FORMULARIO N° 001

SOLICITUD

Señor
Autoridad que aprueba el trámite que se solicita (ver el TUPA-ANA)
Presente.-

Solicita: "Autorización de vertimiento de aguas residuales

tratadas a los cuerpos naturales de agua"

Datos Generales del Solicitante:

 Nombre o Razón Social: CONSTRUCTORA VIVAL SAC

 DNI / RUC: 20514436593

 Domicilio Legal: Av. El Sol Urb. Ciudad y Campo 607 Rimac Lima
 Representante Legal: Jose Luis Vivanco Valdez
 Documento de Identidad del
representante legal: 08150750
 Número de documento que
acredite personería jurídica:
 Número de documento en la que 41554088
se da el poder al representante:
 Correo Electrónico de Contacto convival@gmail.com

 Teléfono de contacto 993324766

Datos Específicos:

 Número de partida de inscripción

Nº 11759393
en Registros Públicos:

Detalle de lo solicitado:

Les saluda el Sr. Marco Ledesma, representante de la empresa CONVIVAL S.A.C. y estamos
solicitando el tramite para obtener la resolucion de "Autorizacion de vertimientos de aguas
residuales tratados a los cuerpos naturales de agua" para el proyecto: “MEJORAMIENTO Y
AMPLIACION DE LOS SERVICIO DE AGUA POTABLE YSANEAMIENTO DEL CENTRO
POBLADO DE CAMPAMENTO, DISTRITO DE COASA - CARABAYA – PUNO” en etapa de
ejecucion
Requisitos que se adjuntan a la solicitud:

1.

2.
3.
4.
5.

Declaración Jurada:

Declaro que los datos consignados en la documentación presentada se encuentran sujetos

a lo regulado por la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

POR LO TANTO:
Solicito a usted acceder a lo solicitado.

03 de abril del 2024

_______________________________________
Firma del solicitante o representante legal