Tema 4

Tema 4
Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia
Tema 4. Trastorno de la
excreción
Índice
Esquema
Ideas clave
4.1. Presentación del caso clínico
4.2. Introducción y objetivos
4.3. Conceptos básicos
4.4. Clasificación diagnóstica según el DSM-5
4.5. Epidemiología, curso y comorbilidad
4.6. Principales manifestaciones clínicas
4.7. Hipótesis etiológicas
4.8. Evaluación
4.9. Intervención
4.10. Referencias bibliográficas
4.11. Resolución del caso clínico
A fondo
Encopresis
Enuresis nocturna
Test
Esquema
Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 3

Tema 4. Esquema
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
Ideas clave
4.1. Presentación del caso clínico
Trastornos de la excreción
Javier tiene seis años y ocho meses. Es el mayor de dos hermanos y ha tenido un
desarrollo evolutivo normativo, con la adquisición de los hitos evolutivos a una edad
media. Comenzó a andar con doce meses y las primeras palabras comenzaron a los
trece meses. El control de esfínteres también se adquirió a su edad estimada
(esfínter anal, control nocturno a los cuatro años, esfínter vesical y control diurno a
los cinco años), de tal manera que, con cinco años, lo controlaba correctamente.
Cuando tenía cinco años y medio, nació su hermana y pasó una época de celos. Los
padres notaron que la conducta de Javier se fue infantilizando, por lo que ignoraban
sus conductas o, a veces, lo castigaban sin jugar cuando se comportaba como un
niño pequeño. Desde hace cuatro meses, Javier ha comenzado a tener episodios de
enuresis nocturna, que ocurren en una media de tres a cuatro veces a la semana.
Los padres, pensando que es otra forma de llamar la atención, le han llegado a poner
el pañal de nuevo, justificando que su comportamiento es de niño pequeño.

Tema 4. Ideas clave
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4.2. Introducción y objetivos
En este tema, se describirán las características distintivas de los trastornos de la
excreción, también llamados trastornos de la eliminación: la enuresis y la
encopresis. Posteriormente, se enumerarán los criterios diagnósticos del Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5)
(American Psychiatric Association, 2013) y las principales manifestaciones clínicas.
Asimismo, se expondrán datos de prevalencia, curso y comorbilidad. Y se
profundizará en cuáles son los instrumentos de evaluación y la intervención
psicológica más utilizada para cada uno de los trastornos.
Tras el estudio de este tema, se conseguirán los siguientes objetivos:
▸ Definir los conceptos de enuresis y encopresis.
▸ Clasificar la enuresis y la encopresis en función de los criterios del DSM-5.
▸ Estudiar las principales manifestaciones clínicas de enuresis y la encopresis en la
infancia y adolescencia.
▸ Estudiar los principales datos de prevalencia, curso y comorbilidad de la enuresis y la
encopresis en la infancia y adolescencia.
▸ Manejar los instrumentos de evaluación de los trastornos de la excreción.
▸ Conocer las técnicas de intervención utilizadas en los trastornos descritos.

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4.3. Conceptos básicos
E l control de esfínteres supone un hito evolutivo del niño en desarrollo y la
secuencia habitual se puede observar en el siguiente esquema:
Figura 1. Secuencia habitual en el control de esfínteres Fuente: basada en American Psychological
Association, 2020.
Teniendo en cuenta la variabilidad del desarrollo, el control diurno de esfínteres
suele producirse en torno al año y medio y los tres años de vida. También varía
según el momento en el cual los padres han comenzado a ensañarle al niño el hábito
de ir al baño. En el caso de la micción, es entre los dos y cuatro años, cuando se
produce la gran mayoría de adquisiciones del control del esfínter vesical. En el caso
de la defección, se suele producir en torno a los cuatro años (Madruga, Delval y
Queija, 2010).
En el siguiente vídeo, veremos que la enuresis y la encopresis forman parte del
estudio de la psicología, ya que un porcentaje de la población infantil lo padece.
Desde la psicología se ofrecen distintos abordajes para cada uno de los trastornos,

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pero parece fundamental tener unas ideas clave en cuanto a en qué consisten,
cuáles son las causas, cómo evaluarlos y cuál es el tratamiento más adecuado.

