DATOS PISCOPEDAGOGICOS

I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombres y apellidos: ……………………………………………………………………………

Fecha de nacimiento:…………………………………………………………………………….

Edad:…………………………………………..

Nivel académico:………………………………………………………………………………….

Dirección:…………………………………………………………………………………………..

Teléfono celular:……………………………..

Evaluador@......................................................................................................................

Fecha de evaluación:……………………………………………..

II. DATOS GENERALES DE LOS PADRES

MADRE

Nombres y apellidos:…………………………………………………………………………….

Fecha de nacimiento:……………………………………………………………………………..

Edad:…………………………………………….

Nivel académico:………………………………………………………………………………..

Teléfono celular:……………………………….

Información adicional (Enfermedades, discapacidades y demás).

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………………………………………………………………………………………………………
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PADRE

Nombres y apellidos:……………………………………………………………………………..

Fecha de nacimiento:…………………………………………………………………………….

Edad:…………………………………………….

Nivel académico:………………………………………………………………………………….
Teléfono celular:………………………………….

Información adicional (Enfermedades, discapacidades y demás).

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III. INFORMACION SOBRE EL DESARROLLO DEL PACIENTE (Cuidado de la

madre durante el embarazo, parto, gateo, lenguaje y demás)

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IV. INFORMACION SOBRE EL RENDIMIENTO ACADEMICO DEL PACIENTE

(Dificultades de aprendizaje, problemas de conducta, trastorno, síndrome
problemas emocionales y demás)

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V. INFORMACIÓN ACTUAL, SOBRE EL ESTADO DEL PACIENTE Y LAS

DIFICULTADES Y PROBLEMAS QUE ESTE PRESENTANDO (Ámbito social,
familiar y académico)

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