PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y tratamiento

de la patología tiroidea en el anciano
N. Gil-Fournier Esquerraa,*, R. Niddam Sáncheza, D.S. Trifub y S. Lallena Péreza
a
Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España. bSección de Endocrinología
y Nutrición. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. España.

Palabra Clave: Resumen

- Anciano
La patología tiroidea en el anciano es altamente prevalente y se relaciona con una morbilidad significati-
- Hipertiroidismo
va en caso de no realizarse un manejo adecuado. No tenemos evidencia clínica ni recomendaciones sufi-
- Hipotiroidismo cientemente fuertes para establecer un manejo específico en los ancianos que difieran significativamen-
- Cáncer de tiroides te del resto de la población. Por lo tanto, no profundizaremos en las patologías tiroideas, añadiendo más
información al resto de artículos de esta unidad referidos a cada patología. Sí remarcaremos las caracte-
- Enfermedad nodular tiroidea rísticas propias relativas a la edad y que las hacen tener un manejo diferente que nos puede condicionar
la práctica habitual, entre ellas: la forma atípica de presentación propia de la edad, la comorbilidad aso-
ciada, la polimedicación, la situación basal y la expectativa de vida. Realizar una detallada historia clíni-
ca, conocer la historia natural de las enfermedades tiroideas e informar adecuadamente al paciente y/o
cuidadores facilitarán la toma decisiones óptimas.

Keywords: Abstract
- Elderly
Thyroid pathology in the elderly: diagnostic and treatment protocol
- Hyperthyroidism
- Hypothyroidism
Prevalence of thyroid pathology in the elderly is high, showing significant morbidity if is not treated.
- Thyroid cancer Because there is neither clinical evidence nor recommendations strong enough, management in the
- Thyroid nodular disease elderly not differs significantly from the rest of the population. Thus, we do not delve in thyroid
pathologies that have been already exposed in the current journal. However, clinical features related to
age and those, which imply a different management, will be highlighted, among them: atypical clinical
presentation in the elderly, associated comorbidity, polypharmacy, baseline situation and life-expectancy.
Optimal decision-making depends on to perform a detailed clinical history, to know the natural history of
thyroid disorders, and on the communication among physicians and patients and/or caregivers.

Hipotiroidismo primario dosificación incorrecta del tratamiento, la exposición a fár-

Es la disfunción tiroidea más frecuente en el paciente ancia-
no1,2. La prevalencia en mayores de 60 años se sitúa entre un
2-5%3. El origen autoinmune es la causa más frecuente, sien-
do más prevalente en mujeres. Otras etiologías a considerar
son los antecedentes de cirugía tiroidea y de radiación, una
*Correspondencia
Correo electrónico: nuria.gilfournier@salud.madrid.org
macos con alto contenido en yodo y que puedan producir
destrucción del tejido tiroideo por el efecto Wolf-Chaikoff o
el tratamiento con fármacos inmunomoduladores (tabla 1).
Otro escenario común en la práctica clínica es encontrar-
nos con el síndrome del eutiroideo enfermo, entidad que se
corresponde con alteraciones transitorias de la función tiroi-
dea en relación con una patología aguda; por lo tanto, es más
común en los ancianos. La presentación más común es la que
cursa con tirotropina (TSH) baja, T4L baja, T3 baja. Un es-
tudio argentino hace referencia a que puede llegar a produ-
cirse hasta en un 66% de los pacientes hospitalizados mayo-

