UNIVERSIDAD NACIONAL

AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

AMBIENTE TRABAJO Y SALUD

GRUPO 4980

DRA. LUIS NAVARRETE BELTRÁN

Historia Clínica

López García Jordan Irán

Septiembre 2023
INTERROGATORIO

Directo (X) Indirecto ( )

Ficha de Identificación:

Nombre: Limón Casco Agustín

Género y Sexo: Hombre

Edad: 42 años

Lugar y fecha de nacimiento: Tlanepantla de Baz, EDOMEX 3 ABRIL 1981

Estado civil: Casado

Escolaridad: Secundaria terminada

Religión: católica

Profesión/ocupación: Trabajador de la construcción (Maestro de la obra)

ANTECEDENTES

Antecedentes heredofamiliares: Padre finado a los 70 años por enfermedad cardiovascular;

madre aparentemente sana; 2 hermanos aparentemente sanos.

Antecedentes personales no patológicos: Alimentación mala en cantidad y calidad: café

7/7, bolillo/pan dulce 7/7, carne 7/7, tacos 5/7, huevo 1/7, verduras 1/7, frijoles 7/7, frutas
1/7, refresco 7/7, y refiere ingerir 1 vaso de agua al día (250 ml).

Habitación: Casa propia (terreno en construcción), 5 cuartos, no convivencia con animales,

cuenta con los 3 servicios de urbanización, convive con 1 persona.

Hábitos higiénicos: baño y cambio de ropa cada 3 días, lavado de manos 3 veces al día y aseo
dental negado.
Inmunizaciones: refiere desconocer sobre su cartilla de vacunación MC ‘de niño si me
llegaron a vacunar, no se de qué’ y hasta la fecha no cuenta con ninguna vacuna.

Historia Laboral: Agustín ha trabajado en la industria de la construcción durante los últimos

20 años. Comenzó como obrero de la construcción y ha avanzado en su carrera,
convirtiéndose en maestro albañil en los últimos 5 años. Su trabajo implica actividades
físicamente exigentes y una exposición constante a diversos riesgos laborales.

Descripción del trabajo:

 Ocupación: Maestro albañil
 Lugar de Trabajo: Diversos sitios de construcción en la ciudad.
 Jornada Laboral: Trabaja de lunes a viernes, de 6:00 a.m. a 6:00 p.m., con una hora
de almuerzo.
 Tareas:
o Supervisión de trabajadores en el sitio de construcción.
o Planificación y coordinación de actividades de construcción.
o Manipulación de materiales de construcción pesados, como ladrillos y vigas.
o Exposición a condiciones climáticas variadas, incluyendo calor extremo en
verano y frío intenso en invierno.
o Riesgos de caídas desde alturas, golpes por objetos y exposición a productos
químicos utilizados en la construcción.
Frecuencia: diaria
Latencia: jornada completa
Factores ergonómicos:

Para Agustín, que trabaja como maestro albañil, varios factores ergonómicos son
especialmente relevantes en su entorno laboral. Estos factores pueden tener un impacto
significativo en su salud, seguridad y bienestar.

 Postura: La ergonomía debe garantizar que tenga acceso seguro a estas áreas y que
se le proporcione equipo adecuado, como barandillas y escaleras, para evitar posturas
incómodas o peligrosas. El paciente mantiene posturas inadecuadas donde tensa la
mayor parte de sus músculos además de fatigarlos y lesionar sus articulaciones.
 Movimiento: Es importante asegurarse de que las técnicas de levantamiento sean
adecuadas y que se utilicen dispositivos de ayuda cuando sea necesario para reducir
el riesgo de lesiones musculoesqueléticas. El paciente no utiliza fajas y refiere cargar
bultos y herramientas de distintos pesos sin una técnica en específico.
 Salud mental: Es fundamental que su carga mental se gestione adecuadamente para
prevenir el estrés y la fatiga cognitiva. El paciente refiere como actividad recreativa
platicar con sus obreros y escuchar música.
  Iluminación: La iluminación en el lugar de trabajo, que a menudo puede ser en
entornos exteriores y cambiantes, debe ser adecuada para garantizar la seguridad y la
precisión en la supervisión y coordinación de tareas. La iluminación al inicio del día
y al final del día pudieran ser las no adecuadas, pero refiere el paciente contar con
lámparas de alta potencia para estos escenarios.
 Temperatura y Humedad: Se deben tomar medidas para controlar la temperatura y
la humedad en el lugar de trabajo, especialmente en condiciones climáticas extremas,
para evitar el estrés por calor o frío. El paciente se encuentra expuesto a radicales
cambios de temperatura en el día de extremo frío, lluvia, sol quemante.
 Ruido y Vibraciones: Es importante minimizar la exposición al ruido y las
vibraciones para proteger su audición y reducir la fatiga. El paciente está expuesto a
distintas vibraciones que dañan su audición.

