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Observaciones clínicas sobre la importancia de la

malposición de los dientes y la dimensión de las papilas
en la predicción de la cobertura radicular

Giovanni Zucchelli, doctor en medicina, doctorado1*/Lorenzo Tavelli, La recesión gingival se define como el
DDS, MS2* Shayan Barootchi, DMD2/Martina Stefanini, DDS, PhD3 desplazamiento apical del margen gingival
Hom-Lay Wang, DDS, MS, PhD2 con la exposición concomitante de la
Pierpaolo Cortellini, MD, DDS4 superficie radicular en la cavidad bucal.1,2
Esta afección a menudo se asocia con
preocupaciones estéticas del paciente,
Cuando se trata de una cobertura radicular completa de las superficies radiculares expuestas, se hipersensibilidad dental, caries radicular
han sugerido varios factores limitantes. Aunque la malposición de los dientes y la dimensión de las y lesiones cervicales no cariosas.1–4
papilas son capaces de influir en la cobertura radicular, no han recibido suficiente énfasis en la
Aunque la etiología de la recesión
literatura. Por lo tanto, el objetivo del presente comentario es discutir el impacto de la malposición
gingival aún no está clara, se han
de los dientes y la dimensión de las papilas en los resultados de la cobertura radicular. Este
comentario combina evidencia de la literatura con la experiencia de los autores. Hay evidencia
sugerido varios factores predisponentes
limitada disponible en la literatura sobre la influencia de la malposición de los dientes en los y precipitantes.1,5y recientemente
resultados de la cobertura radicular. El desplazamiento vestibular severo y la extrusión y/o descrito en el Taller Mundial de la
rotación de los dientes pueden limitar la cantidad de cobertura radicular alcanzable, y la unión Academia Estadounidense de
cemento-esmalte ya no debe considerarse el punto de referencia para la cobertura radicular en
Periodoncia/Federación Europea de
estos casos. La relación entre la dimensión de las papilas y la cobertura radicular se ha probado en
Periodoncia de 2017 sobre la Clasificación
diferentes condiciones clínicas y mediante la aplicación de diferentes enfoques de cobertura
radicular, lo que ha dado lugar a resultados contradictorios. La experiencia clínica de los autores
de Enfermedades y Condiciones
sugiere que tener papilas más anchas es ventajoso para las preparaciones de colgajos avanzados Periodontales y Periimplantarias.2,6Se han
coronalmente y de colgajos de túnel y para la estabilización de injertos de tejido conectivo. Aunque identificado varias condiciones, como el
la evidencia científica y la experiencia clínica de los autores sugieren que la dimensión de las nivel de inserción interproximal, un
papilas puede desempeñar un papel importante en la determinación del tratamiento quirúrgico de
fenotipo periodontal delgado, ausencia
los tejidos blandos y la cantidad de cobertura radicular alcanzable, se necesitan más estudios para
de encía adherida y encía queratinizada,
evaluar en qué medida las dimensiones de las papilas contribuyen a los resultados del tratamiento.
profundidad vestibular poco profunda,
Int J Periodontics Restorative Dent 2020;40:795–803. doi: 10.11607/prd.4929 presencia de frenillo y ubicación de los
dientes, como parámetros que pueden
afectar negativamente la cantidad de
1 Departamento de Periodoncia y Medicina Oral, Facultad de Odontología de la Universidad de cobertura radicular. .1,2,5,7,8De hecho, el
Michigan, Ann Arbor, MI, EE. UU.; Departamento de Ciencias Biomédicas y Neuromotoras,
impacto de la malposición severa de los
Universidad de Bolonia, Bolonia, Italia.
2Departamento de Periodoncia y Medicina Oral, Facultad de Odontología de la Universidad de Michigan, Ann
dientes, la rotación, la extrusión y la
Arbor, MI, EE. UU. dimensión de las papilas en los
3 Departamento de Ciencias Biomédicas y Neuromotoras, Universidad de Bolonia, Bolonia, Italia. resultados de la cobertura radicular no se
4 Grupo Europeo de Investigación Periodontal (ERGOPerio); Práctica privada, Florencia, Italia.
han incluido entre los parámetros

* Estos autores contribuyeron igualmente a este trabajo. mencionados, ya que tenían muy poco
énfasis en la literatura en el momento del
Correspondencia a: Dr. Hom-Lay Wang, Departamento de Periodoncia y Medicina Oral, Facultad de
taller. Sin embargo, algunos estudios
Odontología de la Universidad de Michigan, 1011 North University Avenue, Ann Arbor, MI
recientes han proporcionado información
48109-1078, EE. UU. Correo electrónico: homlay@umich.edu
adicional y útil para comprender mejor su
Presentado el 8 de marzo de 2020; aceptado el 24 de abril de
2020. ©2020 por Quintessence Publishing Co Inc. impacto potencial.9,10

Volumen 40, Número 6, 2020

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a b
Figura 1(a)faciales y(b)Vistas oclusales de la recesión gingival en un diente desplazado vestibularmente. La línea de puntos roja identifica la unión amelocementaria.

