Curso online de Medicina Interna en el Paciente Canino

CURSO ONLINE DE
MEDICINA INTERNA EN EL PACIENTE CANINO

Unidad 5
El Desafío Diagnóstico y Terpéutico del Paciente
Canino con Glomerulonefritis: Novedades en la
Terapia.

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El Desafío Diagnóstico y Terapéutico del

Paciente Canino con Glomerulonefritis:
Novedades en la Terapia.
Maruska Suárez. Departamento de Anatomía, Producción Animal y Ciencias Clínicas Veterinarias. Hospital Veterinario Universitario Rof
Codina. Facultad de Veterinaria de Lugo (USC).

Glomerulopatias
En medicina veterinaria, frecuentemente nos referimos a ellas bajo la denominación
enfermedad glomerular “perdedora de proteínas” y bajo este término incluimos a un grupo de
desordenes que alteran la estructura y función del glomérulo provocando, entre otras
alteraciones, la pérdida de proteínas en orina. Y precisamente la introducción de métodos
rápidos de determinación de la pérdida proteica urinaria la que nos permite su identificación
antes de que provoquen fallo renal y ha aumentado la frecuencia de diagnóstico de este
proceso.
La presentación clínica de estos pacientes frecuentemente es bajo el epígrafe de Enfermedad
Renal Crónica (se estima que el 50% de los pacientes con ERC tienen enfermedad
glomerular), algunos pacientes presentarán exclusivamente proteinuria como única
anormalidad identificable y algunos pocos (10%) se presentarán bajo lo que denominamos
síndrome nefrótico.

Tipos de enfermedad glomerular

La glomerulonefritis (GN) es la enfermedad glomerular más frecuente en medicina veterinaria
y, de hecho una de las principales causas de fallo renal crónico. La glomerulopatía por
inmunocomplejos es la afección glomerular más frecuente. Estos inmunocomplejos pueden ser:
• Inmunocomplejos circulantes formados en el torrente sanguíneo compuestos de un
antígeno (Ag) soluble circulante y su anticuerpo (Ac) específico, lo que constituye un
fenómeno de hipersensibilidad de tipo III.
• Inmunocomplejos por activación in situ del anticuerpo contra antígenos no
glomerulares que se unieron previamente o de forma excepcional contra componentes
propios de la membrana basal glomerular.

Prevalence of Immune-Complex
Glomerulonephritides in Dogs Biopsied
for Suspected Glomerular Disease: 501
Cases (2007–2012). J Vet Intern Med
2013;27:S67–S75.

Uno de los mayores problemas sin resolver es la identificación de la naturaleza y de la fuente

de los antígenos que inducen esta respuesta inmune. Se señala frecuentemente como factor
etiológico a todo proceso capaz de generar estimulación antigénica sostenida, tal como
infecciones de baja patogenicidad, durante el curso de las cuales los microorganismos o sus
antígenos permanecen circulando por períodos relativamente largos
Se han descrito múltiples asociaciones etiológicas de las GN en los animales domésticos, y así
tenemos:

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Perros:
! Idiopática o primaria (muchos
casos, aproximadamente más del
50%).
! Familiar (predisposición racial-
aparición a edades tempranas).
! Infecciosas: piometra,
Ehrlichiosis, Dirofilaria,
Leishmania, Babesiosis.
! Neoplasias.
! Enfermedades inflamatorias
crónicas tales como lupus
eritematoso sistémico,
enfermedad periodontal, hepatitis,
pancreatitis o enfermedades
inflamatorias intestinales.
Gatos:
! Idiopática o primaria.
! Infecciosas: leucemia felina,
peritonitis infecciosa felina.
! Inflamatorias: Enfermedad
pancreática, lupus eritematoso
sistémico, colangiohepatitis.

Otro proceso frecuente a nivel glomerular y con presentación clínica similar e indistinguible es
la amiloidosis. La amiloidosis resulta del depósito extracelular de proteínas insolubles tipo
amiloideo, sea como consecuencia de una predisposición familiar (predisposición racial "
aparición a edades tempranas), de forma reactiva a estímulos inflamatorios crónicos,
infecciones, neoplasias, procesos inmunomediados o bien de forma idiopática.

