. UNIDAD 6: PROCESO TERAPÉUTICO .

El proceso terapéutico se inicia en el vínculo que se establece entre el paciente y el TO,

implica confianza y aceptación mutua, en donde importa la relación terapéutica. Se
relaciona con la teoría del vínculo de Pichón Riviere, que plantea el vínculo como
estructura entre S y O, en esa relación dialéctica se produce un proceso de comunicación y
aprendizaje.

El sujeto inicia un proceso de conocerse a sí mismo (aspectos desconocidos, rechazados y

olvidados), a partir de los recursos con los que cuenta y con los que le brinda el terapeuta
Al pensar en el abordaje en Terapia Ocupacional, debemos tener en cuenta que es un
proceso que se inicia a partir del vínculo entre el terapeuta y el paciente. El vínculo,
comprende un entramado complejo entre paciente y terapeuta que incluye la confianza y
aceptación mutua y que determina el tono emocional que se comparte en dicha relación
(Horvath y Luborsky, 1993). Este vínculo o lazo afectivo se desarrolla a través de la
interacción terapéutica en el diálogo y en el hacer.
El proceso terapéutico se da dentro de un encuadre que es propio de cada disciplina y es
exclusivo para cada individuo. Está enmarcado en tiempo y espacio determinado, con roles
definidos. Es organizador que depende de las condiciones del usuario, de su momento
vital, el tipo de problemática y de las actitudes profesionales del TO.
Instancias del proceso terapéutico:
1. Este comienza con ENTREVISTA donde se conoce al sujeto, motivo de consulta, que
dice sobre lo que le pasa, su versión de lo que le está pasando. La narrativa del
sujeto, si es lo mismo que indica el médico, etc.
2. EVALUACIÓN: posibilita una observación de los aspectos diagnósticos. En el niño
puede ser mediante la hora de juego diagnóstica, o a los padres. En adulto se realiza
la evaluación semiológica de la esfera psíquica y sus funciones (pensamiento, juicio,
percepción); y evaluación de objeto. Se debe tener en cuenta la estructura psíquica
del sujeto.
3. TRATAMIENTO: puede ser individual o grupal: en función de lo anterior se piensa
cómo se va a intervenir. Quizás al principio sea mejor individual y después se
integre a lo grupal. Depende de las características de la persona.
La teoría de Melanie Klein, en principio y los aportes de Pichón Rivière en su estudio de la
Teoría del Vínculo, nos aportan el marco teórico necesario para inferir e interpretar
aquello que acontece en la sesión de terapia ocupacional, con el quehacer del paciente.
En el vínculo, se pueden diferenciar aspectos manifiestos y no manifiestos. Estos pueden
ser actuales, pasados o potenciales. Desde el punto de vista de la Terapia ocupacional,
aborda al individuo desde los vínculos actuales, infiere los pasados y opera sobre los
actuales y potenciales.
Una vez que se le hizo evaluación semiológica, se lo invita a un segundo encuentro para la
evaluación de objeto, de vínculos pasados, presentes y futuros.
La herramienta inicial en Terapia Ocupacional, y posterior a la entrevista, en salud mental
es la EVALUACIÓN DE OBJETO. Esta Consiste en ofrecer al sujeto, una serie variada de
materiales, elementos y herramientas (temperas, papeles, pinceles, lápices, plasticolas de
colores, crealina, tizas, brillantinas, corchos, telas, lanas, Telgopor, papeles de colores,
maderas, tubos de papel, etc.) sobre una mesa, sin un orden particular. Se plantea una
consigna clara, - “vamos a hacer lo que vos quieras”, (consigna análoga a la de los
psicólogos – “vamos a hablar de lo que vos quieras”). El paciente va a iniciar una
exploración visual, luego podrá manipular los materiales, explorarlos y puede o no producir
algo, ordenar, hablar, etc. Allí están los recursos puestos a disposición para expresarse,
para construir un “discurso” en el orden de la imagen o la estructura.
Se va a configurar, una modalidad vincular con los objetos, desde donde podremos inferir
el tipo de relación de objeto que establece, sus mecanismos y la naturaleza de sus procesos
internos.
Observar desde qué lugar se vincular el paciente frente a los materiales, como explora,
busca, analiza, elige, produce o destruye; como lo hace, sus tiempos, su técnica; y aquello
que dice de lo que hace, el sentido que le adjudica, la manera en que inviste ese objeto,
son datos que se relevan en una sesión, y logran aportar para pensar en una cuestión
diagnóstica.
La relación de objeto es la estructura interna del vínculo, que es dinámica y se encuentra
en continuo movimiento.
Esto tiene el fin terapéutico de ver frente a qué estructura psíquica estamos. El mundo
interno se reflejará en las relaciones con el mundo externo. Herramienta fundamental si se
conoce como usarla.
Una vez elaborado el diagnóstico, el paciente ingresará a tratamiento y pasará por
distintos momentos (pre-tarea y proyecto), en los que el terapeuta valorará la atención
individual o el ingreso del mismo a un grupo. En ambas instancias (grupal o individual) será
constante su relación con objetos, con elaboración de proyectos, pasos o acciones.
La psicología social señala tres momentos, caracterizados por ansiedades y defensas
particulares, denominados como pretarea, tarea y proyecto que "se presentan en una
sucesión evolutiva y su aparición y juego constante se pueden ubicar frente a cada
situación o tarea que involucre modificaciones en el sujeto". Si bien los tres momentos son
aplicables tanto a los sujetos individuales como a los grupos, Pichón Rivière los estudió
especialmente en relación con éstos últimos:
1. Pretarea: primer momento que se relaciona con la entrevista y eval. Hay
ansiedades particulares de ese momento (Pichón plantea esas 2 ansiedades en un
grupo: temor a la pérdida de estructuras preexistentes y el miedo al ataque frente a
situación nueva. Esto significa que son aspectos que se van dando en momentos de
una dinámica grupal. Es un cambio de actitud frente a lo nuevo. Aparecen
 mecanismos propios que se ponen en juego de resistencia al cambio. Hay un
proceso donde el sujeto debe ir elaborando esas ansiedades que seguro serán
obstáculos en cuanto a lo evolutivo, el desarrollo).