El objetivo de este artículo es presentar
una observación complementaria a la
clasificación del Taller Mundial de 2017
sobre afecciones mucogingivales a la luz de
publicaciones más recientes y contribuir a
una discusión sobre la importancia de la
malposición de los dientes y la dimensión de
las papilas como determinantes pronósticos
de la cobertura radicular, combinando
evidencia. de la literatura con la experiencia
de los autores.
Malposición de los dientes como
determinante de pronóstico negativo
de la cobertura radicular
La malposición de los dientes podría
visualizarse desde dos perspectivas
diferentes:(1)desplazamiento bucal severo;
(2)extrusión y/o rotación. El
desplazamiento bucal severo de los
dientes se asocia con una resorción
sión (Fig. 1). Esta condición podría influir
gravemente en el patrón de curación tanto
de los injertos gingivales libres como de los
colgajos avanzados coronalmente. Cuando
se aplica un injerto gingival libre en estas
condiciones, el suministro de sangre puede
ser muy escaso, lo que provoca necrosis del
injerto.11,12Además, el tejido blando que
cubre los dientes orientados bucalmente
está comprometido en términos de grosor y
ancho (fenotipo delgado). Es bien sabido
que un colgajo delgado puede no recibir
suficiente suministro de sangre durante la
curación, creando las condiciones para la
dehiscencia o contracción del colgajo
cuando avanza coronalmente.
Otras condiciones atribuibles a la
malposición de los dientes, como la
rotación y/o extrusión, pueden impedir
el logro de una cobertura completa de
la superficie radicular expuesta cuando
la unión cemento-esmalte (CEJ) sirve
como punto de referencia para la
la punta de las papilas en un lado pero
más alejada de las otras papilas, similar a
la pérdida de papilas inducida por un
traumatismo (Fig. 2). La resorción/
remodelación ósea también puede
ocurrir en un lado del diente,
dependiendo de la dirección y el grado
de rotación; Estas condiciones podrían
impedir el logro de una cobertura
radicular completa. Sin embargo, esto no
debe interpretarse como un fracaso del
procedimiento sino como una limitación
anatómica que debe explicarse al
paciente antes de la cirugía.13En su
clasificación que se utiliza desde hace
más de 30 años, Miller definió las
recesiones de Clase III como una
condición caracterizada por pérdida de
hueso o tejido blando en el área
interdental o mal posicionamiento de los
dientes, impidiendo la posibilidad de
obtener el 100% de cobertura radicular.14
De manera similar, en un diente extruido,

significativa de la placa ósea bucal cobertura radicular.13En un diente la UCE se encuentra expuesta en una posición

(dehiscencia ósea), que frecuentemente rotado, hay una alteración en la más coronal (como ocurre en cualquier pérdida

se extiende mucho más apicalmente que relación entre las papilas y la UCE: La de inserción) y más cerca de la punta de las

el nivel apical del receso gingival. UCE se acerca a papilas, provocando una bilateralidad.

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Figura 2Recesiones gingivales en dientes

rotados. La línea roja punteada identifica
la UCE anatómica.

a b

a b
Fig. 3Cobertura radicular de un diente extruido. Se utilizó como referencia la línea de cobertura raíz en lugar de la CEJ. La dimensión de la papila ideal
se basa en los dientes adyacentes, homólogos y no extruidos. Luego, esta dimensión se informa apicalmente desde la punta de las dos papilas
anatómicas y se proyecta horizontalmente hacia el diente rotado/extruido, identificando dos puntos que luego se conectan por una línea festoneada,
que representa la línea de cobertura radicular (o CEJ “clínica”). .13Luego, la extrusión se compensa con una restauración de composite al nivel de
cobertura radicular. La línea roja identifica la UCE anatómica y la línea de puntos blanca identifica el nivel máximo de cobertura radicular.