Presentación Clínica
Se pueden observar varias formas de presentación:
1. En ocasiones se las reconoce antes de que
ocasionen sintomatología evidente y
progresen a fallo renal. Normalmente el
hallazgo se hace en base a la presencia de
proteína en orina de forma persistente en
ausencia de enfermedad de las vías
urinarias y alguno de estos problemas:
- Pérdida ponderal.
- Presencia de niveles normales/bajos
de albúmina.
- Se investiga al tiempo que una
enfermedad que de forma secundaria
ocasiona glomerulopatía. Los signos
serán los propios de la enfermedad de
base. El ejemplo más claro de esta
presentación es la leishmaniosis.
2. En menos ocasiones cursarán como síndrome nefrótico (SN): edemas o derrame en
cavidades, proteinuria, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia, pérdida ponderal, accidentes
hipertensivos y tendencia a la hipercoagulabilidad. En estos casos el paciente puede
presentarse en consulta por motivos “distantes” a su enfermedad de origen como puede ser
la evaluación de una distensión abdominal, de un hidrotórax o de un accidente
tromboembólico. Las series de casos antiguas sugieren que entre el 6% y el 15% de los
perros con enfermedad glomerular se diagnostican con SN en la evaluación inicial. Sin
embargo, este rango probablemente ha disminuido ya que la identificación de perros con

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proteinuria asintomática ha aumentado debido a la creciente conciencia sobre la necesidad

de una evaluación diagnóstica e intervención más temprana en estos pacientes.
3. En la mayora parte de los casos (75%) el paciente ya está en fallo renal (azotémico). Los
signos serán los propios de este proceso: anorexia, apatía, pérdida de peso, poliuria….

Diagnóstico
Identificación y cuantificación de proteinuria
La proteinuria se define como la presencia de proteínas en la orina con independencia de su
origen o de su cantidad. A nivel clínico cuando hablamos de proteinuria nos referimos a
aquellas situaciones en las que la cantidad de proteínas en orina es anormalmente elevada de
forma persistente, requiriendo por lo tanto una investigación detallada de su posible origen. La
orina contiene una cantidad muy pequeña de proteínas, debido a que la permeabilidad
selectiva de las paredes glomerulares restringen la filtración de la mayoría de las proteínas
plasmáticas, en base a su peso molecular y a su cargas. En condiciones normales el filtrado
glomerular de un perro sano debería solo contener de 2 a 3 mg/dl de albúmina (no detectable
mediante tira de orina), comparado con los 3.500 mg/dl de su concentración plasmática.
Las causas de proteinuria son numerosas y es muy importante localizar su origen y magnitud
para establecer un diagnóstico correcto, instaurar un tratamiento adecuado y proporcionar un
pronóstico acertado del paciente. La proteinuria constituye un hallazgo frecuente que puede ser
una anormalidad grave (la presencia de proteinuria es un marcador precoz de daño renal que
aparece antes que la azoemia) o simplemente ser el reflejo de un proceso inflamatorio de la vía
urinaria.
En la clínica habitual para determinar la cantidad de proteína presente en la orina se utilizan en
primer lugar métodos semicuantitativos como la tira reactiva de orina y el método del ácido
sulfasalicílico.

Conclusiones clínicas de la comparación del ratio UPC
con la tira de orina:
• Resultados de 30 mg/dL (1+) con densidad de orina
<1.012 y signos clínicos consistentes con
enfermedad conocida que pueda cursar proteinuria
o predisposición racial debería hacerse una
determinación de UPC. No obstante si no existen
estos factores podría no tenerse en cuenta este
resultado.
• Resultados de 30 mg/dL (1+) pero con densidad >
1.012 pueden ser considerados no positivos y no se
requiere UPC.
• Perros con resultados superiores a 100 mg/dL (2+)
con independencia de la concentración urinaria es
muy probable que sean proteinuricos y se requiere
una UPC.
• Pacientes con (0+) con independencia de su
densidad pueden ser considerados como no
proteinúricos y no se requiere UPC.
Tira de orina
Este método turbidimétrico es más sensible, que las tiras
reactivas y consiste en la adición de ácido sulfosalicílico
(ASS) al 5% en una dilución 1:1 con orina.
Este método es un test de turbidez cualitativo que
detecta cualquier tipo de proteína urinaria (incluidas
globulinas y proteínas de Bence-Jones) mediante
precipitación de ácido y reacciona a muestras que
poseen proteína incluso por debajo de 15 mg/dl (el límite
de detección de las tiras suele ser 30 mg/dl). La
interpretación es visual, de forma que, según la cantidad
de proteína presente en la orina, así será el grado de
turbidez que se observe al adicionar el ASS.
Será nuestra experiencia en la realización de esta prueba
la que nos marque del 1 al 4 el grado de turbidez
obtenido.
Ácido Sulfosalicilico

