DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS PBS Página 1 de 1

Solicitada el: 26/03/2024 11:43:08 No. Solicitud: NO REPORTADO

Direccionada el: 11/04/2024 11:45:07 No. Direccionamiento: (POS) 5677-108229374
Impresa el: 11/04/2024 11:47:15 Código EPS: EPS017
Afiliado: CC.65550750 MORALES GUALTERO TERESA DE JESUS

Edad: 59.4.0 Fecha Nacimiento: 11/12/1964 Típo afiliado: COTIZANTE (B)

Dirección Afiliado: CLE 18 16 35 MZ D CS 178 D FUNZA Departamento: CUNDINAMARCA (25) Municipio: FUNZA (286)
Teléfono afiliado: 1 - 3197488975 Teléfono celular afiliado:
Correo electrónico: teremorales72@hotmail.com

Solicitado por : CENTRO MEDICO COLSUBSIDIO FUNZA

Nit: 860007336 - 1 Código: 252860020801

Dirección: AV 9 17 A 95 Departamento: CUNDINAMARCA (25) Municipio: FUNZA (286)
Teléfono: 1 -

Ordenado por: MARTINEZ GARCIA JOHN ALBERTO

Remitido a : COLSUBSIDIO SF HEROES

Nit: 860007336 - 1 Código: 000000000000

Dirección: KR 20 77 32 LC 72,74 Y 76 AUTO NORTE 77 32 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 - 7447525

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía:
* CODIGO CANT DESCRIPCION
-A10BH01TA-003 28 SITAGLIPTINA TABLETA 50 MG U19975068-02

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

ENTREGA NUMERO: TRES VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 10/06/2024 Y HASTA EL 09/07/2024**OM. 26/03/2024, [ AUTORIZACION EN FORMATO
PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S.

Autorizador:
Autorizador: YUDITH MILENA GONZALEZ VARGAS
Cargo o Actividad: IVR - CALLCENTER

Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opcion Famisanar en Linea para legalizar y obtener el numero de autorizacion respectivo o en caso de que su IPS no
tenga clave de acceso comunicarse al telefono 3078089 en Bogota o al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 10/06/2024

* * Referencia - Cuenta Medica: 5677-108229374
CM_QX2 NO_PRESC Registro impreso por: YUDITH MILENA GONZALEZ VARGAS