reducción/pérdida general de la altura
del tejido blando interproximal (Fig. 3).
Esta condición anatómica impedirá que la
cobertura radicular alcance el nivel de la
UCE. Un método para predeterminar la
línea de cobertura de la raíz (definida
como el nivel en el que la suave
el tejido permanecerá estable después de la
curación del procedimiento de cobertura
radicular) se ha sugerido en estos
escenarios clínicos como una alternativa al
uso de la UEC como referencia (Fig. 3).13
Aunque la línea hipotética de cobertura
radicular puede permitir
una mejor evaluación de la eficacia del
procedimiento de cobertura radicular, no
hay duda de que esta referencia clínica
no coincide con la CEJ, y esto puede tener
un impacto en la percepción de los
pacientes sobre el tratamiento.

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La dimensión de las papilas como
determinante pronóstico de la
cobertura radicular
Se cree que la dimensión de las papilas tiene
un impacto importante en el tratamiento
quirúrgico de los tejidos blandos durante la
cirugía plástica periodontal: una vez
desepitelizadas, se convierten en el lecho
vascular coronal para los tejidos blandos
colocados coronalmente.15Las papilas
estrechas y poco profundas son difíciles de
desepitelizar y representan un anclaje débil
tanto para el colgajo como para el tejido
conectivo y los injertos gingivales libres. En
los abordajes en túnel, las papilas estrechas
tienen un mayor riesgo de desgarro durante
la preparación del colgajo en túnel en
comparación con las papilas más anchas, lo
que a su vez puede comprometer el
suministro de sangre, lo que reduce la
importancia de preferir el abordaje en túnel
a un colgajo pedículado.16,17Tener papilas
más anchas para la técnica del túnel permite
un desprendimiento más fácil durante la
preparación del colgajo. Sin embargo, la
evidencia existente hace que sea muy
complejo sacar una conclusión definitiva
sobre la influencia de la dimensión de la
papila en la cobertura radicular alcanzable.
18-20 Saletta y colaboradores realizaron
mediciones en 33 recesiones gingivales
únicas fotografiadas usando un software
específico y concluyeron que los resultados
del colgajo coronalmente avanzado (CAF) no
se correlacionaban significativamente con el
área o la altura de la papila.20Sin embargo,
observaron que la cobertura radicular
completa era más frecuente en sitios con
papilas adyacentes cortas que en sitios con
papilas más altas. Los autores especularon
que su hallazgo probablemente se atribuyó
a la encía.
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fenotipos de los pacientes, previsiblemente
gruesos en casos de papilas cortas y anchas.
20Berlucchi et al encontraron resultados
contradictorios en un estudio sobre
recesiones únicas tratadas con CAF más
derivados de la matriz del esmalte,
concluyendo que “no existe una relación
clara entre la cobertura radicular y otras
características anatómicas como el ancho de
la papila, la altura de la papila y la cantidad
de hueso en la raíz”. lado vestibular”.18
Un estudio controlado realizado en
recesiones gingivales únicas y múltiples
aplicó una técnica bilaminar con injerto
de tejido conectivo (CTG) o aloinjerto de
matriz dérmica acelular, informando que
la altura y el ancho de las papilas eran
predictores positivos significativos para la
cantidad de cobertura radicular
alcanzable.19Los autores afirmaron que
las diferencias en el diseño del estudio y
la definición de la dimensión de la papila
pueden haber contribuido a los
resultados contrastantes en comparación
con Saletta et al.20
De manera similar, un estudio
prospectivo realizado sobre recesiones únicas
tratadas con CAF + CTG, entre otros factores,
identificó una altura de papila ≤ 1 mm como un
factor de riesgo independiente relacionado con
la incapacidad de lograr una cobertura
radicular completa (odds ratio: 97,3).10Sin
embargo, Cairo y colaboradores demostraron
que, utilizando CAF + CTG, se puede lograr una
cobertura radicular completa en más del 80%
de los casos de defectos de recesión con
pérdida de inserción interproximal ≤ 3 mm.21La
importancia de la altura de la papila también
ha sido confirmada recientemente en la técnica
del túnel por Aroca et al; Los autores
encontraron que cuanto menor era la distancia
desde la punta de la papila hasta el punto de
contacto en la línea base (cuanto más alta era
la papila), más
mayor es la cobertura radicular media.9
Curiosamente, cuando la distancia desde
la punta de la papila al punto de contacto
era < 3 mm, la probabilidad de obtener
una cobertura completa era del 89% para
los dientes maxilares pero bajaba al 34%
entre los dientes mandibulares.9En la
literatura también se han demostrado
diferencias en los resultados de
cobertura radicular entre la dentición
maxilar y mandibular.7–9,17Si bien a
menudo se ha especulado que una alta
tensión muscular y la poca profundidad
vestibular explican la menor
previsibilidad del tratamiento de las
recesiones en la mandíbula,8,9Además, se
puede especular que la dimensión de las
papilas, generalmente más estrechas y
pequeñas en la mandíbula, también
podría contribuir a estas diferencias en
los resultados de la cobertura radicular.
Por último, hay que destacar que
las dimensiones de las papilas están
influenciadas por varios factores, como
la distancia desde la cresta ósea hasta
la UCE interproximal (que se considera
el determinante más importante de la
presencia de papilas), la edad, la UCE
bucal y proximal. , ancho de la corona y
espesor del tejido blando
interproximal.22–24En particular, una
papila ideal está fuertemente asociada
con una distancia ≤ 5 mm desde la
cresta ósea y el punto de contacto de y
con un espesor del tejido gingival
interproximal ≥ 1,5 mm; También se
estimó que por cada año de edad, la
altura de la papila disminuye
significativamente en 0,012 mm.25
La literatura carece por completo de
información sobre una posible
correlación entre la pérdida de inserción
interproximal (como en la recesión tipo 2)