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)
TABLA 1
De talles y antecedentes que no pueden faltar en la anamnesis sobre
la enfermedad tiroidea
Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea
Lugar de nacimiento
Administración de contrastes yodados
Tratamiento con amiodarona o litio
Tratamiento con fármacos inmunomoduladores
Exposición a radiaciones (por neoplasias hematológicas, tumores de cabeza
y cuello, etc.)
Exposición a productos ricos en yodo: sal iodada, desinfectantes, productos
de herbolario, algas, etc.
res de 60 años4. No está claro su papel fisiopatológico, pero
sí es necesario distinguirlo, pues no precisa tratamiento, re-
comendándose realizar un seguimiento con TSH a las
6-8 semanas de la resolución del proceso agudo. El hipotiroi-
dismo de origen central es mucho menos frecuente y cursa
con niveles disminuidos de TSH y de T4L, por lo que la ti-
tulación de dosis de sustitución se deberá realizar en función
de los niveles de T4L. Como rareza, el hipotiroidismo pri-
mario también podría deberse a una resistencia a la acción de
las hormonas tiroideas en los tejidos diana, algo en lo que no
profundizaremos dada su muy baja incidencia.
En el anciano, la clínica es muy inespecífica: astenia, ma-
lestar general, debilidad, anemia, ganancia ponderal, altera-
ciones en la memoria, la atención, el lenguaje, la concentra-
ción o el desánimo son presentaciones habituales ante las
cuales es recomendable determinar una TSH, pues sería una
causa potencialmente reversible con un tratamiento sencillo
y poco costoso.
Su diagnóstico es bioquímico y para llegar al diagnóstico
etiológico es de gran utilidad la historia clínica del paciente
y la determinación de anticuerpos antitiroideos (antimicro-
somales y antitiroglobulina o ATA) que nos confirmarán los
casos de origen autoinmune.
El tratamiento se realizará con levotiroxina (LT4), reco-
mendándose un inicio prudente con dosis bajas (25 mcg/día)
para evitar posibles efectos secundarios. Incluso 12,5 mcg/día
en los casos de patología cardiovascular asociada. Aumentan-
do progresivamente la dosis hasta lograr un remplazo ade-
cuado confirmado con la TSH sérica en rango, el cual se
recomienda mantener en unos niveles algo más elevados que
en la población joven5. Se deben observar algunas recomen-
daciones para la toma de levotiroxina como administrar en
ayunas, siendo aconsejable al menos 20-30 minutos antes del
desayuno y no olvidar separar de la toma de cualquier otro
medicamento, en el caso del hierro o calcio hasta 4 horas
(tabla 2).
En ocasiones, la clínica puede tardar más en restaurarse
que los valores bioquímicos. Una vez logramos una dosis sus-
titutiva estable se realizarán seguimientos cada 6 meses o tras
variaciones importantes en el peso o en la situación del pa-
ciente. Recordar que no es necesario repetir la determina-
ción de ATA en posteriores seguimientos. En los ancianos, es
habitual necesitar un 20-30% menos de dosis final que en el
resto de la población.
En los casos de hipotiroidismo subclínico (TSH elevada
y T4L normal), salvo excepciones y aunque es motivo de
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TABLA 2
Recomendaciones generales para la titulación de dosis de levotiroxina
para el facultativo
Iniciar con 25 mcg al día. Si coexiste patología cardiovascular, con 12,5 mcg al día
Una vez confirmada la buena tolerancia, aumentar la dosis progresivamente hasta
la dosis final sustitutiva
Los ajustes de levotiroxina no se realizarán antes de 6-8 semanas de la realización
del último cambio
Se realizarán en función de la TSH, excepto en el hipotiroidismo central que será
en función de la T4L
En ancianos se tiende a mantener unos niveles de TSH objetivos de tratamiento más
elevados6
3-4 mUI/l de 60-75 años
4-6 mUI/l en mayores de 75
Si no se lograra estabilidad en la dosis conviene revisar la adherencia y una posible
malabsorción del fármaco
TSH: tirotropina.
controversia, no estaría indicado iniciar tratamiento salvo si
la TSH aumenta por encima de 10 mUI/l, especialmente en
los casos de ATA positivos, individualizando siempre la de-
cisión.
Hipertiroidismo primario
La prevalencia en la población anciana se sitúa entre el 0,5 y
4% dependiendo de las series. Su manejo puede suponer un
reto mayor que el hipotiroidismo por la repercusión clínica
del mismo y por tener una evolución menos predecible, pre-
cisando de un mayor cuidado en las decisiones terapéuticas y
una vigilancia más estrecha del paciente. Hablamos de hiper-
tiroidismo primario cuando los valores de TSH se encuen-
tran por debajo de 0,01 mU/ml y los valores de T4L y/o de
T3L se encuentran aumentados.
La enfermedad de Graves-Basedow (EGB) es la causa
más frecuente, excepto en regiones yodo deficientes donde la
enfermedad nodular tiroidea (ENT) tóxica podría ser una
etiología más frecuente en estos pacientes7. Productos o fár-
macos con alto contenido en yodo pueden precipitar el hi-
pertiroidismo por efecto del fenómeno Jod-Basedow en
glándulas tiroideas que han crecido en un entorno con déficit
de yodo. La tiroiditis por amiodarona puede llegar a ser la
causante de un 10% de los hipertiroidismos en zonas boció-
genas. El resto de tiroiditis también pueden ser causa de hi-
pertiroidismo en el anciano, pero suponen menos de un 5%.
También hay que descartar posibles sobredosificaciones de
levotiroxina o el síndrome del eutiroideo enfermo.
El hipertiroidismo subclínico en el anciano es un hallaz-
go bastante habitual en la práctica clínica, con una prevalen-
cia estimada de 3-8%. La evolución del hipertiroidismo sub-
clínico a un hipertiroidismo primario podría ser de un 1%
al año1, siendo más frecuente cuando la TSH es menor de 0,1
mU/ml que si se encuentra solo disminuida (0,1-0,4 mU/ml),
por lo que en general lo recomendable es vigilar y confirmar-
lo con una segunda determinación a las 6-8 semanas. Según
la evolución, la toma de decisiones se individualizará, consi-
derando un posible tratamiento con dosis bajas de antitiroi-
deos o con yodo-131 si la alteración no se resolviese de forma
espontánea o persistiera una TSH entre 0,1-0,4 mU/ml8.
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA TIROIDEA EN EL ANCIANO

