I.

E 7031 - “REINA DE LA FAMILIA” – SURQUILLO

FICHA DEL ESTUDIANTE

I.- DATOS GENERALES DEL NIÑO (A):

Nombres y Apellidos: ………………………………………………………………………………………………………………..

Edad:………………… Fecha de Nacimiento: …………………………………………
Lugar de Nacimiento: ………………………………………………………………………….
D.N.I: …………………………………………..
Domicilio:………………………………………………………………………………………………..
Teléfono de Casa o celular: ………………………………….
Religión : ………………………………………………………………………………………….
Lugar que ocupa entre los hijos: …………………………………………………………

II.- DATOS FAMILIARES

Nombre completo de la Madre: ……………………………………………………………………………………………..
Lugar y Fecha de Nacimiento: ……………………………………………………………………………………………….
D.N.I: ……………………………………………
Edad:………………………………………………

Domicilio:…………………………………………………………………………………
Teléfono de casa o celular: …………………………………………………
Profesión / Ocupación:
……………………………………………………………………………...
Vive con el estudiante:
………………………………………………………………………..
Religión:………………………………………………………..

Nombre completo del padre: …………………………………… …………………………………………….

Lugar y fecha de nacimiento: …………………………………………………
D.N.I: …………………………………………………..
Domicilio: …………………………………………………………………………………………………………………
Edad:………………………………………………………………
Teléfono de casa: …………………………………….. Celular: ………………………………………………………….
Profesión / Ocupación: …………………………………………………………
Vive con el estudiante: ………………………………………………………………….
Religión:……………………………………………………………………………………………

III.- OTROS DATOS

¿Quién es el tutor o responsable del niño ante la
Institución?.......................................................................................................................................
¿Con quién se retira el niño (a) de la I.E.?
…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..
¿Con quién debe comunicarse la Institución en horas de clase?....................................
……………………………………………………………… ¿A qué teléfono?..........................................
¿con quien se queda el niño(a) en casa:………………………………………………………………………
¿Qué le gusta hacer al niño(a) en
casa?:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 IV.- DATOS DE SALUD

Se Atiende en : ……………………………………………………………………………………………..
Grupo Sanguíneo: ………………………………………………………………………………………..
A que le tiene Alergia: …………………………………………………………………………………………
A que le tiene miedo:………………………………………………………………………………………………..
Sufre de alguna enfermedad: …………………………………………………………………………
¿Cuál? Especifica:…………………………………………………………………………………………………..
Tiene vacuna del COVID/ Cuantas dosis: ………………………………………………………………………
A qué edad levanto la cabeza: ………………………………………………………………………..
A qué edad se sentó: ………………………………………………………………
A qué edad Gateo: ………………………………………………………………………
A qué edad Se paro: ……………………………………………………………………
A qué edad camino: ………………………………………………………………………
A qué edad dejo el pañal:…………………………………………………………….
A qué edad hablo sus primeras palabras:……………………………………………
A qué edad hablo con fluidez:…………………………………………………………………..
Marca con un X y responde:
Tipo de parto: Normal cesárea

Tiene vacunas completas: Si No

¿Cuáles? Especifica:………………………………………………………………………………………………
Tiene problemas en su lenguaje: Si No

¿Cuál? Especifica:…………………………………………………………………………………………………
Recibe tratamiento: Si No

Tiene problemas de conducta o es diagnosticado con algún transtorno De

aprendizaje, personalidad o síndrome ( TEA, TDAH, Etc.)

¿Cuál? Especifica:………………………………………………………………………………………………………
Esta Diagnosticado: Si No

Recibe tratamiento: Si No

Tiene algún tipo de discapacidad: Si No

¿Cuál? Especifica:…………………………………………………………………………………………………………
¿Cuál es su compromiso frente a la Institución y con su hijo(a)?:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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FIRMA DEL PADRE (MADRE)/ APODERADO