24/5/23, 08:23 IntraMed - Artículos - Factores ambientales modernos en la patogenia de la osteoartritis

¿Una enfermedad por desajuste evolutivo? | 15 MAY 23

Factores ambientales modernos en la patogenia de la

osteoartritis
Ser trabajadores post-industriales involucrados en bajos niveles de actividad física y comer alimentos
altamente procesados son factores de riesgo
Autor: Francis Berenbaum, Ian Wallace, Daniel E. Lieberman, David T. Felson Fuente: Nat Rev Rheumatol 14, 674681 (2018) Modern-day environmental factors in the pathogenesis of osteoarthritis

Resumen

En gran medida, la osteoartritis (OA) es una enfermedad de la vejez, por lo que se podría esperar que su prevalencia
sea mayor hoy que en el pasado simplemente porque más personas viven más, especialmente en Europa, Estados
Unidos y otras naciones desarrolladas. Sin embargo, existe evidencia de que el aumento de la longevidad
probablemente no sea la única razón de la alta prevalencia de osteoartritis (OA). Wallace et al. rastrearon las
tendencias a largo plazo en la prevalencia de la artrosis de rodilla en los Estados Unidos utilizando restos óseos de
2.576 adultos mayores de 50 años, desde cazadores-recolectores prehistóricos hasta habitantes urbanos del siglo XXI.

Los resultados muestran que las personas que fallecieron desde mediados del siglo XX tenían aproximadamente el
doble de probabilidades de tener OA que las que fallecieron en épocas anteriores, lo que confirma las expectativas de
que la enfermedad se ha vuelto más común. Sin embargo, este aumento en la prevalencia es evidente incluso después
de controlar la edad en un modelo lineal generalizado, lo que indica la presencia de factores de riesgo importantes
adicionales que se han vuelto omnipresentes solo en el último medio siglo. La patogenia de la OA, como todas las
etiologías de las enfermedades, involucra interacciones entre los genes y el medio ambiente, pero el aumento en la
prevalencia de la OA en las últimas generaciones indica que los cambios ambientales son un factor importante que
contribuye a la alta prevalencia actual de la OA.

Sobrevivir y reproducirse en condiciones ambientales particulares

Como resultado, todos los organismos se adaptan en diversos grados a los aspectos del entorno en el que existieron sus
antepasados, incluidas las dietas asociadas y los patrones de actividad física. Cuando los entornos cambian, como ocurre
inevitablemente, los alelos ancestrales que alguna vez fueron favorecidos por la selección natural pueden no coincidir con
las características del nuevo entorno. En última instancia, como resultado de tales desajustes, las personas tienen una
mayor susceptibilidad a enfermedades que alguna vez fueron raras o inexistentes entre las generaciones anteriores. Los
desajustes entre las variantes genéticas heredadas y los entornos cambiantes son un motor fundamental de la evolución,
pero una gran cantidad de evidencia indica que tales desajustes se están volviendo más comunes y severos en los
humanos debido a los rápidos cambios ambientales relacionados con la evolución cultural de nuestra especie.

Aunque los humanos han sido cazadores-recolectores durante casi toda nuestra historia evolutiva de más de 200.000 años,
en los últimos ~12.000 años, una gran proporción de la población mundial ha pasado de ser cazadores-recolectores
físicamente activos a consumir principalmente plantas y animales silvestres, a ser agricultores asentados en
comunidades agrícolas que dependen de cereales y otros alimentos domesticados a ser trabajadores postindustriales
involucrados en bajos niveles de actividad física y comiendo alimentos altamente procesados. Aunque estos cambios
en el entorno, que han ocurrido en un abrir y cerrar de ojos en el tiempo evolutivo, han traído muchos beneficios y
comodidades, también se cree que son responsables de la aparición de una variedad de enfermedades de desajuste.