Si estos métodos arrojan positividad la pérdida deberá ser cuantificada, y en este sentido la
determinación de la concentración de proteínas en orina recogida durante 24 horas constituye
el método de referencia para la cuantificación de la proteinuria. Sin embargo, resulta costoso y
poco realizable a nivel práctico. Por eso, en su lugar se determina el cociente
proteína/creatinina urinaria (UPC), obtenido a partir de dividir la concentración de la proteína
urinaria y la de creatinina en orina.
• La evaluación de la UPC evita la confusión que genera la densidad en la evaluación
cuantitativa de la proteinuria ya que su valor es independiente del volumen o concentración
urinaria. Siempre con valoración de sedimento urinario.
• Una sola muestra se correlaciona bien con la determinación de la concentración de
proteínas en orina recogida durante 24 horas. De preferencia la orina de la mañana.
Posiblemente en el futuro se indique la toma de muestras en la casa previo a la visita,

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estudios recientes sugieren que el estrés asociado al hospital puede incrementar los
valores obtenidos y afectar a nuestras decisiones clínicas.
• Permite comparación intra e inter individuos pues arroja resultados cuantitativos.
• Realizar siempre con el mismo método analítico.
• Considerar antes de la toma inmediata de decisiones la variabilidad biológica, por ello al
menos dos mediciones.
• De preferencia mediante cistocentesis, aunque un trabajo reciente constata que las
decisiones clínicas y la estadificación IRIS no fueron diferentes en muestras tomadas por
chorro de las tomadas por cistocentesis, siempre y cuando se respete la máxima de
interpretar los resultados a la luz de los hallazgos del sedimento urinario.
• Una UPC menor de 0,5 en perros se considera normal; valores entre 0,5 y 1,0 son
cuestionables y se recomienda repetir la prueba para verificar su persistencia; por último,
valores superiores a 1 son claramente patológicos.
Siempre que se detecte proteinuria en un paciente asintomático debemos asegurarnos que
ésta no es un hallazgo puntual o un error analítico, para ello procedemos de la siguiente forma:
1. Valorar la persistencia de la proteinuria en dos o más análisis sucesivos de orina con
intervalos de 2 a 3 semanas si es la única alteración que muestra el paciente, si algo más
sugiere anormalidad seremos más ágiles en nuestra toma de decisiones.
2. Obligado descarte de presencia de proteinuria post-renal (infección, litiasis, tumor vesical,
vaginitis) mediante el estudio del sedimento (eritrocitos, leucocitos y bacterias) y/o de
posible proteinuria pre-renal mediante el análisis de sangre y la clínica del paciente
(hemoglobinuria, mieloma, mioglobinuria).
3. Identificar mediante analítica sanguínea, así como otros métodos complementarios, la
existencia de una enfermedad renal potencialmente responsable de la proteinuria. La
proteinuria renal es patológica, y su detección, evaluación, monitorización y tratamiento
son muy importantes, debido a que es la que causa mayor deterioro en el paciente, con
incremento evidente en la morbilidad y mortalidad asociadas a enfermedad renal.
• La proteinuria renal suele ser, en la mayor parte de las ocasiones, de origen
glomerular y provoca lo que a nivel clínico conocemos con glomeruloaptía
perdedoras de proteínas.
• La proteinuria tubular, que suele ser de leve a moderada, no es tan frecuente
como la glomerular y se asocia a leptospirosis, necrosis tubular aguda, fallo renal
agudo y crónico, riñón poliquístico y síndrome de Fanconi.
• Existen métodos de estudio adicionales como es la electroforesis en gel de
poliacrilamida con dodecil sulfato sódico (SDS-PAGE) que nos permiten identificar
a las proteínas urinarias por su peso molecular proporcionando información muy
útil sobre la alteración renal subyacente. En pacientes sanos la electroforesis de la
orina sólo muestra la presencia de trazas de albúmina y en menor cantidad alguna
globulina o alguna proteína de bajo peso molecular. En la enfermedad glomerular
la albúmina siempre estará incrementada, en las tubulares habrá un aumento de
globulinas (alfa y beta) de bajo peso molecular. En la proteinuria prerenal
aparecerá un pico de gamma globulinas similar a la del suero del enfermo.
• La magnitud del incremento de la relación proteína/creatinina está correlacionada
a grandes rasgos con la naturaleza de la enfermedad glomerular. En general, si el
UPC >2 puede establecerse que la proteinuria es glomerular. Si el UPC = 0.4-2 la
proteinuria puede ser tanto tubular como glomerular.