2. Tarea: luego de la evaluación, se genera la tarea para posibilitar la organización y

llevar a cabo la acción. Esto puede cambiar la actitud o no de las ansiedades de la
pretarea. Aquí se aborda lo que se realizará, lo planteado por el tratamiento. El
grupo elabora estas ansiedades básicas. La tarea explícita es trabajar sobre un
determinado tema, la tarea implícita es elaborada por las ansiedades que aparecen
frente al obstáculo. Aborda lo que se va a hacer, ponerse en marcha, se rompe con
las ansiedades y aparece trabajo grupal, etc.

3. Proyecto: En cuanto a lo terapéutico, es cuando avanzado el tratamiento el

paciente tiene un proyecto más allá de lo institucional y del tratamiento propio. Se
da el alta y se articula lo vivido en el tratamiento con la vida actual. El proyecto es el
momento en que se plantean los objetivos, se empieza a redescubrir que todos
están en el mismo camino, nos podemos encontrar en un punto común y nutrirnos
de la diversidad. Nos planteamos en el aquí y ahora. Desde lo individual pueden
pasar que uno redescubra aspectos que no tenía en cuenta y que seguro sean
positivos para el trabajo
Bohoslavsky plantea 7 funciones yoicas básicas de la personalidad en la relación con el
objeto:

● Adaptación a la realidad: como se adecua los medios a los fines. Vinculado con una
elección personal y con lo socialmente aceptado. Entendida como una síntesis entre
originalidad personal y aceptación de pautas sociales o de soluciones
preinventadas. Habla de la flexibilidad y de cómo me adapto a la realidad.
● Interpretación de la realidad: discriminación del yo, no yo. De qué manera se
proyecta lo interno en el mundo externo. Esto se ve alterado si las identificaciones
proyectivas e introyectivas son masivas, tiene que ver también con la percepción de
la realidad indiscriminada en cuanto figura fondo. Acciones que se realizan.
● Sentido de realidad: parámetro de tiempo, espacio, y su conducta en relación a
eso. La realidad pierde sentido cuando las acciones no encuentran coherencia entre
dichos parámetros, se pierde el sentido de las propias acciones, se desconoce la
coherencia de las conductas y la pertenencia de ellas a uno mismo. En forma
extrema esto se manifiesta como despersonalización.
● Defensas, mecanismos protectores: mecanismos de defensa, Son mecanismos
protectores de la desestructuración de la personalidad y operan cuando el yo
anticipa los conflictos mediante la percepción en señales de alarma.
 ● Relaciones de objeto: manera del yo de vincularse con el objeto, la modalidad del
vínculo, las características, conductas narcisistas, simbióticas o las conductas ligadas
con la elaboración de duelos.
● Funciones autónomas: Tiene una orientación positiva hacia la realidad que se
realiza a través de mecanismos adaptativos como el pensamiento, el lenguaje, la
voluntad, etc. Esto implica la necesidad de analizar si estas funciones yoicas
corresponden a una “zona libre de conflictos del yo” o a la zona del yo no libre de
conflictos, comprometida en la defensa. De esta manera podemos distinguir si “el
orden” que plantea un sujeto en la sesión respecto de los materiales, expresa un
mecanismo obsesivo o por el contrario refleja una conducta adaptativa autónoma
respecto de los conflictos. Por ejemplo, si una persona obsesiva quiere ser
bibliotecario y es rigurosamente ordenada, será considerada por un test vocacional
perfectamente apropiada para esa profesión, pero si al profesional le preocupa no
sólo qué elige sino también quién elige, advertirá que esa es una relación
enfermante que deberá prevenir, asumiendo un rol psicoprofiláctico.
● Funciones sintéticas: Función sintética del yo. Tiene que ver con una combinación
entre la percepción interna de las necesidades propias del sujeto, la percepción de
las condiciones externas. Facultad ejecutiva que tiene el sujeto a partir de una
conducta voluntaria.