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4.4. Clasificación diagnóstica según el DSM-5
Según las clasificaciones internacionales del DSM, en su cuarta versión revisada
(DSM-IV-TR), tanto la enuresis como la encopresis están incluidas en el capítulo
«Trastornos de inicio en la infancia y adolescencia». Sin embargo, en el DSM-5,
extrae estas entidades diagnósticas y genera un nuevo capítulo, denominado
«Trastornos de la excreción» (Chronis et al., 2007 y American Psychiatric
Association, 2013).
A continuación, se describen los criterios diagnósticos del DSM-5 correspondientes a
los trastornos de excreción: la enuresis y la encopresis.
Enuresis
Es importante tener presente, antes de ver los criterios diagnósticos formulados por
el DSM-5, la diferencia entre enuresis funcional (no es fruto de una alteración
orgánica) y la enuresis orgánica (producida por alteraciones orgánicas). Las

clasificaciones internacionales solo contemplan el diagnóstico de enuresis de tipo
funcional.
A continuación, se describen los criterios diagnósticos del DSM-5 correspondientes
a los trastornos de excreción: enuresis (American Psychiatric Association, 2013).
▸ Criterio A. Emisión repetida de orina en sitios inapropiados (voluntaria o
involuntariamente).
▸ Criterio B. El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo,
manifestándose por una frecuencia de dos episodios semanales durante al menos

tres meses consecutivos o por la presencia de un malestar clínicamente significativo
o de deterioro en lo social, lo académico (laboral) o en otras áreas importantes del
funcionamiento.

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▸ Criterio C. La edad cronológica es de por lo menos cinco años (o un nivel de
desarrollo equivalente).
▸ Criterio D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia (por ejemplo, un diurético o un antipsicótico) o de otra afección médica

(por ejemplo, diabetes, espina bífida o epilepsia).
Se debe especificar si es:
▸ Solo nocturna: emisión de orina solamente durante el sueño nocturno.
▸ Solo diurna: emisión de orina durante las horas de vigilia.
▸ Nocturna y diurna: una combinación de los dos subtipos anteriores.
Encopresis
Según el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013):
▸ Criterio A. Repetida excreción de heces en lugares inapropiados (por ejemplo, en la
ropa o en el suelo), ya sea involuntaria o voluntaria.
▸ Criterio B. Al menos uno de estos episodios se produce cada mes durante un
mínimo de tres meses.
▸ Criterio C. La edad cronológica es de, por lo menos, cuatro años (o un grado de
desarrollo equivalente).
▸ Criterio D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia (por ejemplo, a laxantes) o a otra afección médica, excepto por un
mecanismo relacionado con el estreñimiento.
Se debe especificar si es:
▸ Con estreñimiento e incontinencia por desbordamiento. Existen pruebas de la
presencia de estreñimiento en la exploración física o en la historia clínica.

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▸ Sin estreñimiento e incontinencia por desbordamiento. No existen pruebas de la
presencia de estreñimiento en la exploración física o en la historia clínica.

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4.5. Epidemiología, curso y comorbilidad
Enuresis
Afecta a un 3-4 % de los niños, pero varía en función de la edad y el sexo del sujeto.
Disminuye con la edad y es más frecuente en varones. La enuresis nocturna
primaria es la más frecuente, representando un 77 % de los casos de enuresis

nocturna frente al 23 % de enuresis nocturna secundaria (Belloch Fuster, 2020).
L a enuresis diurna es menos frecuente. Según algunos estudios realizados en
España, se sitúa, según el motivo de consulta, en torno al 1,2 % la enuresis diurna
secundaria, un 13 % de motivos de consulta por enuresis mixta y ningún caso de
enuresis diurna primaria (Úbeda Sansano y Martínez García, 2012). En cuanto a la
prevalencia por género, la enuresis diurna es más frecuente en mujeres.
Por definición, no se debe diagnosticar un cuadro de enuresis hasta los cinco años.
La mayoría de los niños presentará un patrón progresivo de control esfinteriano
(American Psychiatric Association, 2013).
Presenta alta comorbilidad con terrores nocturnos, por lo tanto, se suele producir en
el primer tercio de la noche, aunque podría darse en cualquier momento. El mejor
pronóstico lo presenta la enuresis nocturna monosintomática (Bragado, 2001).
Encopresis
Se estima que el 1,5 % de la población infantil presenta encopresis, disminuyendo

este porcentaje en la adolescencia. Es más frecuente en varones que mujeres, en
una proporción de cuatro varones por cada mujer. La encopresis retentiva es
mucho más frecuente que la no retentiva (supone un 80 % de los casos) (Bragado,
2001).
Adicionalmente, se conoce que es mucho más frecuente la diurna que la nocturna.
Es frecuente que los niños que presentan un cuadro de encopresis manifiesten otras