La clínica es, en muchas ocasiones, en forma de arritmia,
la más habitual es la fibrilación auricular que puede estar
presente hasta en el 25% de los hipertiroidismos. Otras ve-
ces, la sintomatología es inespecífica (deterioro del estado
general, pérdida de peso, astenia, etc.). El dolor en la cara
anterior del cuello típico de las tiroiditis en ancianos es más
raro que aparezca y en el caso de una EGB, la orbitopatía es
menos frecuente que en el paciente joven, pero tiende a com-
portarse de un modo más agresivo.
Tras la sospecha clínica, el diagnóstico será bioquímico.
Más complejo es el diagnóstico etiológico. De nuevo, es fun-
damental la anamnesis detallada. La exploración de la glán-
dula tiroidea está dificultada en los ancianos por las altera-
ciones de la columna y una localización intratorácica más
habitual. Se determinarán los ATA para descartar una posible
hashitoxicosis y los anticuerpos TSI para descartar la EGB.
Solicitaremos una gammagrafía tiroidea en todos los casos
en los que sea viable, salvo sospecha de bloqueo tiroideo por
administración reciente de altas dosis de yodo. Antes de su
realización es importante no olvidar suspender el tratamien-
to con antitiroideos unos 3-4 días. Reservaremos la ecografía
para cuando durante la exploración sospechemos nodulari-
dad. La realización de una ecografía Doppler flujo color
(EDFC) servirá para valorar la vascularización glandular en
caso de tiroiditis (aumentada en la tiroiditis por amiodarona
tipo I). Otras pruebas de imagen como la tomografía compu-
tadorizada (TC) no aportan gran valor en el estudio habitual
de la enfermedad tiroidea.
En las figuras 1 y 2 proponemos un algoritmo básico de
manejo en las alteraciones de función tiroidea en el paciente
anciano. En el hipertiroidismo por EGB y con ENT tóxica
es más recomendable el tratamiento con yodo-131. Puede
resolver la hiperfunción tiroidea y, además, reducir el volu-
men tiroideo mejorando posibles síntomas compresivos en el
caso de ENT. Es necesario un seguimiento estrecho poste-
rior con TSH, cada 4-8 semanas, por el riesgo de hipotiroi-
dismo. También podrían utilizarse los antitiroideos, vigilan-
do los posibles efectos secundarios de los mismos,
considerándose en estas edades un tratamiento de segunda
elección. El tratamiento quirúrgico definitivo en los casos de
hipertiroidismo se reservará solo a casos con imposibilidad
de control de la función tiroidea con otras opciones terapéu-

Mal ajuste del tratamiento previo Reajustar y revisión 2-3 m

Síndrome eutiroideo enfermo Determinación TSH en 2-3 m
Hipotiroidismo por amiodarona Inicio de tratamiento con LT4
Hipotiroidismo autoinmune Inicio de tratamiento con LT4
Secundario a cirugía o a radiación Inicio de tratamiento con LT4

Anticuerpos antitiroideos
ECO en sospecha de ENT

Deterioro cognitivo
Sd. confusional
TSH ↑ y T4L ↓
Sd. constitucional Individualizar estudio según
Arritmias Expectativa de vida
Cardiopatía isquémica TSH alterada Situación basal
ICC Comorbilidad
Anemia Preferencias del paciente
TSH ↓ y T4L ↑
Astenia
Otros

Anticuerpos antitiroideos
TSI
Gammagrafía tiroidea
ECO en sospecha de ENT
ECO Doppler en caso de tiroiditis por amiodarona

Mal ajuste del tratamiento previo Reajustar y revisión 2-3 m

Síndrome del eutiroideo enfermo Determinación TSH en 2-3 m
BMN pretóxico o tóxico Tratamiento con I131 preferible
Tiroiditis secundaria a fármacos Tratamiento específico
Tiroiditis de otras etiologías Tratamiento específico
Enfermedad de Graves Basedow Tratamiento específico I131/antitiroideos/cirugía