Por ejemplo, debido a la larga historia evolutiva de los humanos como cazadores-recolectores físicamente activos y que
consumen una dieta rica en fibra pero baja en azúcar, se considera que la creciente prevalencia de la diabetes tipo 2 está
relacionada con cambios recientes hacia la inactividad física y el consumo excesivo de alimentos ricos en azúcar pero
bajos en fibra, lo que resulta en un balance energético positivo persistente, aumento de la adiposidad e inflamación
crónica de bajo grado, lo que puede conducir a la insensibilidad a la insulina.

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Sin embargo, cuando se considera si condiciones como la OA son ejemplos de enfermedades de desajuste, se requiere
precaución, ya que el concepto de desajuste a menudo se aplica a una amplia gama de trastornos de la salud, tanto en la
literatura científica como en la prensa popular, más como una suposición que como una hipótesis que debe ser
cuidadosamente probada. Al igual que con la llamada “dieta paleolítica”, a veces se hacen afirmaciones demasiado
simplistas sobre los beneficios potenciales para la salud asociados con vivir más como nuestros ancestros antiguos y se
basan en caricaturas engañosas de ambientes pasados12 y la falsa suposición de que los humanos evolucionaron para ser
saludables9. Claramente, no todas las características específicas de los entornos modernos interactúan negativamente
con los genes que heredamos, y muchas alteraciones ambientales pueden ser beneficiosas, como los antibióticos, la
refrigeración o el uso de yesos para fracturas óseas. Con esta advertencia en mente, sugerimos dos criterios principales
para probar rigurosamente la hipótesis del desajuste para enfermedades como la OA:

1. Primero, que la enfermedad es más frecuente hoy que entre las poblaciones pasadas después de tener en cuenta la
variación en la esperanza de vida.

2. Segundo, que los contribuyentes prevenibles a la enfermedad son más comunes en los ambientes modernos.

Aunque la OA no es una enfermedad nueva y ha sido documentada entre cazadores-recolectores13 paleolíticos y

agricultores14 neolíticos, el estudio de Wallace et al.3 y estudios previos de muestras arqueológicas más pequeñas
brindan evidencia convincente de que la OA cumple con el primer criterio de una enfermedad de desajuste siendo más
frecuente hoy que en el pasado. Tales estudios, sin embargo, son retrospectivos y no pueden identificar todas las causas
de los aumentos recientes en OA. Sin embargo, la evidencia de que la prevalencia de la OA en los países desarrollados se
ha disparado en el último medio siglo proporciona pistas importantes sobre qué contribuyentes prevenibles a la OA
podrían ser responsables, siendo los candidatos más conspicuos la obesidad, el síndrome metabólico, los cambios en la dieta
y la inactividad física (Fig. 1).

Recuadro: Efecto de la epidemia de obesidad en la prevalencia de la osteoartritis Aunque es difícil cuantificar con
precisión cuánto de la prevalencia actual de la osteoartritis (OA) es atribuible a cualquier cambio ambiental dado, los
datos de Wallace et al.3 proporcionan una indicación aproximada de la influencia de la epidemia de obesidad en los
niveles de OA de rodilla en los Estados Unidos. Entre los individuos de su muestra esquelética para los que se
documentó el IMC en el momento de la muerte, el 25 % de las personas que murieron en las últimas décadas eran
obesas, en comparación con solo el 1 % de épocas anteriores, y las personas con obesidad tenían un índice 2,2 veces
mayor (95% IC 1.6–3.0) de prevalencia de OA de rodilla que individuos no obesos.

Estos datos sugieren que hoy en día la obesidad duplica el riesgo de OA de rodilla en aproximadamente 1 de cada 4
personas mayores de 50 años, mientras que solo 1 de cada 100 personas tenía un riesgo similarmente elevado de
OA de rodilla hace aproximadamente medio siglo. Aunque Wallace et al.3 tuvieron una capacidad limitada para
evaluar el efecto completo de la obesidad en la prevalencia de OA de rodilla porque el IMC es una medida bastante
inexacta del exceso de adiposidad y el IMC solo se conocía a partir del momento de la muerte de los individuos y no en el
momento en que desarrollaron OA, estos datos proporcionan una fuerte evidencia de que el reciente aumento
pronunciado en los niveles de obesidad ha llevado a que muchas más personas corran un mayor riesgo de desarrollar
OA de rodilla.