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dificultades, como conductas de evitación social, trastornos conductuales o enuresis.
Por definición, no se diagnostica hasta los cuatro años y es muy frecuente la
comorbilidad con la enuresis. Puede ir remitiendo con la edad y, prácticamente,
desaparece en la pubertad y adolescencia. Se produce una alta tasa de remisiones
espontáneas (Levine, 1975).

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4.6. Principales manifestaciones clínicas
Clasificaciones de la enuresis
Se han establecido distintos criterios de clasificación de los cuadros de enuresis al
considerar distintos aspectos del episodio (Fernández y Cabrera Sevilla, 2014):
▸ Según el momento de la incontinencia.
▸ Según el curso del problema.
▸ Según su complejidad.
▸ La clasificación de la Universidad de Kioto.
En la Tabla 1 se pueden observar las distintas categorías según los sistemas de
clasificación.

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Tabla 1. Clasificación de la enuresis según distintos criterios de clasificación. Fuente: basada en Bragado,
2009.
Clasificaciones de la encopresis
Con respecto de la encopresis, también existe una clasificación más amplia, además
de la especificada en el DSM-5, según el criterio de la existencia o no de
estreñimiento o en función del curso. Esto puede observarse en la Tabla 2 (Bragado,
2001):

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Tabla 2. Clasificación de la encopresis según distintos criterios de clasificación. Fuente: basada en

Bragado, 2001

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4.7. Hipótesis etiológicas
A pesar de la existencia de una gran variedad de hipótesis etiológicas, ninguna
explica de forma completa el trastorno y se defiende un origen multicausal.
Etiología enuresis
▸ Factores genéticos: la existencia de un patrón familiar es altamente frecuente en
los casos de enuresis. Se estima que hasta un 75 % de los niños que padecen
enuresis han tenido familiares de primer grado que han padecido el diagnóstico.
▸ Factores fisiológicos: en algunos casos, se ha hallado una hiperactividad del
músculo detrusor que provoca contracciones antes de lo debido y que haría que el
niño presente, con frecuencia, una urgencia por ir al baño. También se ha señalado
que en estos niños se podría estar produciendo una disminución de la secreción de
la vasopresina, hormona antidiurética encargada de inhibir las ganas de acudir al
baño.
▸ Hipótesis conductuales: se ha planteado la etiología de la enuresis relacionada
con un fallo en el proceso de aprendizaje. En primer lugar, se ha señalado la falta

de aprendizaje de la contracción del esfínter durante el sueño, no se da una
respuesta ante la vejiga llena y no se ha asociado la contracción del esfínter, debido
a que la vejiga se encuentra llena, y el acto de despertar. Otros autores, como Azrin,
Sneed y Foxx. (1974), relacionan la enuresis con malas contingencias sociales
(condicionamiento instrumental).

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Etiología encopresis
Igual que en el caso de la enuresis, se contempla un origen multifactorial
(Mohammed y Mekael, 2012):
▸ Hipótesis biológicas: estas consideran al trastorno como una falta de maduración
neurológica. Otros estudios señalan la presencia de un recto más distendido de lo

normal (megacolon) como consecuencia de la retención fisiológica, lo cual deteriora
la función.
▸ Hipótesis psicodinámicas: desde este enfoque, se formula la encopresis como el
fruto de un conflicto inconsciente relacionado con la ansiedad por separación,

agresión contra un mundo hostil o como efecto de la separación de la madre entre
las fases oral y anal.
▸ Hipótesis conductuales: estas señalan, sobre todo, la presencia de una
enseñanza inadecuada o un fallo en el aprendizaje con antecedentes de continuo

fracaso en el control de esfínteres. Las señales producidas por la distensión rectal y
la relajación del esfínter anal no se convierten en estímulos discriminativos para las
conductas de retención temporal y de defecación. Además, puede producirse una

asociación entre el dolor y el miedo y la retención. También señalan la falta de un
refuerzo adecuado.