siones), pérdida ósea y dimensión de la
papila. Esto podría explicar, al menos en
parte, algunos de los resultados
contradictorios informados en los estudios
citados anteriormente.
Resumen de evidencia y
recomendaciones clínicas
Hay evidencia limitada disponible en la
literatura sobre la influencia de la
malposición de los dientes en los resultados
de la cobertura radicular (nivel de evidencia
C26). Se ha sugerido que el desplazamiento
vestibular severo y la extrusión y/o rotación
de los dientes limitan la cantidad de
cobertura radicular alcanzable.13En estos
casos, el CEJ ya no debería ser considerado
el punto de referencia para la cobertura de
raíces. Si bien es probable que el patrón de
curación del injerto de tejido blando y el
colgajo se vea comprometido en dientes
muy desplazados vestibularmente, la
extrusión y/o rotación del diente, incluso en
ausencia de pérdida de inserción
interdental, se asocia con una reducción de
la altura de las papilas interdentales, lo que
afecta negativamente a la estabilidad. del
colgajo en posición coronal.
El tratamiento de ortodoncia previo
a la cirugía plástica periodontal para
reposicionar un diente orientado
bucalmente o un diente rotado debe
considerarse el tratamiento de elección
para lograr la cobertura radicular al nivel
de la UCE. Sin embargo, se debe sopesar
con el paciente el costo-beneficio de este
tratamiento combinado, teniendo en
cuenta que también se pueden obtener
buenos resultados estéticos con la
colocación de una restauración
compuesta por encima de la línea de
cobertura radicular.
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La relación entre la dimensión de las
papilas y la cobertura radicular se ha
probado en diferentes escenarios clínicos
aplicando diferentes enfoques de
cobertura radicular, lo que ha llevado a
resultados contradictorios (nivel de
evidencia B26). Es probable que las
diferencias en las conclusiones entre los
estudios se deban a la falta de consenso
clínico sobre una clasificación de la papila
y sobre una metodología de medición, así
como a otros factores que se ha
observado que confunden las relaciones
comparativas entre los estudios de
cobertura de raíces.27,28
Teniendo en cuenta que hay poca
evidencia disponible en la literatura sobre
la dimensión de las papilas y su
clasificación en relación con los
procedimientos de cobertura radicular, la
experiencia clínica de los presentes
autores sugiere que se pueden observar
cuatro tipos de escenarios en el ámbito
clínico:(1)papila parcialmente ausente sin
inserción clínica/pérdida ósea;
(2)papila parcialmente faltante
asociada con inserción interdental/
pérdida ósea (Fig. 4);(3)papila
intacta sin inserción clínica/pérdida
ósea; y(4)papila intacta asociada
con inserción clínica interdental/
pérdida ósea (Fig. 5).
En algunos casos, una higiene bucal
interdental agresiva o la presencia de
inflamación interdental pueden provocar
la pérdida de la punta de las papilas,
especialmente en situaciones delgadas y
poco vascularizadas, incluso en ausencia
de pérdida de inserción interdental. La
pérdida parcial de la altura de la papila
puede resultar en un lecho vascular
reducido para el avance coronal del
colgajo, reduciendo así la posibilidad de
obtener una cobertura radicular
completa. CAF o aproximación por túnel-
799
Los es pueden ser buenas opciones de
tratamiento en estos escenarios. La
asociación de pérdida de CAL interdental y
pérdida de la punta de la papila también
contribuye a la deficiencia anatómica que
reduce aún más la posibilidad de obtener
una cobertura radicular completa.
Se ha demostrado que CAF + CTG
es capaz de lograr una cobertura
radicular completa en más del 80% de
los casos cuando la pérdida de
inserción interdental inicial era ≤ 3
mm.21La técnica del túnel también
puede ser una opción viable.9
La papila intacta sin pérdida del nivel
de inserción clínica (CAL) o del hueso
parece ser la situación ideal para la
cobertura radicular.10Sin embargo, otros
factores pueden afectar negativamente la
cantidad de cobertura de raíces como
Bueno.1,2,5,7,8
En presencia de pérdida ósea/CAL
interproximal, la integridad de los tejidos
blandos interdentales se vuelve aún más
integral. En estas condiciones clínicas, al
realizar un abordaje CAF, las papilas
anchas pueden proporcionar un lecho
quirúrgico más grande y, por tanto, la
nutrición del tejido blando en posición
coronal. Particularmente en presencia de
un diastema, las papilas anchas permiten
una desepitelización extendida de la
punta de la papila y hacia el lado
palatino/lingual; este manejo quirúrgico
de los tejidos interproximales tiene como
objetivo extender el suministro vascular
en las direcciones oclusal y palatina para
favorecer la cobertura radicular a pesar
de la pérdida de CAL interproximal. De
hecho, algunos estudios reportan la
posibilidad de obtener cobertura
radicular en recesiones tipos 2 y 3,29,30
lo que indica que hay otros factores que
podrían desempeñar un papel en la raíz
Volumen 40, Número 6, 2020
800

