FICHA DIAGNÓSTICA DEL ESTUDIANTE

I DATOS GENERALES

APELLIDOS Y NOMBRES GRADO

GRADO SECCIÓN
CORREO ELECTRÓNICO LUGAR RECIDENCIA
SEXO MASCUL FEMENI TELÉFONO
FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AÑO LUGAR NACIMIENTO
DOMICILIO DISTRITO

II ASPECTOS DE LA FAMILIA

EDA GRADO DE VIVEN

PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION TELÉFONO
D INSTRUCCIÓN SI/NO
PADRE
MADRE
HERMANO 1
HERMANO 2
HERMANO 3
HERMANO 4
HERMANO 5
HERMANO 6
OTROS 1
OTROS 2

2.2 ¿Con quiénes vives?

PADRE Y MADRE SOLO MADRE SOLO PADRE SOLO

HERMANOS MADRE Y PADRASTRO PADRE Y MADRASTRA ABUELOS
TIOS/TIAS OTROS

2.3 Las relaciones familiares en tu hogar son:

REGULARMENTE
ARMONIOSAS CONFLICTIVA VIOLENTA
ARMONIOSAS

2.4 ¿Qué problemas presenta tu hogar?

VIOLENCIA FAMILIAR ESCASA COMUNICACIÓN PROBLEMA ECONÓMICOS

PROBLEMAS DE SALUD OTROS

2.5 Generalmente la dificultad de comunicarse con tu familia es por:

TUS PADRES NO TIENEN TIEMPO DESINTERÉS FALTA DE COMPRENSIÓN TEMOR

NO HAY PROBLEMAS EN CASA OTROS

2.6 ¿Quién TE AYUDA cuando haces tus tareas?

MAMÁ HAGO SOLO MI TAREA TIO/TIA

PAPÁ CON PROFESOR PARTICULAR ABUELOS
HERMANO(A) NO TENGO QUIEN ME AYUDE OTROS
1
III ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO
3.1 ¿Tu papá trabaja?

SI NO

TRABAJO PERMANEN TRABAJO EVENTUAL COMERCIANTE TRABAJA EN NUESTRA CHACRA

¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja?

3.2 ¿Tu mamá trabaja?

SI NO

TRABAJO PERMANEN TRABAJO EVENTUAL AMA DE CASA TRABAJA EN NUESTRA CHACRA

¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja?

3.3 Condición del estudiante: ¿Trabajas?

SI NO

LUGAR OCUPACIÓN HOARARIO

IV ASPECTO VIVIENDA

4.1 Tu vivienda es:

PROPIA ALQUILADA ALOJADOS CUIDANTE

4.2 Tu vivienda es de material:

NOBLE (LADRILLO) ADOBE MADERA CHOZA

4.3 El piso de tu casa es de material:

CEMENTO CERÁMICO MADERA TIERRA

4.4 Número de habitaciones donde vives 1 2 3 4 5 6 7 8 9 + DE 10

4.5 Tu vivienda cuenta con:

COCINA DORMITORIOS COMEDOR
BAÑO/SILO BIBLIOTECA/ESTUDIO PATIO
SALA JARDINES SOLO UN CUARTO

4.6 Tu casa tiene servicios de:

AGUA DESAGUE LUZ TELECABLE INTERNET

4.7 En tu casa hay:

COMPUTADORA TELEVISIÓN RADIO DVD
REFRIGERADORA LAVADORA COCINA OTROS

4.8 ¿A qué distancia de la institución educativa se encuentra tu casa?

MENOS DE 1 KM 2 KILÓMENTROS 3 KILÓMETROS 4 KILÓMETROS MÁS DE 5 KM

4.8 ¿Cómo te trasladas de tu casa a la institución educativa?

CAMINANDO EN BICICLETA EN CARRO EN MOTOTAXI EN MOTO

V ASPECTO DE SALUD

5.1 Presenta dificultades físicas en la:

2
 VISIÓN AUDITIVA MOTOR/FISICA CARDIACA

5.2 Está asegurado en:

NO ESTOY
ESSALUD SEGURO ESCOLAR SIS OTROS
ASEGURADO

5.3 Sufres de alguna enfermedad que requiera tratamiento o asistencia médica:

VI ASPECTO DE ALIMENTAIÓN

6.1 Consumes al día

DESAYUNO REFRIGERIO ALMUERZO CENA

6.2 A la institución educativa asistes:

TOMANDO SIN TOMAR CON DINERO PARA LLEVANDO MI
DESAYUNO DESAYUNO TOMAR DESAYUNO DESAYUNO

6.3 Prefieres gastar tu propina en:

GOLOSINAS GASEOSAS FRUTAS
COMIDA PREPARADA AHORRARLO OTROS

6.4 ¿Consumes productos de la localidad o la región?

