FORMULARIO N° 01

SOLICITUD

Señor Director de la Autoridad Administrativo del Agua Huarmey Chicama

Presente

Solicita

Autorización para la Ejecución de obras en fuentes naturales de agua o en la

infraestructura hidráulica multisectorial.

Datos generales del solicitante:

Nombre o Razón Social GRUPO SAN SEBASTIAN E.I.R.L

Domicilio Legal Jr. Manuel Candamo N° 571 , oficina 1201- Lince-Lima

Representante Legal ELI SAUL PONCE GARCIA

Documento de identidad

del representante legal 22517057

Número de documento que

Acredite Personería jurídica 20489626706

Número de documento en la que

se da el poder al representante

Correo Electrónico saulponce77@hotmail.com

Telefono de Contacto 971237373

Datos Específicos:

Para Procedimiento 01: “Permiso de uso de agua” y 02: “Autorización de uso de agua”

Número de partida de Inscripción

En Registros Públicas 11064328

Para Procedimiento 19: Inscripción en el registro de Consultores de Estudios de agua

Subterraneas” y 20: Inscripción en el registro de empresas que realizan obras de Exploración,
explotación, de aguas sub terraneas”

Número de colegiatura de Ingenieros de perú – CIP 63292

Detalle de lo solicitado

Autorización de instalación de instrumentos de medición y ejecución de obras

mínimas de la ejecución de servicio “DESCOLMATACIÓN DE LA QUEBRADA O
DREN CASCAJAL, TRAMO 1: SECTOR RIO SECO 5260ml Y TRAMO 2: OBRA DE
ARTE – CANAL IRCHIM”
 FORMULARIO N° 002

COMPROMISO DE PAGO POR DERECHO DE INSCRIPCIÓN OCULAR

Yo Elí Saúl Ponce García, identificado con DNI N° 22517057, con domicilio Legal en Jr. Manuel
Candamo N° 571 , oficina 1201- Lince-Lima y correo electrónico saulponce77@hotmail.com, me
comprometo a efectuar el pago por derecho de inspección ocular referente al procedimiento
administrativo:…..

El mismo que estoy tramitando ante lo dispuesto por el TUPA de la ANA vigente.

Nuevo Chimbote, 26 de febrero de 2018