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Otros parámetros

Consensus Recommendations for the Diagnostic Investigation of Dogs with Suspected Glomerular Diseas. J Vet Intern Med
2013;27:S19–S26

Tanto la glomerulonefritis como la amiloidosis pueden causar una ERC y todas las anomalías
bioquímicas esperables (azotemia, hiperfosfatemia…). Hay hipoalbuminemia en hasta un 75%
de los perros con amiloidosis y en un 60% de los perros con glomerulonefritis, mientras que la
hipercolesterolinemia aparece en hasta un 60% de los perros con glomerulonefritis y un 90%
de los perros con amiloidosis. La hipercolesterolinemia leve a moderada puede ser un hallazgo
inespecífico en gatos con enfermedad renal. La hipercolesterolinemia en pacientes con
enfermedad glomerular puede estar causada, en parte, por la síntesis hepática incrementada
de lipoproteínas ricas en colesterol secundaria a la hipoalbuminemia crónica.
La medición de las concentraciones de fibrinógeno y antitrombina III puede identificar a los
animales con riesgo de sufrir tromboembolismo. La ATIII es una proteína muy similar en
tamaño a la albúmina lo que explica su pérdida a través de glomérulos. Su medición nos ayuda
a identificar el riesgo de accidentes vasculares. En caso de no disponer de esta medición
sabemos que la pérdida de ATIII se correlaciona positivamente con la pérdida de albúmina, de
forma que aunque no la hallamos medido de forma directa podemos presuponer que a mayor
descenso de la albúmina mayor riesgo de complicaciones vasculares y estableceremos un
tratamiento acorde.
Considerar el descarte de enfermedades infecciosas asociadas con proteinuria y enfermedad
glomerular.

Goldstein RE, Brovida C, Fernández-Del Palacio MJ, Littman MP, Polzin DJ, Zatelli A, Cowgill LD. Consensus recommendations for
treatment for dogs with serology positive glomerular disease. J Vet Intern Med. 2013 Nov-Dec;27 Suppl 1:S60-6.

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Considerar mediante las pruebas que correspondan la búsqueda de enfermedades de base

que pudieran ser tratadas:
• Ecografía renal.
• Radiografía de tórax.
• Descarte causas de hipertensión/descarte otras causas de hipoalbuminemia.

Biopsia renal
Se considerará la biopsia renal tras la evaluación del examen físico, la bioquímica clínica y
hematología, y las técnicas por imagen (radiografías, ecografías) en aquellos casos en los que
no esté claro el diagnóstico. La biopsia renal permite al clínico establecer un diagnóstico
La biopsia renal se indica en todos aquellos pacientes con proteinurias de elevada magnitud
(>3.5 UPC) o proteinuria progresiva, con hipertensión, hipoalbuminemia y/o azotemia,
especialmente en los que no responde o progresan a pesar de terapia estándar, y/o si la
administración de inmunosupresores ha sido instituida o se contempla (hasta un 50% de los
pacientes atienden a cusas inmunomediadas y la inmunosupresión podría mejorar la situación)
y la enfermedad renal no está en etapa terminal.
Para la evaluación óptima, las biopsias
renales deben ser enviadas a un centro
capaz de evaluar el tejido mediante:
microscopía de luz (LM), microscopía
electrónica de transmisión (TEM) e
inmunofluorescencia (IF) la
microscopía. Deben ser interpretadas
por patólogos con experiencia en
nefropatología
Vaden SL, Elliott J. Management of Proteinuria in Dogs and Cats with
Chronic Kidney Disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2016
Nov;46(6):1115-30.

Existen ciertas contraindicaciones relativas y absolutas a la hora de realizar una biopsia. El

riesgo para el paciente y la dificultad para realizar la biopsia pueden excluir su realización.
• Las contraindicaciones incluyen la presencia de un solo riñón, riñones extremadamente
pequeños, sospecha de pielonefritis y neoplasia renal, aunque la experiencia clínica
sugiere que el riesgo de diseminación de infecciones o de tumores como consecuencia
de una biopsia renal es pequeño. La hipertensión arterial sistémica severa incontrolada
(sistólica mayor de 200 mmHg), no es contraindicación absoluta pero puede contribuir
a un sangrado post biopsia.
• Las contraindicaciones absolutas de la biopsia renal incluyen la coagulopatía, la
hidronefrosis severa o pionefrosis, el pseudoquiste perinéfrico, abscesos renales o
perirrenales y la enfermedad renal poliquística.

