DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS PBS Página 1 de 1

Solicitada el: 15/01/2024 14:31 N° Solicitud 1

Direccionada el 16/01/2024 13:25 N° Direccionamiento (POS) 231-105671749

Impresa el: 17/01/2024 08:53 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 80770805 PIZA PINTO DAVID STIVEL

Edad: 39.2.5 Fecha Nacimiento: 11/11/1984 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (A)

CLL71B SUR 1B 97 LA FORTALEZA
Dirección Afiliado: SUR Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-3212268789 Teléfono celular 3212268789

Correo Electrónico: INGSAN1984@GMAIL.COM

Solicitado por: FUNDACION CARDIO INFANTIL INSTITUTO DE CARDIOLOGIA - SEDE 02

Nit: 860035992-2 Código: 110010911103

Dirección: KR 13 B # 161-85 TO H Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-(601) 6672720

Ordenado carlos andres benavides viveros

Remitido a: CAFAM DROGUERIA FLORESTA

Nit: 860013570-3 Código: 000000000000

Dirección: AV. KR 68 Nº 90 - 88 C.C. FLORESTA Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

1-6468000 ext 3874 - revisor 3876 atención al usuario ext. 3886 - 3706 - 3875
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía: No

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

L04AA06TA-004 90 MICOFENOLICO ACIDO TABLETA 360 MG NO APLICA

om del 11-01-2024

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador DIANA PATRICIA BEJARANO OVALLE
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL JUNIOR

Valido por 90 días a partir de la fecha de Direccionamiento.

Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número de
autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes
de realizar el procedimiento
Registro impreso por: DAVID STIVEL PIZA PINTO

Referencia - Cuenta Médica: 231-105671749