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Figura: Modelo de la osteoartritis como una enfermedad de desajuste. En todas las poblaciones, la prevalencia de la osteoartritis
(OA) aumenta con la edad, pero la hipótesis del desajuste predice que la prevalencia a cualquier edad es mayor en los ambientes
modernos debido a los altos niveles de obesidad, metaflamación crónica, inactividad física y dietas de alimentos procesados ricos
en azúcar y grasas saturadas y bajas en fibra.

Factores de desajuste

Obesidad

La obesidad se atribuye comúnmente como una fuente de enfermedades de desajuste, ya que hasta los tiempos modernos,
la mayoría de los cuerpos humanos rara vez, si es que alguna vez, estuvieron expuestos a altos niveles de equilibrio
energético positivo a largo plazo y, por lo tanto, rara vez desarrollaron adaptaciones para hacer frente a las
consecuencias del exceso de tejido adiposo, especialmente viscerales. Como era de esperar, la obesidad es un factor de
riesgo fuerte y bien establecido para la OA, especialmente la OA de rodilla. Se informa que la incidencia de artrosis de
rodilla entre adultos ≥ 40 años es aproximadamente tres veces más frecuente entre las personas obesas (IMC ≥ 30) y
cinco veces más frecuente entre las personas con obesidad mórbida (IMC ≥ 35) en comparación con las personas con un
peso saludable (IMC <25). Dada una asociación tan fuerte, el aumento de la prevalencia de la OA en los países
desarrollados es, en cierta medida, claramente atribuible a la reciente epidemia de obesidad creciente (Recuadro 1).

El vínculo entre la obesidad y la artrosis de rodilla es especialmente pernicioso porque crea un círculo vicioso en el que el
dolor de la artrosis puede limitar en gran medida la actividad física de una persona, lo que promueve un mayor aumento
de peso y el debilitamiento de los músculos que estabilizan y protegen las articulaciones, lo que a su vez puede exacerbar
el dolor y progresión de la OA. Un ciclo de retroalimentación negativa de este tipo podría desencadenarse con la misma
facilidad por el dolor articular que por la obesidad, pero la evidencia indica que, en la mayoría de los casos, la obesidad
precede al inicio de la OA. El papel determinante y causal de la obesidad en la patogénesis de la OA se destaca aún más
por la evidencia de que la mayoría de las personas con OA que se han sometido a una cirugía bariátrica para inducir la
pérdida de peso experimentan una reducción sustancial del dolor articular y otros síntomas. La evidencia sugiere que la
pérdida de cartílago puede ralentizarse si una persona obesa pierde el 10 % o más de su peso original.

La pérdida de peso también puede reducir la sensibilidad al dolor y, por lo tanto, contribuir al alivio del dolor. Aunque los
mecanismos precisos por los cuales la obesidad afecta la incidencia de OA no se comprenden completamente, la
explicación más antigua y quizás la más intuitiva es que la obesidad crea un entorno de carga anormal para las
articulaciones que soportan peso. La carga per se no es mala para las articulaciones, ya que es necesaria para el desarrollo
y mantenimiento normal de las articulaciones, pero algunas cargas claramente tienen el potencial de dañar el cartílago y
otros tejidos articulares y, por lo tanto, aumentar la susceptibilidad a la artrosis, un hecho destacado por el fuerte vínculo
entre lesiones traumáticas y OA.

El peso corporal agregado asociado con la obesidad aumenta la magnitud de las cargas axiales soportadas por las
articulaciones que soportan peso, lo que puede impartir parte del riesgo de OA causada por la obesidad. Entre las
personas con mala alineación en varo de la rodilla, estas cargas de gran magnitud podrían ser especialmente dañinas, ya

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que pueden magnificar los momentos de aducción de la rodilla. Además, la baja fuerza muscular en relación con el peso
corporal puede reducir la capacidad de los músculos transarticulares para absorber el impacto y aumentar la velocidad y
la variabilidad de la carga articular.