Riesgos Laborales:

 Agustín está expuesto a varios riesgos ocupacionales, como lesiones

musculoesqueléticas debido al levantamiento de cargas pesadas y la manipulación de
herramientas.
 Riesgo de caídas desde alturas debido a su trabajo en estructuras elevadas.
 Exposición a ruido y vibraciones debido a la maquinaria pesada, lo que podría
aumentar el riesgo de pérdida de audición y trastornos musculoesqueléticos.
 Exposición ocasional a polvo y productos químicos utilizados en la construcción, lo
que podría aumentar el riesgo de enfermedades respiratorias.

Historia Clínica Laboral:

 El paciente ha experimentado lesiones musculoesqueléticas leves en el pasado,

incluyendo esguinces y tensiones.
 No ha tenido accidentes laborales graves en los últimos 5 años.
 Ha recibido capacitación en seguridad laboral y utiliza equipo de protección personal,
como cascos, chalecos reflectantes y protectores auditivos de manera regular.
 Participa en exámenes médicos de rutina proporcionados por su empleador.

Antecedentes andrológicos: ambos testículos descendidos, inicio VSA a los 15 años,

número de parejas sexuales 2, enfermedad de transmisión sexual desconoce, método de
planificación familiar: ninguno.

Antecedentes personales patológicos: Infectocontagiosos desconoce, crónico-

degenerativas desconoce, alergias negadas, quirúrgicos negados, traumáticos negados,
transfusiones negadas, hospitalizaciones previas ninguna. Toxicomanías: tabaquismo negado
y alcoholismo positivo llegando a la embriaguez cada fin de semana.

PADECIMIENTO ACTUAL

El paciente acude a la consulta de Medicina del Trabajo para una evaluación médica de rutina
y la valoración de su estado de salud en relación con su trabajo en la construcción. Refiere
experimentar fatiga y cansancio.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio: no presenta sintomatología respiratoria.

Digestivo: en ocasiones pirosis al ingerir comida picante.

Cardiovascular: no presenta sintomatología cardiovascular.

Renal y urinario: no presenta sintomatología renal y urinaria.

Genital: no refiere sintomatología.

Piel y anexos: xerosis en manos y brazos; quemaduras de primer grado por prolongada
exposición sin protector solar en cara, cuello y brazos.

Musculoesquelético: mialgia en zona torácica posterior y lumbar.

Nervioso: disminución de la audición desde hace 2 años.

Psique: no refiere alteraciones.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales y somatometría:

 TA: 132/90 mmHg

 T: 36.6°
 FR: 19 rpm
 FC: 97 lpm
  Peso: 86 kg
 Talla: 1.70 m
 IMC: 29.8 (sobrepeso)

Habitus exterior: masculino de edad aparente a la cronológica, alerta, cooperador, orientado

en tiempo, lugar y persona, mesomorfo, sin facies característica, actitud libremente escogida,
sin movimientos anormales, vestido adecuado pero descuidada limpieza, desaliño.

Cabeza y cuello: normocéfalo, implantación de cabello y cejas adecuado, pupilas

normorreflécticas e isocóricas, oído derecho ligera disminución de la audición, narinas
permeables, boca y mucosas ligeramente deshidratadas; cuello cilíndrico, tráquea central, no
se palpan adenomegalias.

Tórax: normolíneo, se auscultan murmullo vesicular sin ruidos agregados, ruidos cardiacos
rítmicos de adecuado tono e intensidad.

Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis presente, depresible, no

doloroso a la palpación, no se palpan hepatoesplenomegalias o masas y a la percusión
timpánico.

Genitales: diferido.

Columna y extremidades: columna ligeramente desviada a la derecha en T6, extremidades

íntegras, simétricas.

LABORATORIOS Y ESTUDIOS DE GABINETE

Biometría Hemática:
- Hemoglobina (Hb): 13.5 g/dL
- Hematocrito (Hct): 40%
- Glóbulos Blancos (GB): 6,000/mm³
- Plaquetas (PLT): 250,000/mm³
- Hematíes (RBC): 4.5 millones/mm³
- Volumen Corpuscular Medio (VCM): 90 fL
- Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): 30 pg
- Concentración Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM): 33 g/dL

Química sanguínea:
- Glucosa: 98 mg/dL
- Urea: 17 mg/dL
- Creatinina: 1 mg/dL
- Ácido úrico: 5 mg/dL
- Bilirrubinas totales: 1.1 mg/dL
- Triglicéridos: 250 mg/dL (elevados)
- Colesterol Total: 280 mg/dL (elevado)
- LDL-C (colesterol LDL): 200 mg/dL (elevado)
- HDL-C (colesterol HDL): 35 mg/dL (disminuido)

Examen General de Orina

- Color: Amarillo claro
- Aspecto: Transparente
- Densidad: 1.020
- pH: 6.0
- Proteínas: Negativo
- Glucosa: Negativo
- Sangre: Negativo
- Células Epiteliales: Escasas
- Leucocitos: 0-5/campo
- Eritrocitos: 0-2/campo
- Cilindros: Ausentes
- Cristales: Ausentes

Reporte de Radiología:

Hallazgo Radiológico: Se observa en tele de tórax postero anterior (PA) una escoliosis de
grado ligero en la región torácica superior, específicamente a nivel de la vértebra T6. La
curvatura lateral de la columna vertebral es de aproximadamente 10 grados.

