PRESUPUESTO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

DE TRATAMIENTOS CON PROFESIONALES PARTICULARES

_____________________________________ , ______ / ______ / ________

Asociado (Apellido y nombre completo): __________________________________________________________________________________

Tipo y Nº de Documento: ( _____ ) ____________________________
Especialidad/Prestación (Según Mecanismo Integración): _____________________________________________________________________
Período solicitado: _________________ / 20 ____ hasta _________________ / 20 ____
Cantidad de sesiones semanales: ______ Cantidad de sesiones mensuales: ______ Valor de la sesión: $ ______ Monto mensual: $ ______
Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
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Apellido y nombre del profesional: _______________________________________________________________________________________
Especialidad/Tipo de prestación: ________________________________________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________________
Localidad: _________________________________________________ Provincia: _________________________________________________
Teléfono/s fijos y Cel.: ___________________________________________ E-mail: _______________________________________________
Nº de C.U.I.T.: ____________________________________________ Condición frente al I.V.A.: _____________________________________
.
CRONOGRAMA DE ASISTENCIA: (Completar los días y el horario de correspondan)

DÍAS LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

De: _____________ De: _____________ De: _____________ De: _____________ De: _____________
HORARIO
A: ______________ A: ______________ A: ______________ A: ______________ A: ______________

_________________________________ _________________________________
Firma y Sello del Prestador Aclaración / DNI / N° de Matricula

CONSENTIMIENTO
Por la presente deja constancia de mi consentimiento al programa de prestaciones descripto precedentemente al Beneficiario:
___________________________________________________________________________________ DNI: ____________________________
.

_________________________________ _________________________________ _________________________________

Firma Beneficiario o Representante DNI Firmante Aclaración

Lugar y Fecha de Consentimiento: _______________________________ , ____ / ____ / ______

 CONSTANCIA DE TRABAJO COORDINADO

__________________________________ , ______ / ______ / ________

Yo: _______________________________________________________________________________ DNI: ____________________________

en mi carácter de (vínculo): ____________________ de: ______________________________________________ DNI: ___________________
he sido informado de la necesidad de recibir las prestaciones de rehabilitación, educativas y/o de apoyo, por parte de los profesionales
intervinientes, los mismos brindarán un tratamiento interdisciplinario, comprometiéndose a enviar semestralmente un informe único, que
refleje los objetivos terapéuticos planteados.

Firma y aclaración de los Prestadores:

_________________________________ _________________________________ _________________________________

_________________________________ _________________________________ _________________________________

 FORMULARIO DE ACREDITACIÓN EN CUENTA BANCARIA
PRESTADOR DE DISCAPACIDAD

DATOS DEL PRESTADOR

Nombre o razón social del prestador: ___________________________________________ CUIT del prestador: _______________________
.
DATOS DE LA CUENTA BANCARIA DONDE SE ACREDITARÁ EL PAGO DE LA PRESTACIÓN
Nombre del titular de la cuenta: _________________________________________________________________________________________
Alias (*): _______________________________________________________ (*Entre 6 y 20 caracteres, respetando mayúsculas y minúsculas).
Banco: ____________________________________ Nro. de cuenta: __________________________ Sucursal: _________________________
Caja de Ahorro Cuenta Corriente Otras: _______________________
CBU:
CUIT Nro. ________________________________ CUIL Nro. _______________________________ CDI Nro. __________________________
(Completar la opción CUIT, CUIL, CDI que corresponda al titular de la cuenta).
Tel./Fax: __________________________________________ Correo electrónico: _________________________________________________
.

_________________________________ _________________________________ _________________________________

Fecha Firma y sello del prestador Aclaración de firma
o representante legal