FORMULARIO DE ADOPCIÓN FECHA

1. DATOS PERSONALES
NOMBRE COMPLETO EDAD:

DIRECCIÓN MZ: NUMERACIÓN:

DOMICILIARIA: REFERENCIA
CÉDULA: E-MAIL:
TELÉFONOS DE CELULAR:
ESTADO CIVIL: CONTACTO CASA / TRABAJO:
OCUPACIÓN:
NIVEL DE PRIMARIA SECUNDARIA
REDES SOCIALES:
INSTRUCCIÓN UNIVERSIDAD POSGRADO
UD DESEA ADOPTAR:
CANINO FELINO H M CACHORRO JOVEN ADULTO T. PEQUEÑO T. MEDIANO/GRANDE
OTRA ESPECIE: ESPECIFIQUE: H M
2. NÚCLEO FAMILIAR
2.1. MENCIONE LAS PERSONAS CON LAS QUE VIVE
NOMBRE EDAD PARENTESCO
1.
2.
3.
4.
5.
3. ANTECEDENTES MÉDICOS
Enfermedades que padece el adoptante, tratamientos, etc:

4. SITUACIÓN SOCIO ECONÓMICA

4.1¿USTED 4.2. NOMBRE DE LA

EMPRESA O LUGAR DE 4.3 CARGO
TRABAJA?
TRABAJO
SI NO 4.4. HORARIO DE TRABAJO 1/2 TIEMPO COMPLETO DESDE CASA OTROS

4.5 INGRESOS MENSUALES (SUELDO) $

5. INFRAESTRUCTURA
5.1. ¿QUE TIPO DE INMUEBLE POSEE? (especificar metros) 5.2. PERTENENCIA
CASA DEPARTAMENTO m2 PROPIO ARRENDADO

Si es arrendado, ponga el nombre y teléfono del dueño de la casa: NOMBRE: TELÉFONO:

5.3. ¿QUÉ ESPACIO FÍSICO UTILIZARÁ TU ANIMAL DE COMPAÑÍA EN

CASA?
6. RELACIÓN Y/O TIPO DE CONVIVENCIA
6.1. ¿CUÁL SERÁ TU VETERINARIA DE CONFIANZA? 6.2 ¿EL ANIMAL DE COMPAÑIA ES DESTINADO PARA?
NOMBRE DE LA VETERINARIA JUGAR CON LOS NIÑOS
SER PARTE DE LA FAMILIA
UBICACIÓN
OTROS, especifique:
6.3 ¿ACTUALMENTE CUENTA CON OTRO ANIMAL DE COMPAÑÍA EN SU DOMICILIO? SI NO
NOMBRE EDAD ESPECIE RAZA ¿ESTÁ ESTERILIZADO/A? ¿RECIBE ATENCIÓN VET? ¿DONDE SE ENCUENTRA AHORA?
1.
2.
3.
4.
6.4 ¿QUÉ TE MOTIVA A ADOPTAR UN ANIMAL DE COMPAÑÍA?

6.5 ¿EN CASO DE VIAJE, QUE SUCEDERÁ CON EL ANIMAL DE COMPAÑÍA?

VIAJA CON UD. CASA DE FAMILIAR HOSPEDAJE OTROS, especifique:

6.6. ¿QUE COMERÁ EL ANIMAL DE COMPAÑÍA? BALANCEADO RESTOS COMIDA CASERA

6.7. ¿QUIÉN SERÁ EL RESPONSABLE Y SE HARÁ CARGO DE CUBRIR LOS GASTOS DEL ANIMAL DE COMPAÑÍA?

6.8 ESTIME CUÁNTO DINERO PODRÍA GASTAR EN SU ANIMAL DE COMPAÑÍA MENSUALMENTE

$5 A $20 $21 A $50 $51 A $100 OTROS:
7. CONSENTIMIENTO INFORMADO

7.1 ¿ESTÁ DE ACUERDO CON LAS VISITAS PERÍODICAS QUE REALIZARÁ EL EQUIPO DE BIENESTAR ANIMAL A SU DOMICILIO Y A SU VEZ INFORMAR
REGULARMENTE DEL ESTADO DEL ADOPTADO?
SI NO ¿POR QUE?
7.2 ¿ESTÁ DE ACUERDO QUE EL/LA ADOPTADO/A SEA ESTERILIZADO/A?
SI NO ¿POR QUE?
7.3. ¿SABES QUE ES LA ESTERILIZACIÓN?

7.4 ¿CONOCES LA ORDENANZA QUE REGULA LA PROTECCIÓN, TENENCIA Y CONTROL DE LA FAUNA URBANA EN EL CANTÓN GUAYAQUIL?

7.5. ¿EN TU FAMILIA TODOS ESTÁN DE ACUERDO CON LA ADOPCIÓN?

SI
NO

FIRMA SOLICITANTE: C.I

USO INTERNO DE LA DIRECCIÓN DE BIENESTAR ANIMAL

OBSERVACIONES:

ADJUNTAR: PLANILLA DE SERVICIOS BÁSICOS Y COPIA DE CÉDULA A COLOR DEL SOLICITANTE.