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Estudiante”
I.-DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD
GRADO SECCIÓN
SEXO TEEFONO
/CELULAR
DOMICILIO DISTRITO
EN CASO DE
EMERGENCIA ACUDIR A TELEFONO/
LUGAR
II.-ASPECTO FAMILIAR:
PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES EDAD GRADO DE OCUPACIÓN TELEFONO
ISNTRUCCIÓN
MADRE
PADRE
HERMANO
OTRO
2.2 ¿Con quienes vives?
AMBOS PADRES SOLO MADRE SOLO PADRE SOLO
HERMANOS ABUELOS
MADRE Y PADRE
Y
PADRASTR MADRASTRA
O
TIOS OTROS
2.3 Las relaciones familiares en tu hogar son:
ARMONIOSA REGULARMEN CONFLICTIVA VIOLENTAS
TE
ARMONIOSA
OTROS
III.ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO:
T T CO O
R R ME T
A A RCI R
B B AN O
A A TE
J J
O O
P
E
V
¿EN DONDE
TRABAJA?
¿EN QUE
TRABAJ?
E
N
T
U
A
L
3.2. ¿Tu mamá trabaja?
SI NO
¿EN DOND E
TRABAJA?
¿EN QUE
TRABAJ?
COCINA RFRIGERADORA
EQUIPO
DE
SONIDO
6.2.Consumes al día:
DESAYUNO REFRIGERIO ALMUERZO CENA
6.3.Al colegio vas:
TOMAN CON DINERO
DO SIN PARA TOMAR LLEVANDO
DESAYU TOMAR DESAYUNO MI
NO DESAYUNO DESAYUN
O
6.4.Prefieres gastar tu propina en:
7.1.¿Eres repitente?
SI NO
¿Por qué?………………………………………………………………………………………………………………
¿Lo cumples?
SI NO
7.16.¿Tienes temor preguntar tus dudas al docente?
7.12.¿Logras exponer?
8.1.¿Eres nervioso? SI NO
11.1.¿Qué deporte
actividades participas?
CANTO DECLAMACIÓN TEATRO PINTURA BAILE
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