Tratamiento
En caso de afecciones secundarias el tratamiento más específico y efectivo es la eliminación
de la fuente de estimulación antigénica. Esto en ocasiones es muy difícil de alcanzar porque no
puede identificarse el proceso o es de erradicación imposible. Cuando la causa primaria puede
ser erradicada (piómetra, dirofilariasis, endocarditis, algunas neoplasias), luego de realizar el
tratamiento médico o quirúrgico la inflamación glomerular se resuelve y se detiene la
progresión del proceso.
En el resto de los pacientes, es decir en todos aquellos en los que no hemos identificado una
enfermedad de base manejable, se indica lo que se denomina la terapia estándar que consiste
actualmente en una dieta renal y administrar fármacos para reducir la actividad del sistema
renina-angiotensina y aspirina. Además, el manejo del edema e hipertensión puede estar
indicado en algunos perros con enfermedad glomerular. Estas terapias han sido el enfoque
principal para el tratamiento de los pacientes caninos con glomerulonefritis durante más de una
década. Si bien es ampliamente aceptado y es probable que ralentice la progresión de la
enfermedad glomerular, es evidente que este enfoque terapéutico rara vez o nunca revierte
completamente el curso de las enfermedades glomerulares caninas.

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Reducción de la proteinuria
Bloqueo del sistema renina angiotensina:
Los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECA)
son los fármacos más utilizados en
base a sus efectos antiproteinuricos e
hipotensores (muchos pacientes con
afecciones glomerulares son
hipertensos).
La elección inicial del fármaco y dosis
pueden variar, pero pueden ser
gradualmente incrementados en busca
del objetivo terapéutico.

Consensus Recommendations for Standard Therapy of Glomerular Disease

in Dogs. J Vet Intern Med 2013;27:S27–S43

Los aumentos de la dosis por encima de los intervalos recomendados por la mayoría de los
prospectos suelen ser bien tolerados por perros no azotémicos y suelen conllevar disminución
sustancial de la pérdida de proteínas urinarias. Todos los pacientes deben tener vigilancia
estrecha de electrolitos séricos, creatinina y presión arterial después de cada aumento en la
dosis (tolerancia).
Nuestra diana terapéutica es una UPC <0,5 sin empeoramiento de la función renal. En la
mayoría de los perros no se logra y una reducción en la UPC de 50% o mayor es el objetivo
alternativo recomendada.
Muchos veterinarios pueden preocuparse por administrar un IECA a un perro que ya es
azotémico. En humana, los efectos renoprotectores de IECAs son independientes de la función
renal basal y el uso de IECAs retarda la progresión de la enfermedad incluso en pacientes con
insuficiencia renal grave. Es infrecuente, siempre que los animales estén clínicamente estables
antes de la introducción de estos agentes, que los perros tengan un empeoramiento severo de
la azotemia (> 30% respecto al valor basal) debido exclusivamente a la administración de un
IECA. No obstante los perros deshidratados están en mayor riesgo de empeoramiento de la
azotemia después de iniciar el tratamiento y es por eso que este para su administración los
pacientes deben ser estables y se indica cierta precaución, tal como comenzar con una dosis
inicial baja e ir incrementando en función de tolerancia, cuando se administra un IECA a un
perro con enfermedad renal crónica es estadio III o IV.

Aunque se sabe que existen diferencias entre fármacos, actualmente no hay estudios publicados en los perros con enfermedad
glomerular para apoyar la recomendación de un IECA como superior en su acción farmacodinámica a otro. Vaden SL, Elliott J.
Management of Proteinuria in Dogs and Cats with Chronic Kidney Disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2016 Nov;46(6):1115-
30.

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Otras estrategias para el bloqueo del SRAA

Antagonistas de los receptores de angiotensina II

Los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) bloquean el receptor de la
angiotensina II tipo 1. Son muchos los ARA-II que han sido estudiados en personas con
enfermedad glomerular y se ha visto que conducen a una reducción de proteinuria similar a la
observada con los IECAs. El uso de ARA-II en perros y gatos con proteinuria todavía se está
desarrollando. El que parece ser el más efectivo es el telmisartan (0.5–1 mg/kg PO 24h), sin
embargo a nivel clínico el que se ha usado mas frecuentemente es el losartan. Se necesitan
todavía estudios para poder recomendarlo como primera elección pero en base a los estudios
realizados en humana el telmisartan podría ser el inhibidor de elección del SRAA cuando la
proteinuria y la hipertensión sistémica están presentes.