DIAGNÓSTICO(S)

Hipercolesterolemia: Los niveles elevados de colesterol total y LDL-C en la química

sanguínea indican hipercolesterolemia, lo que aumenta el riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Hipertrigliceridemia: Los niveles elevados de triglicéridos en la química sanguínea indican
hipertrigliceridemia, otro factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares.
Hipertensión Arterial (TA: 132/90 mmHg): La presión arterial elevada es un factor de
riesgo importante para enfermedades cardiovasculares.
Escoliosis de grado ligero a nivel de T6: Se ha identificado una escoliosis leve en la
radiografía de tórax.

PLAN DE MANEJO

 Atorvastatina tabletas 10 mg 1 vez al día.

 Modificar la dieta para reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol. Fomentar
una dieta rica en fibra, frutas y verduras.
 Actividad física regular, teniendo en cuenta las limitaciones de su trabajo físicamente
exigente.
 Promover la reducción del consumo de alcohol y el abandono del tabaquismo, ya que
son factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares.
 Reducir la ingesta de sal y mantener un peso saludable
 Controlar regularmente la presión arterial y ajustar la medicación según sea necesario.
 Proteger su piel del sol durante su trabajo al aire libre con protector solar de 50 FPS
cada 2 horas sobre su piel expuesta. Además de uso de gorra, lentes protectores y
manga larga.

Cita a ortopedia para evaluación con facultativo.

COMENTARIO:

Hipercolesterolemia: Esto significa que los niveles de colesterol en sangre están por encima
de los valores considerados saludables. La hipercolesterolemia puede aumentar el riesgo de
acumulación de placa en las arterias, lo que a su vez aumenta el riesgo de enfermedad
cardiovascular, como la enfermedad coronaria. Dado que trabaja en un entorno físicamente
exigente en la construcción, es importante abordar su hipercolesterolemia para reducir el
riesgo de problemas cardíacos que podrían interferir con su capacidad para realizar su trabajo
de manera segura y efectiva.

Hipertrigliceridemia: Los triglicéridos son otro tipo de grasa en la sangre, y niveles

elevados de triglicéridos (hipertrigliceridemia) también están asociados con un mayor riesgo
de enfermedad cardiovascular. Los factores dietéticos y el estilo de vida pueden influir en los
niveles de triglicéridos, por lo que sería importante evaluar la dieta y los hábitos para
identificar posibles contribuyentes a su hipertrigliceridemia.
Escoliosis: es una condición médica que involucra una curvatura anormal de la columna
vertebral en forma de "S" o "C". Esta curvatura puede variar en gravedad, y en el caso de
Agustín Limón Casco, se menciona una escoliosis leve en la región torácica superior,
específicamente a nivel de T6. La escoliosis puede variar en gravedad. En el caso de Agustín,
se describe como leve, lo que significa que la curvatura no es muy pronunciada. Sin embargo,
es importante tener en cuenta que la escoliosis puede empeorar con el tiempo en algunas
personas. Por lo tanto, es fundamental realizar un seguimiento y evaluación médica periódica
para monitorear su progresión. La escoliosis, incluso en su forma leve, puede afectar la
postura y la movilidad del paciente. Esto podría contribuir a molestias musculoesqueléticas,
como la mialgia que menciona Agustín en la zona torácica posterior. La atención médica
adecuada puede ayudar a abordar estos síntomas y mejorar la calidad de vida. Para determinar
la mejor forma de abordar la escoliosis, es importante que Agustín sea evaluado por un
especialista en ortopedia o un fisioterapeuta. Dependiendo de la gravedad y la progresión de
la curvatura, se pueden considerar diferentes opciones de tratamiento, que van desde
ejercicios de fisioterapia hasta cirugía si es necesario.

Exposición inadecuada al sol: En cuanto a la exposición al sol y el cuidado de la piel, es

relevante en el caso de Agustín debido a su trabajo al aire libre en la construcción. La
exposición prolongada al sol, especialmente en horas pico, puede aumentar el riesgo de
quemaduras solares. La piel de Agustín ya ha experimentado quemaduras de primer grado
en áreas expuestas, como la cara, el cuello y los brazos. Las quemaduras solares pueden ser
dolorosas y dañinas para la piel. Agustín debe tomar medidas para proteger su piel de la
exposición excesiva al sol. Esto incluye el uso de protector solar con un alto factor de
protección (SPF), ropa de manga larga y un sombrero de ala ancha para cubrir las áreas
expuestas. En condiciones de calor y exposición solar, es importante mantenerse bien
hidratado. El paciente mencionó una ingesta de agua limitada, por lo que debe ser alentado a
aumentar su consumo de agua, especialmente durante la jornada laboral. Dado que Agustín
pasa tiempo al aire libre y tiene quemaduras solares previas, debe ser consciente de cualquier
cambio en su piel, como la aparición de nuevos lunares o cambios en los existentes. Si nota
cambios sospechosos, debe buscar atención médica para evaluar posibles problemas de salud
de la piel.