Mecanoinflamación y metainflamación

Una capacidad comprometida para estabilizar las articulaciones podría causar que las fuerzas se concentren en las
regiones de las articulaciones que no están adaptadas adecuadamente para tales cargas y, por lo tanto, son vulnerables al
daño. El resultado principal de la carga aberrante del cartílago es el daño a la estructura de la matriz cartilaginosa de
fibrillas de colágeno y proteoglicanos. La degradación del cartílago causada por cargas anormales puede ocurrir en cierta
medida por el desgaste, pero la evidencia sugiere que el efecto principal de tales cargas es estimular la producción de
metaloproteinasas por parte de los condrocitos y activar estas proteínas en la matriz. Las cargas anormales activan los
mecanorreceptores en la superficie de los condrocitos, que, a su vez, activan las vías de señalización intracelular (por
ejemplo, la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK) o el factor nuclear-κB (NF-κB)) y la producción de
mediadores proinflamatorios y catabólicos. Los fragmentos de matriz liberados en la cavidad articular pueden provocar
respuestas de sinoviocitos y macrófagos y liberar aún más estos mediadores proinflamatorios y catabólicos, un proceso
al que nos referimos como mecanoinflamación39 (Fig. 2).

Los factores mecánicos probablemente no sean los únicos contribuyentes a la OA inducida por la obesidad, ya que la
obesidad aumenta el riesgo de OA no solo en las articulaciones que soportan peso sino también en las regiones que no
soportan peso, como las manos. La asociación entre la obesidad y la OA es generalmente más fuerte para las
articulaciones que soportan peso que para las que no lo soportan, pero esta diferencia en la susceptibilidad entre las
articulaciones es evidencia de que el efecto de la obesidad en la OA involucra interacciones complejas entre factores
mecánicos y sistémicos. Aunque queda mucho por aprender sobre estos factores sistémicos, la evidencia indica que una
fuente predominante es el tejido adiposo, que produce y libera citocinas (incluidas las adipocinas) en el torrente
sanguíneo, muchas de las cuales (como IL-1, IL-6, IL- 8, IFNγ, TNF, leptina y resistina) promueven una inflamación crónica
de bajo grado, también denominada metainflamación, para la cual el organismo no está bien adaptado (fig. 2).

Se ha demostrado experimentalmente que varias de estas citoquinas tienen una función importante en el inicio de OA. La
adipoquina leptina parece ser especialmente importante en el inicio de la OA, ya que la OA de rodilla relacionada con la
edad no ocurre en ratones obesos con deficiencia de leptina. La vía más directa por la cual los altos niveles de leptina y
otras citoquinas en el torrente sanguíneo afectan la OA es al difundirse en el líquido sinovial y activar enzimas
proteolíticas localmente, como la metaloproteinasa de matriz 1 (MMP1), MMP3 y MMP13 que puede desencadenar la
degradación de la matriz en el cartílago y otros tejidos articulares. Sin embargo, la metainflamación inducida por la
obesidad también puede afectar la OA de manera más indirecta al modular otros factores metabólicos críticos, como se
analiza en la siguiente sección.

Figura 2 | Mecanoinflamación versus metaflamación. Tanto la osteoartritis (OA) como la obesidad comienzan con la activación
del sistema inmunitario innato, que se produce por un estímulo local de los tejidos articulares que experimentan una carga
anormal o un estímulo sistémico del tejido adiposo. La activación de respuestas inmunitarias innatas puede dar lugar a dos tipos
de inflamación de bajo grado, mecanoinflamación y metainflamación. La inflamación de bajo grado, a su vez, debilita los tejidos
articulares, aumentando su vulnerabilidad al daño por la carga posterior y el inicio de la OA.
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Síndrome metabólico

Otra fuente común de enfermedades por desajuste que también se deriva de un balance energético positivo excesivo y a
largo plazo es el síndrome metabólico, que se define por un grupo de factores cardiometabólicos que comúnmente
acompañan a la obesidad, que incluyen adiposidad central, dislipidemia, niveles de glucosa en ayunas alterados e
hipertensión arterial. Las personas con síndrome metabólico tienen un mayor riesgo de sufrir una variedad de trastornos
de salud, especialmente enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2 y algunos tipos de cáncer. Una gran cantidad de
evidencia indica que el síndrome metabólico alguna vez fue una enfermedad rara (casi inexistente) en poblaciones no
industriales. Dado el aumento en la prevalencia del síndrome metabólico en los países desarrollados y una asociación con
la obesidad, no sorprende que se haya formulado la hipótesis de que el síndrome metabólico es un factor de riesgo
importante para la OA.

