DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS PBS Página 1 de 1

Solicitada el: 28/08/2023 12:20 N° Solicitud NO REPORTADO

Direccionada el 30/08/2023 22:54 N° Direccionamiento (POS) 231-101984172

Impresa el: 31/08/2023 12:45 Código Eps: EPS017

Afiliado: RC 1222222710 LABRADOR AGUILAR ANA GABRIELA

Edad: 4.1.7 Fecha Nacimiento: 23/07/2019 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (A)

CLL 88 N95F 26 APT 301 BACHUE
Dirección Afiliado: QUIRIGUA Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-2541365 Teléfono celular 3115121183

Correo Electrónico: AIDA.AGUILAR2018@GMAIL.COM

Solicitado por: FUNDACION SUEÑO VIGILIA COLOMBIANA FUNDASUVICOL

Nit: 830108095-6 Código: 110011909501

Dirección: CL 33 15 14 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono:

Ordenado ERIKAÂ VILLARREAL DE

Remitido a: CAFAM DROGUERIA CALLE 48

Nit: 860013570-3 Código: 000000000013

Dirección: KR 13 Nº 48 - 47 LOCAL 1 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

1-3105111 ext 4781 - 4782
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio

J07AL02PI-001 30 LISADOS BACTERIANOS ESTANDARIZADOS POLVO ORAL PARA RECONSTITUIR 3,5 MG SOBRE

OM DEL 28-02-2023

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado Cancela de C.Moderadora $4,100

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador LIZETH JOHANNA CALLEJAS GARZON
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL

Valido por 90 días a partir de la fecha de Direccionamiento.

Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número de
autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes
de realizar el procedimiento
Registro impreso por: ANA GABRIELA LABRADOR AGUILAR

Referencia - Cuenta Médica: 231-101984172