MOMENTOS DEL PROCESO, PROYECTO TERAPEUTICO: frente a los objetos (sean físicos,
personas, situaciones, instituciones, etc.) se pueden dar en la evaluación del objeto o en el
tratamiento:

● Momento de búsqueda: se necesita la función yoica de la adaptación a la realidad,

el sujeto debe explorar la realidad (no es función yoica eso, pero es necesario).
Como conductas pueden aparecer bloqueos, flexibilidad, inhibición, paralizarse,
catatonía en tanto psicosis (eso ya es patológico).

● Momento de selección: encontrarse con los materiales, implica adaptarse a la

realidad. Se comprometen las funciones de la adaptación a la realidad, la
interpretación de la realidad, sentido de realidad. Tmb debe haber discriminación
yoica y jerarquización de los objetos. Puede aparecer como conductas patológicas
la rigidez, estereotipia, excesiva labilidad de cargas, bloqueos afectivos.

● Momento de elección: acá se da la función yoica de la relación de objeto. Desde

que lugar se elige o desde qué lugar no se elige. Aparecen conductas como rigidez,
estereotipia, flexibilidad, bloqueos afectivos

● Momento de la decisión: concretamente la acción sobre la realidad. Todo lo que

implica poner en marcha el proyecto. Desp de distintos momentos o etapas se
 encuentra con el objeto terminado. Eso tiene una significación para la persona. El
proyecto habla de uno en las formas, el estilo o particularidad. Como patología
puede aparecer trastornos en la elaboración de duelos, fracaso en el control de
impulsos

Reparación
Cuando aparece la concreción o realización de un proyecto, se observa un punto de
articulación entre el mundo interno y el mundo externo del sujeto, así como la puesta en
marcha de procesos psíquicos, tal como el de la reparación.
Para hablar de conductas reparatorias, hablamos de “conductas que expresan el deseo y la
capacidad del sujeto de recrear un objeto bueno, externo e interno, destruido” (Hanna
Segal, M. Klein). Cuando se dice que expresa un deseo, entendemos que puede ser un
impulso, un instinto, una tendencia o una manifestación de ellos.
Con respecto a la reparación, dice Bohoslavsky, hay que tener muy claro que nunca es
total, ya que en la realidad tal cosa es imposible. En la fantasía puede serlo, pero no es esto
lo que en la teoría kleiniana se entiende por auténtica reparación, porque una reparación
total y absoluta, una restitución integral del objeto que en la fantasía se considera dañado
corresponde a una fantasía omnipotente (por lo que se trata de una seudoreparación y no
de una auténtica reparación).
El trabajo como modalidad de reparación
El estudio de Bohoslavsky, sobre las elecciones de carreras profesionales, nos da la
posibilidad de ejemplificar los aspectos teóricos planteados. En su hipótesis que, la carrera
que se elige sería, según este esquema, el depositario externo del objeto interno que pide
ser reparado. Y la relación, el vínculo, con la carrera (objeto externo) estará determinada
por la modalidad de la reparación implícita en la relación con el objeto interno dañado.
El trabajo puede ser analizado psicológicamente como una conducta y en tal sentido
implicará un con qué se trabaja. Esto alude tanto a los objetos como a los instrumentos.
Desde el punto de vista teórico, según Bohoslavsky, el objeto con el que se trabaja, si hay
posibilidad de elegirlo, siempre será el depositario de un objeto interno que reclama
reparación.
La conducta de trabajar supone un para qué y a esto lo podemos llamar “impulso creador”,
“impulso de desarrollo”, “búsqueda de la felicidad”, etc., pero desde el punto de vista,
entendiendo la reparación en un sentido amplio, podemos decir que el para qué es reparar
(que no es otra cosa que una manera de crear).
La Terapia Ocupacional ofrece un espacio terapéutico al sujeto dándole la posibilidad de
expresión, comunicación y relación, a través de los objetos, objetos que significan y
trasmiten significados, con un discurso propio de la técnica, en imágenes, formas, colores,
analogías, movimientos y melodías.
Para que esto suceda, debemos pensar en el " vínculo terapéutico", que implica una
concepción diádica de la terapia, según la cual los fenómenos emergentes en la interacción
dependen de ambos participantes y son resultado de las dinámicas de intersubjetividad
(Coelho y Figueiredo, 2003;).
La importancia de la noción de objeto para el Terapista Ocupacional, es fundante para una
buena implementación de los recursos técnicos con los que trabaja en su quehacer
profesional.
Ese hacer, ese objeto producido viene a decir algo, algo que nos habla de él y sus
relaciones históricas, actuales y futuras.
El proceso terapéutico permite asociar lo ocurrido con el mundo interno y reflexionar sobre
eso, encontrarle un sentido, detectar situaciones emergentes.
A partir de la realización de algo, como puede ser construir un objeto, se puede reflejar
cada aspecto de la vida del paciente. Se debe tener en cuenta estos aspectos al elegir la
actividad. El producto final es un momento final de un proceso, para poder reparar
psíquicamente. El proceso terapéutico se da para hacer emergente lo reprimido, lo
interno.
Las actividades no son dirigidas a las cuestiones técnicas, sino a los tiempos técnicos de
cada uno, no a la cuestión estética, sino a las particularidades de cada persona de hacer.
Texto de paula mantero:
El T.O constituye un FACILITADOR YOICO: ofrece técnicas creativas, es acelerador de ese
encuentro con el Yo. Facilita el acceso al mundo interior del sujeto generando formas de
comunicación y de transformación intrapersonal e interpersonal.
El instrumento terapéutico es la actividad. La actividad es una conducta humana.
 Lo importante de la actividad es la interacción del paciente y el terapeuta. Formando
espacios que constituyen como una zona de intersección, interacción siendo estos
depositarios de múltiples significaciones.
➢ El hombre a través de su actividad, transforma y se transforma.
➢ El hacer del sujeto nos habla de él y de su entorno.
➢ La actividad del hombre produce transformaciones en un sentido autoplástico y
aloplástico