La metaflamación inducida por tejido adiposo casi siempre se asocia con el síndrome metabólico y afecta fuertemente la
desregulación metabólica subyacente a múltiples componentes metabólicos. A su vez, estos componentes individuales
del síndrome metabólico podrían afectar el inicio o la progresión de la OA. Por ejemplo, la evidencia experimental sugiere
que la hiperglucemia puede tener efectos adversos sobre el metabolismo de los condrocitos, y la diabetes tipo 2 puede
alterar la estructura de las matrices extracelulares, provocando el enriquecimiento de los productos finales de glicación
avanzada (AGE). En el cartílago, los AGE endurecen la matriz, impidiendo una amortiguación óptima de las articulaciones
bajo una carga mecánica. Además, los AGE pueden enviar señales a los condrocitos a través de receptores de AGE
específicos para aumentar la síntesis de metaloproteinasas y, por lo tanto, deberían conducir eventualmente a una mayor
degradación de la matriz del cartílago. El LDL oxidado, un lípido peroxidado proinflamatorio detectado en altas
concentraciones en el plasma de pacientes con síndrome metabólico, puede estimular la producción de especies
reactivas de oxígeno por parte de los condrocitos, lo que impulsa la degradación de la matriz.

La hipertensión arterial también podría estar implicada en la patogenia de la OA debido a la inducción de isquemia tisular
aguas abajo. Si la isquemia afecta a los vasos sanguíneos del hueso subcondral, el intercambio nutricional entre el hueso
subcondral y el cartílago podría verse comprometido, lo que provocaría una alteración del metabolismo de las células de
las articulaciones. Sin embargo, a pesar de la evidencia experimental de múltiples vías potenciales que vinculan el
síndrome metabólico y la OA, los datos de los estudios en humanos son contradictorios, y la mayoría de los estudios no
muestran una asociación del síndrome metabólico con la OA de rodilla después de tener en cuenta el IMC. Por ejemplo,
en un estudio de 991 personas, el síndrome metabólico estuvo fuertemente asociado con la artrosis de rodilla incidente,
pero después de controlar el peso corporal, las asociaciones desaparecieron. Sin embargo, otros estudios han
encontrado que la OA de la mano (pero no la OA de la rodilla) está fuertemente asociada con el síndrome metabólico
incluso después de ajustar por el peso corporal.

Curiosamente, se ha demostrado que las personas con hipertensión arterial tienen un riesgo elevado de OA de rodilla
independientemente de la obesidad, y la prevalencia de OA fue mayor entre las personas con diabetes tipo 2 que entre
las personas sin diabetes, independientemente de las diferencias de peso. Además, un estudio de resonancia magnética
indica que los pacientes con diabetes tipo 2 tienen una degeneración acelerada de la matriz del cartílago de la rodilla en
comparación con las personas sin diabetes, incluso después de corregir por origen étnico, edad, sexo, IMC inicial y
gravedad de la OA medida por la puntuación inicial de Kellgren-Lawrence. Aunque la investigación experimental y
algunos estudios en humanos brindan evidencia de que los componentes individuales del síndrome metabólico (aparte
de la adiposidad) contribuyen a la patogénesis de la OA, se necesitan más datos para resolver el grado en que la
prevalencia actual de la OA es atribuible a los aumentos modernos en la prevalencia del síndrome metabólico.