SI NO ¿CUÁLES?
SI ES NO, DIGA ¿PORQUÉ?

VII ASPECTO ACADÉMICO

7.1 ¿Repetiste el año pasado?
SI NO ¿POR QUÉ?

7.2 ¿Has elaborado tu horario de estudio en casa?

SI NO ¿POR QUÉ?
CUMPLES CON TU HORARIO SI NO
7.3 ¿Cumples con tus tareas?
SI NO ¿POR QUÉ?
7.4 ¿Tienes un ambiente adecuado para el estudio en tu casa? SI NO
7.5 ¿Te resulta fácil concentrarte cuando estas estudiando? SI NO
7.6 ¿Elaboras un esquema organizando lo que estas estudiando? SI NO
7.7 ¿Te pones nervioso en el momento de dar evaluaciones? SI NO
7.8 ¿Te distraes con facilidad? SI NO
7.9 ¿Te olvidas fácilmente lo que estudias? SI NO
7.10 ¿Tienes miedo al momento de expresar tus ideas frente a tus compañeros? SI NO
7.11 ¿Te gusta salir a exponer tus trabajos? SI NO
7.12 ¿Tus profesores te enseñaron, cómo realizar una exposición oral? SI NO
7.13 ¿Comprendes lo que lees? SI NO
7.14 ¿Comprendes cuando escuchas la lección en clase? SI NO
7.15 ¿Tienes temor de hacer preguntas al profesor cuando tienes dudas? SI NO
7.16 ¿Tienes confianza en tus profesores? SI NO
7.17 ¿Cuál es el área que más te gusta?
7.18 ¿Cuál es el área que menos te gusta?
7.19 ¿Cómo quisieras que fueran tus profesores?
7.20 ¿Qué deberían cambiar tus profesores?
3
VIII ASPECTO EMOCIONAL

8.1 ¿Eres nervioso? SI NO

8.2 ¿Eres muy tímido? SI NO
8.3 ¿Sientes que nadie te quiere? SI NO
8.4 ¿Tienes amigos o amigas? SI NO
8.5 ¿Frecuentemente te llaman la atención por interrumpir las clases? SI NO
8.6 ¿Obedeces las instrucciones o indicaciones dadas en la institución educativa? SI NO
8.7 ¿Te alteras con facilidad? SI NO
8.8 ¿Tienes algún familiar que ha fallecido? ¿Quién? ………………………………………………………… SI NO
8.9 ¿Te sientes triste por el fallecimiento de algún familiar SI NO

IX ASPECTO SOCIAL

9.1 Cuando no te gusta la clase ¿Te evades de la institución educativa? SI NO

9.2 ¿Te gusta como conducen las sesiones tus docentes? SI NO
9.3 ¿Cuándo te sientes agredido pierdes el control de tus emociones? SI NO
9.4 ¿Consumiste por casualidad algún estimulante? (droga, terokal, otros similares) SI NO
9.5 ¿Aceptas alguna bebida alcohólica si te invitan? SI NO
9.6 ¿Das iniciativas y compartes tus conocimientos? SI NO
9.7 ¿Te gusta ser quien dirige el trabajo en equipo? SI NO
9.8 ¿Te gusta acudir al internet a jugar juegos en red? SI NO
9.9 ¿Te gusta acudir al internet porque bajas información para tus tareas? SI NO
9.10 ¿Te gusta acudir al internet para ver páginas pornográficas? SI NO

X ASPECTO PERSONAL

10.1 ¿Frecuentemente tus compañeros no te brindan afecto y comprensión? SI NO

10.2 ¿Continuamente tienes pensamientos de fugar de tu casa? SI NO
10.3 ¿Te gustaría ser mejor que tus padres? SI NO
10.4 ¿Te interesa cuidar tu aspecto personal? SI NO
10.5 ¿Recibes orientación vocacional de tus docentes? SI NO
10.6 Cuando tienes problemas ¿Los compartes con?
10.7 ¿Qué carrera profesional te gustaría estudiar?
10.8 ¿Qué valores son importantes para ti?

XI ASPECTO HABILIDADES PERSONALES

11.1 ¿Qué deporte practicas?

11.2 ¿En qué actividades participas?

CANTO DECLAMACIÓN DANZA PINTURA TEATRO