El producto final es la última etapa de dicho proceso y constituye un valor de intercambio.

Bleger decía que no se debía pensar cualquier tarea realizada en cualquier condición como
terapéutica. Dice que el trabajo en si es una abstracción, que no cura ni enferma; lo que
cura, enriquece la personalidad o enferma, son las condiciones humanas e inhumanas en
que se lo realiza, el tipo de vínculo o relación interpersonal que se tiene establecido
mientras se trabaja.
Terapéutico es aquel espacio en el que se instala un tratamiento capaz de brindar la
posibilidad de reinserción activa en la realidad, en donde el sujeto pueda interactuar con
ella, transformándola y transformándose.

El sentido terapéutico de la actividad como recurso radica en su función de facilitador, su

función catártica, su función expresiva y su función creativa. Facilita el acceso al mundo
interior del sujeto generando formas de comunicación y de transformación intrapersonal e
interpersonal, autoplásticas y aloplásticas.

La actividad está atravesada por dimensiones:

➔ Dimensión técnica: Son las pautas de la actividad, acciones ordenadas para un

objetivo final. para cada actividad hay una técnica. Hay que saber que cosas
generan frustraciones en el otro, cuales son los tiempos de esas técnicas y los
tiempos del otro. Las técnicas en general tienen un orden, pasos (pero esto lo sabe
el to nomas).

➔ Dimensión estructural o de forma: estructura o forma del producto final. La forma

que tiene nos habla del objeto. DEBEMOS SABER LAS CARACTERÍSTICAS DE LA
FORMA QUE SE ESPERA.

➔ Dimensión de sentido o contenido: el sentido que le da la persona a lo que hace,

qué dice de lo que hizo, que le adjudica a esa actividad. (implica desde el principio
de lo que expresa hasta el final). Puede haber cambios desde lo primero hasta lo
ultimo que manifiesta, pero puede ser una cuestión reparatoria en donde la
persona hace el insight. Por ejemplo: caso del canasto por Paula. El contenido
comienza desde que elige la actividad, porque quiere hacer eso. El proyecto y el
producto final ayuda a la persona a comprender lo qué le pasa.
Entre las interacciones del paciente y el TO se constituyen una zona de intersección, de
interacción y de encrucijada, siendo éstos depositarios de múltiples significaciones. El
significado de lo sucedido emerge en ese espacio subjetivo en el que se encuentran o
desencuentran el to y el paciente.