Antagonistas de la aldosterona
El bloqueo completo del SRAA generalmente no se logra con el uso de IECAs. En ausencia de
enzima convertidora de angiotensina, la angiotensina II es producida por otras quinasas y no se
suprime completamente. Por su parte el bloqueo del receptor de tipo 1 de la angiotensina II con
un ARA-II puede dar lugar a un aumento compensatorio de la actividad de la renina y,
nuevamente, a un bloqueo incompleto del SRAA. La terapia combinada (IECA + ARA-II)
aumenta el grado de bloqueo, pero aun así solo proporciona un bloqueo aproximado del 80%.
En algunas personas tratadas se ha visto que la aldosterona sérica aumenta con el tiempo,
fenómeno que conocemos como escape de aldosterona y que se produce entre el 10-53% de
la población. Este hiperaldosteronismo prolongado puede tener efectos adversos
(cardiocirculatorios y glomerulares) y no es de extrañar que algunas personas que
experimentan escape de aldosterona durante su tratamiento tengan evoluciones más
negativas. En humana se ha demostrado que los antagonistas de los receptores de
aldosterona (espironolactona y eplerenona) reducen la proteinuria y estabilizan la función renal
de manera sinérgica a los IECAs y/o ARA, particularmente si existe evidencia de escape de
aldosterona antes de añadir el antagonista del receptor de aldosterona.
Estudios preliminares han demostrado existe escape de aldosterona en hasta un tercio de los
perros con enfermedades renales proteinúricas que están recibiendo inhibidores. La eficacia
del uso de espironolactona (0.5–2 mg/kg PO 12–24h) en perros en el manejo de la enfermedad
glomerular se desconocen, y posiblemente debería ser probado en perros que tienen altas
concentraciones de aldosterona en suero u orina (escape de aldosterona) y proteinuria
persistente a pesar del tratamiento con IECAs y/o ARA-II.

Manejo dietético
Prácticamente todos los animales se benefician del uso de dietas restringidas (en mayor o
menor grado dependiendo de cada paciente) en proteína, fósforo, sodio y con adecuada
proporción de omega 6: omega 3. Contrariamente a lo que se podría pensar la reducción de la
proteína en la dieta reduce la excreción de proteínas en orina y evita los efectos nocivos de las
mismas sobre la progresión de la enfermedad. La prescripción de la dieta se indica ya desde
estadios tempranos (estadio ERC I) y aunque no muchos son los estudios que indican que la
administración de una dieta de prescripción renal combinada con un IECA a perros no
azotémicos con proteinuria renal puede mejorar la proteinuria y el control de la presión arterial
en comparación con la administración de una dieta de mantenimiento, sin causar desnutrición
clínicamente detectable.
En modelos animales de enfermedad renal crónica, la magnitud de la proteinuria se puede
reducir mediante modificaciones en la dieta, específicamente modificando la proporción de
ácidos grasos poliinsaturados y el contenido de proteínas. Se acepta generalmente que la
alimentación de una dieta renal modificada en el contenido de proteínas reduce la presión
capilar intraglomerular, así como la magnitud de la proteinuria y la génesis de toxinas urémicas.
Sin embargo, la magnitud de esta reducción de la proteinuria es pequeña. No se debe esperar
que el uso de la dieta renal sea capaz por si misma de reducir la proteinuria a niveles
aceptables en la mayoría de los animales.

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Tratamiento antitrombótico
El tromboembolismo es una complicación reconocida. La prevalencia en perros con
enfermedades glomerulares se ha informado próxima al 25%
Aquellos animales que presenten una importante reducción en sus valores de antitrombina III
plasmática (o en su defecto una albúmina sérica inferior a 2 g/dl) debieran recibir tratamiento
anticoagulante preventivo.
• El uso de la aspirina en dosis reducidas (0.5-5 mg/kg) inhibiría selectivamente la ciclo-
oxigenasa plaquetaria sin impedir la síntesis de prostaciclina, un eicosanoide que
contribuye a mantener el filtrado glomerular normal por su efecto vasodilatador de la
arteriola aferente. El clopridogrel (antiplaquetario) puede ser también un tratamiento
seguro y efectivo para los perros que necesitan una terapia anticoagulante a largo plazo.
• Los antiocoagulantes como la heparina pueden también ser utilizados, pero en pacientes
que necesitan tratamiento a largo plazo muchos propietarios son reticentes a administrar
fármacos inyectables a sus mascotas. Por otra parte la heparina no sería efectiva en
pacientes con niveles subnormales de antitrombina III, ya que requiere de este compuesto
como cofactor.