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4.8. Evaluación
Evaluación de la enuresis
▸ Evaluación médica: la evaluación médica, en general, se estructura con base en la
información obtenida a partir de la entrevista y de la exploración física. En la

exploración física, se suelen contemplar pruebas abdominales, genitourinarias,
neurológicas y un estudio analítico. también se realiza un estudio radiológico y un

estudio urodinámico (Kuwertz-Bröking y Von Gontard, 2018).
▸ Evaluación psicológica: los elementos centrales de la evaluación en los episodios
enuréticos son las entrevistas, los registros conductuales y algunos cuestionarios. La

información obtenida a través de cada una de las distintas técnicas se puede
observar en la Figura 2.

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Figura 2. Evaluación psicológica de la enuresis. Fuente: basada en Bragado, 2001.
Evaluación de la encopresis
Desde el punto de vista psicológico, es fundamental realizar un abordaje que permita
determinar si hay algún tipo de enfermedad que explique el problema y valorar el
correcto funcionamiento de las estructuras implicadas en la defecación. Por tanto, la
evaluación de los cuadros de encopresis deberá contemplar el área médica y
psicológica (Bragado, 2009):
▸ Médica: para la determinación del correcto funcionamiento de las estructuras
implicadas en la defecación, se suele realizar una manometría anorrectal, una

electromiografía y una ultrasonografía anal.

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▸ Psicológica: la evaluación psicológica persigue el objetivo de realizar un análisis
conductual del problema para poder diseñar los objetivos del plan de
intervención más adecuado. Se suele emplear la entrevista clínica como principal
estrategia, complementándose con la recogida de información a través de

autorregistros. En estos autorregistros, se recaba información sobre la historia del
problema, la frecuencia de las deposiciones y otros parámetros de la conducta
problema, como el cuándo y el dónde de los episodios de encopresis.
Adicionalmente, se deberá recoger información sobre la presencia de otros
problemas concomitantes y sobre los intentos previos de tratamiento. Los registros
conductuales, además, persiguen el objetivo de actuar de línea base de cara a la

monitorización de los objetivos del tratamiento.

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4.9. Intervención
Enuresis
▸ Tratamiento farmacológico: actualmente, el fármaco de primera elección para la
enuresis monosintomática nocturna es la desmopresina (antidiurético) (Kiddoo,

2007). Se produce una reducción de los episodios enuréticos, pero no logra
eliminarlos y un elevado número de sujetos vuelve al nivel de pretratamiento cuando

se lo retira. Puede tener efectos secundarios. También se emplea la imipramina
(antidepresivo tricíclico) y la oxibutinina (anticolinérgico).
▸ Tratamiento conductual: los tratamientos conductuales son el tratamiento de
elección en la enuresis monosintomática nocturna. El tratamiento conductual de la

neurosis ha sido desarrollado a partir de tres procedimientos básicos: el método de
la alarma (Mowrer y Mowrer, 1938), el entrenamiento en retención de orina
(Kimmel y Kimmel, 1970) y el entrenamiento en cama seca (Azrin, Sneed y Foxx,

1974; James y Foreman, 1973 y Kimmel y Kimmel, 1970).
La mayoría de los programas que se aplican en la práctica clínica suponen una
combinación de los elementos de esos tres procedimientos, por lo que el método de
la alarma resulta ser el núcleo central en la mayoría de ellos.
Alarma ante la orina
Consiste en colocar un sensor de humedad en la ropa interior del niño o en las
sábanas que emite un pitido cuando detecta la humedad debido a que el niño se está
orinando. De esta forma, el niño se despierta en el momento de mayor distensión
vesical, lo que hace que la micción se interrumpa y se tenga que levantar para
terminar de orinar. Esta técnica es la más utilizada y efectiva en el tratamiento de la
enuresis.