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo básico de manejo de las alteraciones de la función tiroidea en el paciente anciano.
BMN: bocio multinodular; ECO: ecografía; ENT: enfermedad nodular tiroidea; ICC: insuficiencia cardíaca crónica; TSH: tirotropina; TSI: inmunoglobulinas estimulantes del tiroides.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)
Tratamiento con yodo-131
Hallazgo incidental
en PPCC
TSH alterada ENT
Disfagia
Disfonía
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2. Algoritmo de manejo ante la enfermedad nodular tiroidea en el paciente anciano.
ATA: Sociedad Americana del Tiroides; ECO: ecografía; ENT: enfermedad nodular tiroidea; PAAF: punción-aspiración con aguja fina; PPCC: pruebas complementarias; TSH: tirotropina.
ticas y con una repercusión clínica importante, siempre en
función de la situación del paciente y de su propia decisión o
la de sus cuidadores/representantes legales.
Enfermedad nodular tiroidea
y cáncer de tiroides
La aparición de nódulos tiroideos aumenta con la edad. En
países con deficiencia de yodo, hasta en un 50% de las per-
sonas mayores de 65 años se pueden observar nódulos en la
ecografía, con una mayor prevalencia en las mujeres, pudien-
do afectar hasta a un 90% de las mujeres de 60 años. El cán-
cer de tiroides (CT) en la población anciana tiene una menor
prevalencia; sin embargo, el curso natural es más agresivo y
con un mayor riesgo de recidiva9,10..
En el caso de la ENT, la clínica también es inespecífica,
salvo en casos de rápido crecimiento, donde el paciente nos
referirá las posibles molestias locales, disfagia o disfonía. Se
diagnostica más como un hallazgo incidental debido a la can-
tidad de pruebas complementarias a las que se someten nues-
tros mayores que por su presentación clínica.
El diagnóstico se realizará en base a la historia clínica, la
exploración física, una ecografía cervical y una función tiroi-
dea para descartar una posible hiperfunción, la cual nos cam-
biaría el manejo del paciente. Una vez realizada la ecografía,
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Gammagrafía tiroidea
ECO tiroidea
Disminuida
Individualizar manejo según
Expectativa de vida
Determinación de TSH Situación basal
Comorbilidad
Preferencias del paciente
Normal o alta
Guías ATA
ECO tiroidea
Guías ATA
ECO-PAAF
se seguirán las guías de clasificación y manejo habituales de
ENT establecidas en cada centro, habitualmente y en nues-
tro medio, fuertemente basadas en las recomendaciones de la
American Thyroid Association11, para decidir la realización de
estudio citológico mediante punción-aspiración con aguja
fina guiada por ecografía (ECO-PAAF), en aquellos casos en
los que así se crea oportuno; exceptuando los casos de hiper-
tiroidismo, en los que no está indicada la realización de una
punción por el bajo riesgo de malignidad de dichos nódulos,
salvo que se observara un nódulo frío en la gammagrafía
(fig. 2). En función de los resultados de la misma y de la
clasificación Bethesda se procederá a planificar el seguimien-
to o tratamiento de la ENT.
La patología nodular tiroidea benigna normofuncionan-
te asintomática u oligosintomática no precisa tratamiento
alguno, salvo datos de compromiso local o sintomatología
relevante, en los cuales actualmente podrían valorarse, ade-
más del manejo quirúrgico, nuevas técnicas no quirúrgicas de
tratamiento como son la etanolización o la radiofrecuencia.
En caso de sospecha de malignidad, habrá que considerar
cuidadosamente todas las opciones e informar adecuadamen-
te al paciente y/o cuidadores en función de los resultados, la
comorbilidad, la expectativa de vida y la fragilidad del pacien-
te, pues su tratamiento no difiere del habitual y será impor-
tante realizar una detallada valoración prequirúrgica para
evitar complicaciones. En caso de estar indicado un trata-
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA TIROIDEA EN EL ANCIANO
miento con yodo-131, habrá que valorar la capacidad y auto-
nomía del paciente para su aislamiento durante los días de
ingreso que precise y la estimulación previa al tratamiento
con yodo se realizará con TSH recombinante (Thyrogen©),
siempre que sea posible y esté disponible. El tratamiento sus-
titutivo posterior con levotiroxina solo tendrá un objetivo
supresor (TSH menor de 0,1 mU/ml) en los casos pertinentes
según las guías habituales y el pronóstico, teniendo en cuenta
la expectativa vital y comorbilidad asociada, siendo preferible
en aquellos pacientes de mayor edad o con patología cardio-
vascular conseguir una dosis sustitutiva más conservadora.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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