Tratamiento antihipertensivo
El riñón es uno de los órganos diana para el daño hipertensivo y la hipertensión sostenida
puede conducir a un aumento de la magnitud de la proteinuria, la tasa de disminución de la
función renal, la frecuencia de las crisis urémicas y la mortalidad. El objetivo de la terapia
antihipertensiva es reducir la presión sanguínea, por lo que se reduce al mínimo el riesgo de
daño sobre los órganos diana. Los IECAs son generalmente agentes antihipertensivos débiles,
lo que conduce a una reducción de la presión sanguínea esperada de aproximadamente 10-
15%.

Los perros que han mantenido presiones arteriales sistólicas de 160 mmHg o mayores
mientras se les administra un inhibidor del SRAA para el manejo de su proteinuria tienen un
riesgo moderado a alto de daño futuro sobre órganos diana y pueden requerir consideración un
tratamiento adicional. En estos animales, el primer paso es aumentar la dosis del inhibidor
IECA que este siendo administrado. Si se administra el límite superior del intervalo de
dosificación y el riesgo de daño en órganos diana sigue siendo moderado a alto, el siguiente
paso es añadir un bloqueante de los canales de calcio. El amlodipino se recomienda
generalmente con una dosis inicial de 0,2 a 0,4 mg/kg cada 24 horas, pero puede
incrementarse gradualmente hasta una dosis diaria total de 0,75 mg/kg, que se puede dividir
cada 12 horas. Existen evidencias de que el amlodipino activará el sistema RAA, por lo tanto,
no debe utilizarse como monoterapia para el tratamiento de la hipertensión en perros.
La presión arterial sistólica debe monitorizarse durante el tratamiento y mantenerse superior a
120 mmHg en animales tratados. Debe evitarse un alto consumo de sal, aunque la restricción
de la sal por sí sola no reducirá la presión arterial adecuadamente.

Manejo de edemas y efusiones

En caso de aparición de edemas (síndrome nefrótico) comenzar primero tratamiento
antiproteinurico y valorar respuesta y necesidad de terapia adicional. Sin este enfoque

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escalonado, el líquido continuará acumulándose en el espacio extravascular, y los diuréticos

pueden resultar en hipovolemia severa y trastornos electrolíticos y agravar la lesión renal.
La intervención específica para movilizar y reabsorber o eliminar directamente el fluido
extravascular sólo se recomienda si la calidad de vida del paciente se ve afectada (ascitis
marcada que inhibe la movilidad normal) o si la acumulación de líquido ocurre en lugares que
amenazan la vida (cavidad pleural o edema pulmonar). Se pueden utilizar dosis bajas de
furosemida para movilización gradual de fluidos extravasados (edema pulmonar) y los
retiramos una vez desaparece edema. Una vez que se ha alcanzado la cantidad deseada de
pérdida de fluido, la terapia antiproteinúrica es en muchos casos eficaz para prevenir la re-
acumulación de fluido. Alternativamente podemos usar en mantenimiento espironolactona
también de uso preferente en caso de efusiones en cavidades. Como medida adicional
favorecer el movimiento del paciente puede contribuir a estimular la circulación linfática y
reabsorción de edemas.

Uso de inmunosupresores
En el caso de las glomerulonefritis en ocasiones se prescribe medicación inmunosupresora, su
uso está especialmente indicado si la biopsia confirma el padecimiento de un proceso
inmunomediado. El consenso para el manejo de enfermedades glomeruales (J Vet Intern Med
2013;27:S44-S54) establece recomendaciones sobre la idoneidad de las diferentes estrategias
de inmunosupresión a utilizar. En pacientes con profunda proteinuria, hipoalbuminemia,
síndrome nefrótico o azotemia rápidamente progresiva el grupo de expertos recomienda
micofenolato solo o en combinación con prednisolona. Los glucocorticoides no deben utilizarse
como único tratamiento y aun en uso conjunto con micofenolato o ciclofosfamida deberán ser
retirados lo más rápido posible en función de la evolución del paciente (proteinuria,
albuminemia, función renal). El uso en monoterapia de corticoesteroides se asocia a un
aumento de la proteinuria y el riesgo de eventos tromboembólicos, hipertensión,
glomerulosclerosis y ulceración gástrica, todos los cuales ya pueden existir en el paciente con
glomerulopatías.
Para los pacientes con enfermedad
glomerular estable o lentamente progresiva,
recomienda micofenolato o clorambucilo o
ciclofosfamida solos, o en combinación con
azatioprina en días alternos. La ciclosporina
también se ha sugerido como una primera
opción para los perros estables o de
progresión lenta porque aunque los estudios
sobre el uso de este fármaco no han
mostrado resultados beneficiosos
posiblemente se deban más aun mal diseño
del estudio que a la falta de eficacia. Es
importante señalar que no se han realizado
estudios clínicos que validen plenamente el
valor de estas recomendaciones.

