Nombre:

Edad:
Fecha de nacimiento:
DNI:
Mail:
Celular:
Teléfono fijo:

Fecha de la primera entrevista:

Motivo de Consulta
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Antecedentes personales de tratamiento psiquiátrico y/o

psicológico
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Antecedentes personales específicos de Salud Mental

Sintomatología maníaca o hipomaníaca:
Conductas autoagresivas:
Conductas héteroagresivas:
Consumo de sustancias:
Problemas alimentarios:
Internaciones psiquiátricas:
Medicación psiquiátrica:
Antecedentes personales clínico-quirúrgicos generales
(hipotiroidismo, anemia)
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Antecedentes familiares de problemas asociados a Salud Mental

(suicidio, abuso de sustancias, adicciones en general, bipolaridad,
esquizofrenia, internaciones psiquiátricas)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Evaluación semiológica (Se solicitó/realizó batería de escalas, se

realizó orientación principalmente)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Diagnóstico presuntivo
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Indicaciones generales/procedimientos
Se solicitó laboratorio general y/o ECG?
Se indicó tratamiento farmacológico?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………