FORMULARIO N° 001

SOLICITUD

Señor
ADMINISTRADOR DE LA AUTORIDAD LOCAL DEL AGUA ALTO HUALLAGA
Presente. -

ACREDITACION DE DISPONIBILIDAD HIDRICA

Solicita:

Datos Generales del Solicitante:

➢ Nombre o Razón Social: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DANIEL ALCIDES

CARRION
➢ DNI / RUC: 20154623290

➢ Domicilio Legal: JR. JORGE CHAVEZ NRO. S-N PASCO - DANIEL

ALCIDES CARRION - YANAHUANCA
➢ Representante Legal: Ramon Hereña Roque
➢ Documento de Identidad del
25565911
representante legal:
➢ Número de documento en la
Se adjunta (Credencial de alcalde)
que se da el poder al
representante:
Ramonherenaroque72@gmail.com
➢ Correo Electrónico de Contacto

Datos Específicos:

➢ Teléfono de contacto
➢ Número de partida de inscripción 12129874
en Registros Públicos:

Detalle de lo solicitado:

Que de conformidad con la Ley de Recursos Hídricos y su Reglamentación y modificatoria en

concordancia con la Resolución Jefatural N° 007-2015-ANA, solicito a usted Acreditación de
Disponibilidad Hídrica de las fuentes de agua: quebrada “Chonta”, para la reformulación del expediente
técnico: “INSTALACIÓN DEL SISTEMA DE RIEGO EN LA LOCALIDAD DE SHINCA RABI, DISTRITO DE
YANAHUANCA, PROVINCIA DE DANIEL ALCIDES CARRIÓN, PASCO CON CUI 2236787”; en el punto
definido por las coordenadas UTM 318,611.3 Este y 8’834,297.1 Norte, ubicadas en el distrito de
Yanahuanca, Provincia de Daniel Carrión departamento de Pasco.
Requisitos que se adjuntan a la solicitud:

Copia de DNI del representante

1.

2. Se adjunta (Credencial de alcalde)

3. Estudio Hidrológico según formato Anexo N° 07 (Firmado por el ingeniero habilitado)
4. Compromiso de pago por derecho de Inspección ocular
5. Copia de Recibo de pago por derecho de trámite (indicando número y fecha de pago)

Declaración Jurada:

Declaro que los datos consignados en la documentación presentada se encuentran sujetos

a lo regulado por la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

POR LO TANTO:
Solicito a usted acceder a lo solicitado.

Cerro de Pasco, 05 de Febrero del 2023

Firma del solicitante o representante legal