En aquellas circunstancias en las que no disponemos de una biopsia renal que nos indique o
confirme si existen mecanismos inmunes activos que están contribuyendo a la lesión
glomerular, los veterinarios nos encontramos ante el dilema de recomendar o no terapia
inmunosupresora/antiinflamatoria para los perros con sospecha de enfermedad glomerular. Las
Guidelines para el tratamiento inmunosupresor de los perros con enfermedad glomerular en
ausencia de un diagnóstico patológico emite las siguientes recomendaciones:
• Los fármacos inmunosupresores/antiinflamatorios no deben recomendarse cuando se
desconoce si la fuente de proteinuria es glomerular, están contraindicados por otros
procesos concurrentes (por ejemplo diabetes, hiperadrenocorticismo, enfermedades
fúngicas o infecciosas) y la edad o la raza del paciente sugiere alta probabilidad de
nefropatía familiar o amiloidosis.
• La administración de fármacos inmunosupresores/antiinflamatorios debe ser tenida en
consideración en aquellos perros que aún recibiendo adecuadamente terapia estándar su
creatinina sérica es superior a 3,0 mg/dl, su azotemia es progresiva o muestran

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hipoalbuminemia severa (<2 g/dl). En estos casos en los que la recomendación se hace sin
una base patológica se requiere una estrecha comunicación con el propietario respecto a
los pros y los contras de este tipo de tratamiento, así como una supervisión estrecha y
cuidadosa del paciente.
Todos los perros tratados con terapia inmunosupresora para su enfermedad glomerular deben
ser monitorizados estrechamente. El tratamiento debe ser descontinuado o ajustado si se
desarrollan efectos adversos. En ausencia de efectos adversos, se debe mantener el
tratamiento de 8 a 12 semanas de tratamiento inicial antes de tomar una decisión de cambio o
modificación de tratamiento.
• Si la respuesta terapéutica es sub óptima al final de 8 a 12 semanas, debe
considerarse un protocolo alternativo.
• Si después de 3 a 4 meses no se ha alcanzado una respuesta terapéutica, se debe
considerar la interrupción de los fármacos inmunosupresores.
• Si después de este tiempo, se ha observado una respuesta, la dosis o el esquema del
fármaco debe disminuir a uno que mantenga la respuesta sin empeorar la proteinuria,
la azotemia o los signos clínicos.

Pacientes con serologías positivas

Perros clínicamente estables sin azotemia ni aumento progresivo de la creatinina o UPC,
deberán ser manejados inicialmente sólo con tratamiento anti-infeccioso específico contra el
agente infeccioso sospechoso además de tratamiento estándar para la enfermedad glomerular.
Perros seropositivos IRIS ERC en estadio II o
más o tienen azotemia progresiva (IRIS AKI
Grado I a grado II o superior) debe llevarse a
cabo una búsqueda minuciosa de posibles
coinfecciones y considerar la utilidad de la
biopsia renal que pudiera apoyar el uso de
inmunosupresión. En ausencia de esta ultima
Goldstein RE, Brovida C, Fernández-Del Palacio MJ, Littman MP, y ante el empeoramiento de los signos clínicos
Polzin DJ, Zatelli A, Cowgill LD. Consensus recommendations for si el clínico cree que hay un componente
treatment for dogs with serology positive glomerular disease. J
Vet Intern Med. 2013 Nov-Dec;27 Suppl 1:S60-6. inmunomediado debe tratarlo, enfocándolo
como comorbilidad, leishmaniosis y proceso
autoinmune.
La prednisona (y otros inmunosupresores) se usan comúnmente en dosis sub-
inmunosupresoras para controlar eventos inmunopatológicos como glomerulonefritis, queratitis,
uveítis o poliartritis. Dosis inmunosupresoras clásicas se consideran peligrosas durante la
leishmaniasis debido a los efectos adversos, es por esto que el régimen elegido deberá
modularse de forma individual a cada circunstancia y con aquellos que el clínico se sienta más
confiado.

Goldstein RE, Brovida C, Fernández-Del

Palacio MJ, Littman MP, Polzin DJ, Zatelli
A, Cowgill LD. Consensus
recommendations for treatment for dogs
with serology positive glomerular disease.
J Vet Intern Med. 2013 Nov-Dec;27 Suppl
1:S60-6.

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