Fecha de Ingreso: ……/……./…….

Antecedentes Clínicos
Datos Personales :
Apellido y Nombre:……………………………………………………………………….
Dirección:………………………………………................................................................
Tel:………………………………………………… E-mail:……………………………………….
Fecha de Nacimiento: ………………………………………………………………….
Profesión:………………………………………….. Trabajo:…………………………....
Hábitos:
Medicación:………Cuál?................................................................................................
Anticonceptivos:……Cuál?.........................................................................................
Actividad
Física:…….Cual?......................................Frecuencia:………………………...
Exposición solar/Cama
solar:………………………Frecuencia:…………………………

Antecedentes Personales:
Embarazo (actualmente).......... Meses de
embarazo:........Lactancia…...Meses: ………..
Cirugías:………………………………………………………………………………….
Internaciones:…………………Motivo?………………………………………………...
Diabetes:………Tipo?……Desde
Cuando?……………..HTA:………………………….
Epilepsia:……………Hipertensión?..…………….Cáncer:……………………………
…
Cardiopatías:………………………………………Enf. Renal:…………………………..
Colesterol:…………………………………………Enf. Hepática:…………………….....
Problemas Hormonales:…………………………………………………………………...
Alergias:…………………………………………………………………………………...
Prótesis:………………………………………Diu:………………………………………
¿Lesión o enfermedad dérmica? (Ej: Vitiligo, Herpes,
Candidiasis, Psoriasis, etc)................
………………………………………………………………………………………………………….

Firma:……………………………………..
Aclaración:……………………………
DNI:…………………………………………