2024 hasta 08/03/2024 - OM 20/12/2023

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador YEISSON JOSE SANCHEZ GIL
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL 8 HRS

Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número de
autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes
de realizar el procedimiento

Registro impreso por: YEISSON JOSE SANCHEZ GIL

Referencia - Cuenta Médica: 231-105480010

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Solicitada el: 09/01/2024 11:47 N° Solicitud 1

Direccionada el 09/01/2024 11:47 N° Direccionamiento (POS) 231-105480011

Impresa el: 10/01/2024 07:03 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 19466206 SANCHEZ BELTRAN LUIS HERNANDO

Edad: 62.1.17 Fecha Nacimiento: 22/11/1961 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: DIAGONAL 49 SUR 85 79 CHICALA Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-NT Teléfono celular 3057254648

Correo Electrónico: LUISHERNANDOSI@HOTMAIL.COM

Solicitado por: ZERENIA S.A.S. - 106

Nit: 900267940-1 Código: 110012315904

Dirección: AK 19 106 30 BR SAN PATRICIO Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-601-3078077

Ordenado MARIA ALEJANDRA OSPINA LOPEZ

Remitido a: COLSUBSIDIO SF PLAZA CENTRAL

Nit: 860007336-1 Código: 000000000000

Dirección: KR 65 11 50 LC 40 PI 2 CE PLAZA CENTRAL Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía: No

Código Cantidad Descripción Servicio

N01BB02AO-001 10 LIDOCAINA PARCHE 700 MG

Entrega numero: TRES Valida desde 09/03/2024 hasta 07/04/2024 - OM 20/12/2023

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador YEISSON JOSE SANCHEZ GIL
Firma Afiliado o Acudiente
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Referencia - Cuenta Médica: 231-105480011