DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS Página 1 de 3

SERVICIO NUEVO

Solicitada el: 22/04/2021 00:00 N° Prescripción 20210422197027353269

Direccionada el 23/04/2021 08:14 N° Direccionamiento (POS) 280-72987256

Impresa el: 23/04/2021 08:03 Código Eps: EPS017

Afiliado: TI 1028485331 ORDUZ RODRIGUEZ KEVIN ESTEBAN

Edad: 13.6.26 Fecha Nacimiento: 27/09/2007 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (A)

DIAG 65 B SUR NRO 19 B 70
Dirección Afiliado: BARRIO SAN FRANCISCO Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-3102766648 Teléfono celular 3102766648

Correo Electrónico: LEIDYRODRIGUEZ.8@GMAIL.COM

Solicitado por: FUNDACION OFTALMOLOGICA NACIONAL FUNDONAL

Nit: 860048656-9 Código: 110010391601

Dirección: CLL 50 # 13-50 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-7455999-3487333

Ordenado RICARDO PINZON ORTIZ

Remitido a: CAFAM DROGUERIA CALLE 48

Nit: 860013570-3 Código: 000000000013

Dirección: KR 13 Nº 48 - 47 LOCAL 1 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

1-3105111 ext 4781 - 4782
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio

-P19987145-02 1 OLOPATADINA (ALAP) SOLUCION 0,2 % FRASCO POR 3 ML

Entrega numero: UNO Valida para reclamar servicios desde el 23/04/2021 y hasta el 22/05/2021

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,500

PRESTACIONES EXCEPCIONALES EN SALUD 3664453

E.P.S. FAMISANAR
Funcionario YOLANDA SIERRA SUAREZ
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: ENFERMERO/A JEFE GLOSAS UO

La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número de direccionamiento respectivo
ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el
procedimiento

Registro impreso por: null null

Referencia - Cuenta Médica: 280-72987256

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Direccionada el 23/04/2021 08:14 N° Direccionamiento (POS) 280-72987258

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Afiliado: TI 1028485331 ORDUZ RODRIGUEZ KEVIN ESTEBAN

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Dirección Afiliado: BARRIO SAN FRANCISCO Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-3102766648 Teléfono celular 3102766648

Correo Electrónico: LEIDYRODRIGUEZ.8@GMAIL.COM

Solicitado por: FUNDACION OFTALMOLOGICA NACIONAL FUNDONAL

Nit: 860048656-9 Código: 110010391601

Dirección: CLL 50 # 13-50 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-7455999-3487333

Ordenado RICARDO PINZON ORTIZ

Remitido a: CAFAM DROGUERIA CALLE 48

Nit: 860013570-3 Código: 000000000013

Dirección: KR 13 Nº 48 - 47 LOCAL 1 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

1-3105111 ext 4781 - 4782
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Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio

-P19987145-02 1 OLOPATADINA (ALAP) SOLUCION 0,2 % FRASCO POR 3 ML

Entrega numero: DOS Valida para reclamar servicios desde el 23/05/2021 y hasta el 21/06/2021

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

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ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el
procedimiento

Registro impreso por: null null

Referencia - Cuenta Médica: 280-72987258

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Solicitada el: 22/04/2021 00:00 N° Prescripción 20210422197027353269

Direccionada el 23/04/2021 08:14 N° Direccionamiento (POS) 280-72987259

Impresa el: 23/04/2021 08:03 Código Eps: EPS017

Afiliado: TI 1028485331 ORDUZ RODRIGUEZ KEVIN ESTEBAN

Edad: 13.6.26 Fecha Nacimiento: 27/09/2007 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (A)

DIAG 65 B SUR NRO 19 B 70
Dirección Afiliado: BARRIO SAN FRANCISCO Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-3102766648 Teléfono celular 3102766648

Correo Electrónico: LEIDYRODRIGUEZ.8@GMAIL.COM

Solicitado por: FUNDACION OFTALMOLOGICA NACIONAL FUNDONAL

Nit: 860048656-9 Código: 110010391601

Dirección: CLL 50 # 13-50 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-7455999-3487333

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Nit: 860013570-3 Código: 000000000013

Dirección: KR 13 Nº 48 - 47 LOCAL 1 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

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