Cambios dietéticos

El aumento de la prevalencia de la OA en los países desarrollados plantea la cuestión de si los cambios en la dieta
provocan desajustes que contribuyen a la OA. Las dietas modernas en muchos países desarrollados difieren de las de
generaciones anteriores en que son sustancialmente más densas en energía y procesadas, con azúcar, sal y grasas saturadas
añadidas, pero menos fibra, frutas y verduras frescas. Es casi seguro que estos cambios en la dieta afectan el riesgo de OA al
promover un balance energético positivo prolongado y un exceso de adiposidad, pero también quizás al aumentar la
probabilidad de hiperglucemia, dislipidemia e hipertensión arterial. Sin embargo, además de promover la desregulación
metabólica, los cambios dietéticos modernos pueden afectar el riesgo de OA de otras maneras. Un factor dietético

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adicional de particular relevancia es una ingesta reducida de antioxidantes. Las especies reactivas de oxígeno están
implicadas en la senescencia de los condrocitos, la degradación de la matriz extracelular, la inflamación sinovial y la
alteración del hueso subcondral.

Las dietas en muchas naciones desarrolladas se caracterizan por un aumento en la proporción de ácidos grasos omega-6
proinflamatorios y ácidos grasos poliinsaturados omega-3 antiinflamatorios. Sin embargo, la evidencia de que este
desequilibrio contribuye a la enfermedad sigue siendo un punto de debate discutido. En un estudio agregar la dieta con
ácidos grasos omega-3 redujo la gravedad de la OA postraumática en ratones y limitó la sinovitis concomitante, mientras
que en otro estudio, el enriquecimiento de la dieta con ácidos grasos omega-3 no redujo la aparición de OA de rodilla en
ratones.

En humanos, no se ha informado que el efecto de los suplementos de ácidos grasos omega-3 en los ensayos de OA afecte
el dolor articular. Además, el sulforafano, un isotiocianato abundante en el brócoli, disminuyó la gravedad de la OA en
ratones, posiblemente al proteger contra el daño de las especies reactivas del oxígeno; ahora existen planes para probar
el consumo de brócoli en un ensayo clínico de OA. Existe evidencia contradictoria con respecto al efecto de la vitamina C
antioxidante sobre la OA en humanos, con experimentos en ratones, ratas y cobayos que muestran que la vitamina C
puede aumentar el riesgo de OA. Por otro lado, la vitamina K, presente en vegetales de hoja verde como la espinaca, la
col rizada y el brócoli, es un cofactor necesario para la carboxilación γ de algunas proteínas que se unen al calcio, incluida
la proteína matriz gla, un inhibidor de la mineralización dependiente de la vitamina K expresado en cartílago articular
humano.

Muchos estudios de observación en humanos han informado que la deficiencia de vitamina K aumenta el riesgo de OA,
pero aún no se han realizado ensayos clínicos que prueben el tratamiento con vitamina K. Los estudios experimentales
apuntan a otros factores dietéticos que están potencialmente implicados en la OA pero que aún no han sido examinados
cuidadosamente en estudios con humanos (Fig. 3). Algunos grupos han demostrado que la sobrecarga dietética rica en
grasas puede aumentar la gravedad de la artrosis postraumática en ratones y ratas. Curiosamente, para la misma
cantidad de calorías, la gravedad de la OA se exacerbó con una dieta rica en ácidos grasos saturados en lugar de
insaturados.

La obesidad y el envejecimiento se asocian con disbiosis intestinal que puede causar enfermedades crónicas metabólicas
relacionadas con la edad. Actualmente se reconoce la función de la dieta en la modulación de la composición y actividad
metabólica del microbioma intestinal. La difusión de metabolitos biológicamente activos (como acetato, propionato y
butirato) y lipopolisacárido, un constituyente de la pared celular microbiana, desde el intestino al torrente sanguíneo
relacionado con el aumento de la permeabilidad intestinal y la disbiosis en pacientes con obesidad se asocia con
inflamación sistémica de bajo grado. Aunque falta evidencia de que estos metabolitos derivados de la disbiosis tengan
una función fisiopatológica directa en la OA, los resultados de algunos estudios experimentales son consistentes con esta
hipótesis.