a b

C d

mi
figura 4La presencia de espacios abiertos en las troneras debido a la pérdida de la altura del tejido blando interproximal causada por la pérdida de
hueso interproximal y la pérdida de CAL permitió la desepitelización de las papilas anatómicas en la cara oclusal. De esta manera, aumentando el lecho
vascular para el CAF fue posible obtener una cobertura radicular completa.(a)Clínica basal y(b)vistas radiográficas.(C)Después de la desepitelización de
las papilas anatómicas, se colocó y estabilizó un CTG.(d)Sutura de colgajo.(mi)Vista clínica al año.

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a b

C d

Higo 5La presencia de un diastema anatómico permite la

desepitelización hacia la cara palatina de la papila
interproximal, aumentando la nutrición vascular del
colgajo.(a)Clínica basal y(b)vistas radiográficas.(C)CTG
suturada en la base de las papilas desepitelizadas.(d)
Sutura de colgajo.(mi)Se logró una cobertura radicular
completa a pesar de la pérdida ósea clínica y
radiográfica. Los resultados se mantuvieron bien en la
visita de seguimiento a los 3 años.

mi

cobertura además de la pérdida de CAL pérdida de inserción interproximal (como en viene reportado en los estudios citados

interdental. Hasta el momento, la literatura los tipos de recesión 2 y 3), pérdida ósea y anteriormente.

no proporciona ninguna información sobre dimensión de las papilas. Esto podría explicar

una posible correlación entre algunas de las conclusiones contradictorias.

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Conclusiones
El presente artículo analiza la importancia
de la malposición de los dientes y la
dimensión de las papilas como factores
capaces de influir en la cobertura radicular
completa. En dientes mal posicionados, se
pone énfasis en la distinción entre la
cobertura radicular completa “convencional”
hasta la UCE natural y la cobertura máxima
“alcanzable” en estos escenarios clínicos, y la
posterior preocupación potencial del
paciente por soportar una terapia
“fracasada”. Aunque la evidencia científica y
la experiencia clínica de los presentes
autores sugieren que la dimensión de la
papila puede desempeñar un papel
importante en la determinación del
tratamiento quirúrgico de los tejidos
blandos y la cantidad de cobertura radicular
alcanzable, se necesitan más estudios para
evaluar en qué medida las dimensiones de
la papila contribuyen a los resultados del
tratamiento. .
Expresiones de gratitud
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
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Volumen 40, Número 6, 2020

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