Un factor dietético importante que modifica la microbiota intestinal es la fibra; los cambios en el microbioma intestinal
podrían estar relacionados con la escasez de fibra en la dieta moderna. En dos cohortes, los voluntarios en el cuartil más
alto de ingesta total de fibra tuvieron tasas más bajas de OA sintomática de inicio reciente que aquellos en el cuartil más
bajo de ingesta total de fibra. De hecho, cuanto mayor es la ingesta de fibra, menos dolor de rodilla experimentan los
pacientes con OA. La ingesta de fibra aún no se ha probado como tratamiento en ensayos de OA en humanos. Los
estudios en animales también sugieren que la microbiota intestinal afecta la OA; por ejemplo, una reducción de
Bifidobacterium spp. en ratones obesos se ha asociado con una mayor migración de macrófagos al tejido sinovial, lo que
acelera la OA, mientras que la suplementación dietética con oligofructosa, una fibra no digerible, se asoció con la
protección de las articulaciones en ratones obesos.

La inactividad física

La carga mecánica tiene una función principal en casi todos los casos de OA, y dado que la actividad física es la fuente
más común de carga articular y es un factor ambiental que ha cambiado en el mundo moderno, cualquier consideración
de la OA como una enfermedad de desajuste requiere examinar cambios en patrones de actividad física. Como ya se
señaló, un factor de riesgo importante y bien establecido para la artrosis de rodilla es el traumatismo articular,
especialmente los desgarros del ligamento cruzado anterior y del menisco, que pueden conducir a gradientes de estrés
anormales y estrés focal excesivo dentro del cartílago.

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Por lo tanto, se ha planteado la hipótesis de que el aumento de la participación en deportes y otras actividades atléticas
que con frecuencia causan este tipo de lesiones es la base de los altos niveles actuales de OA. Sin embargo, esta hipótesis
es conjetural, dado que las generaciones anteriores, en particular las poblaciones prehistóricas, practicaban casi con
seguridad altos niveles de actividad física moderada y vigorosa y, sin embargo, tenían una menor prevalencia de OA.

Si las personas de hoy en día son, en promedio, más susceptibles a lesiones y artrosis postraumática que en el pasado, es
altamente especulativo. Aunque el trauma incuestionablemente aumenta el riesgo de OA, un contribuyente más
probable al aumento de la prevalencia de OA es la inactividad física, que se ha convertido en una epidemia en las últimas
décadas, especialmente en muchas naciones desarrolladas. Las vías por las cuales la inactividad física puede aumentar el
riesgo de OA incluyen la promoción indirecta de la obesidad y la metainflamación, la depresión o el acortamiento de los
telómeros (Fig. 4).

Sin embargo, la inactividad física también podría contribuir directamente a la patogénesis de la OA. Debido a que el
sistema musculoesquelético, como muchos sistemas fisiológicos, evolucionó para requerir estímulos biofísicos del
entorno para ajustar la capacidad a la demanda, las cargas mecánicas generadas por la actividad son fundamentales
para el desarrollo y mantenimiento de la estructura y la fuerza óptimas de los tejidos articulares y los músculos que los
rodean. Además, una reducción en la carga como resultado de un estilo de vida físicamente inactivo podría causar la
formación de articulaciones más débiles y menos estables que son más susceptibles al daño y deterioro.

En otras palabras, la inactividad física conduce a una ausencia de demanda normal, por lo que es poco probable que los
individuos alcancen o mantengan una capacidad conjunta normal. Para ilustrar este principio de 'úsalo o piérdelo' en el
cartílago, los pacientes con extremidades paralizadas muestran un marcado adelgazamiento del cartílago de la rodilla,
mientras que los estudios de resonancia magnética han demostrado que las personas que participan regularmente en
ejercicios con pesas mantienen un cartílago más grueso, y en un estudio, incluso se observó que estos individuos tenían
menos defectos del cartílago que las personas físicamente inactivas. Los experimentos con animales han arrojado
hallazgos similares: los experimentos de desuso (por ejemplo, inmovilización o descarga de extremidades de roedores)
demuestran consistentemente múltiples efectos catabólicos en los tejidos articulares, incluido el adelgazamiento de
todas las capas de cartílago, disminución del contenido de proteoglicanos del cartílago por aumento de la expresión de
metaloproteinasas y desmineralización del hueso subcondral por activación de osteoclastos.

Por el contrario, un metanálisis de ejercicio en varias especies animales mostró que, en comparación con los animales con
un régimen de ejercicio diario moderado, los animales de control que no hacían ejercicio tenían un cartílago de la rodilla
más delgado con un contenido de agrecano más bajo. Un cartílago más delgado con menor contenido de agrecanos no es
necesariamente cartílago osteoartrítico (por ejemplo, las extremidades paralizadas rara vez desarrollan OA), pero es un
cartílago biomecánicamente vulnerable. Incluso si la inactividad física es perjudicial para la salud de las articulaciones,
esto no significa que todas las formas de actividad física sean beneficiosas para las articulaciones. Como ya se discutió,
algunos tipos de carga pueden amenazar la integridad de los tejidos articulares, y las cargas que son extremas o anormales,
ya sea en términos de magnitud, frecuencia o algún otro parámetro, que son producidas por estilos de vida activos a
través de la ocupación (por ejemplo, trabajos que requieren flexión frecuente de la rodilla) o recreación (por ejemplo,
lesiones deportivas) pueden culminar en articulaciones dañadas que son más propensas a la OA.

Por lo tanto, el riesgo de OA probablemente aumente tanto por la inactividad física extrema como por la actividad. Sin
embargo, aunque se ha prestado considerable atención clínica y de investigación a las posibles consecuencias negativas
de algunos tipos de actividad física para la salud de las articulaciones, se debe dedicar mayor atención a comprender el
grado en que las disminuciones en la actividad física subyacen a los altos niveles de OA en la actualidad.

Conclusiones

Aunque las causas de la alta y creciente prevalencia de la OA aún no se comprenden del todo, una conclusión importante
de este artículo es que la OA se ajusta a los criterios de una enfermedad por desajuste en el sentido de que la prevalencia
actual de la OA parece atribuirse en parte a los factores de riesgo ambientales que se han amplificado en el mundo
moderno. Estos factores probablemente incluyen la obesidad, el síndrome metabólico, los cambios en la dieta y la inactividad
física. Una conclusión aún más importante es que, aunque el riesgo de OA está influenciado por factores intrínsecos
como la edad y la genética, la OA es en parte una enfermedad de desajuste afectada por factores modificables, lo que
indica un potencial sustancial para la prevención. Esta es una idea crítica, dado que los tratamientos no quirúrgicos
disponibles para la OA solo brindan alivio de los síntomas y no existen medicamentos que modifiquen la enfermedad.
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En resumen, aunque la OA pueda parecer principalmente una enfermedad de la vejez, desde una perspectiva evolutiva, no
es la edad per se la que causa la enfermedad sino una acumulación de deterioro del tejido articular que surge de las
interacciones entre los genes que heredamos de nuestros antepasados y los entornos, muchos de ellos novedosos pero
modificables, que encontramos a medida que envejecemos. Debido a los orígenes evolutivos humanos como cazadores-
recolectores físicamente activos al margen del equilibrio energético, las articulaciones humanas probablemente
evolucionaron para requerir una carga mecánica rutinaria en ausencia de metaflamación inducida por la adiposidad para
crecer y funcionar de manera óptima con la edad.

Sin embargo, incluso si la OA es en parte una enfermedad por desajuste, la enfermedad no dejaría de ocurrir incluso si
todos en el planeta ajustaran sus estilos de vida para adaptarse más a las condiciones a las que se adapta el sistema
musculoesquelético humano. Como atestigua la incidencia de la OA en poblaciones prehistóricas, el trauma y otros
factores de riesgo siempre han predispuesto a algunas personas a la OA. Sin embargo, sobre la base de la evidencia
disponible revisada aquí, parece poco probable que la epidemia de OA se detenga sin al menos comenzar a revertir la
disminución en los niveles de actividad física y la calidad de nuestras dietas, junto con los efectos concomitantes sobre la
obesidad y la desregulación metabólica. Cómo promover tales cambios en el estilo de vida es un gran desafío.

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