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El objetivo de esta técnica es que el niño sea capaz, después de un tiempo
utilizándolo, de reconocer las señales fisiológicas que indican que la vejiga está
llena y, por tanto, de que necesita orinar. Está basada en el proceso de
condicionamiento clásico, descrito por Mowrer y Mowrer (1938), en el que el
estímulo incondicionado es la distención vesical que produce la respuesta
incondicionada de micción.
El condicionamiento asociaría la distención vesical con dos respuestas
condicionadas: el despertar y la inhibición de la micción, ambas
condicionadas a través de la alama.
Entrenamiento en retención voluntaria
Desarrollado por Kimmel y Kimmel (1970), tiene como objetivo incrementar la
capacidad de la vejiga, haciendo que el niño aprenda a retener voluntariamente la
orina y posponga la micción durante periodos de tiempo cada vez más
prolongados. Se considera un proceso de moldeamiento en el que se van reforzando
las respuestas que progresivamente se van acercando a la respuesta objetivo.
Entrenamiento en cama seca
Esta técnica es una mezcla de las dos anteriores. Fue propuesta por Azrin (1973) y
consiste en lo siguiente: se le pide al niño que beba agua antes de ir a la cama y así
se asegura de que la vejiga está llena. Después, se coloca una alarma para
despertar al niño, quien tendrá ganas de ir al baño y podrá poner en práctica el
aprendizaje del procedimiento deseado. Es importante concretar que, en este caso,
la alarma se programa con antelación; no es una alarma que salta automáticamente
al detectar la humedad (Bragado, 2009).

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Ideas clave
Esta estrategia sigue los principios del condicionamiento operante y, formalmente,
cuenta con los siguientes componentes (Figura 3):
Figura 3. Componentes del entrenamiento en cama seca. Fuente: elaboración propia.
El inconveniente del entrenamiento en cama seca es que se produce una alteración
en el sueño familiar, pues los padres también deben despertarse para comprobar
que el niño se ha levantado al baño cuando ha sonado la alama y en qué
condiciones lo ha hecho para administrar el reforzador o la consecuencia aversiva
(generalmente, suele ser la sobrecorrección).
Técnicas de biofeedback
Tienen como objetivo que el niño aprenda a identificar las señales del cuerpo
relacionadas con la micción. Para ello, se colocan unos sensores en la zona de la
pelvis y en la zona abdominal para monitorizar las señales corporales y
transformarlas en imágenes que faciliten el aprendizaje. Esta estrategia es más
invasiva y requiere de una monitorización continua, por lo que su uso es poco
frecuente.
Encopresis
▸ Tratamiento médico: se han centrado en el uso de laxantes o enemas,
recomendaciones dietéticas y recomendaciones para sentarse en el inodoro

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(Mohammed y Mekael, 2012).
▸ Tratamiento psicoterapéutico: este tratamiento está formulado desde un modelo
operante, utilizando como elemento preferente el refuerzo, en el que se busca

fomentar el acto de defecación para que el recto permanezca vacío de residuos
fecales (Bragado, 2009).
Se emplean las siguientes técnicas:
▸ Reforzamiento positivo.
▸ Castigo.
▸ Control de estímulos.
▸ Biofeedback.
Los objetivos que persigue el conjunto de estas técnicas conductuales son:
▸ Enseñar a instaurar conductas implicadas con la continencia.
▸ Disminución de respuestas emocionales de ansiedad y temor al ir al baño.
▸ Establecimiento de hábitos defecatorios regulares.
▸ Reorganización de las condiciones ambientales que permiten modificar las
conductas objetivo.
▸ Corrección de pautas anómalas de defecación.

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Siguiendo a Bragado, se puede observar la siguiente clasificación de las técnicas
terapéuticas utilizadas:
Figura 4. Clasificación de las técnicas empleadas en encopresis. Fuente: basada en Bragado, 2009.

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4.10. Referencias bibliográficas
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (5th ed.). American Psychiatric Association Publishing
Azrin, N. H., Sneed, T. J. y Foxx, R. M. (1974). Dry-bed training: Rapid elimination of
childhood enuresis. Behaviour Research and Therapy, 12(3), 147–156.
Belloch Fuster, A. (2020). Manual de psicopatología. McGraw-Hill USA.
Bragado. (2001). Encopresis. Pirámide.
Bragado. (2009). Enuresis nocturna: tratamientos eficaces. Pirámides.
Chronis, A. M., Lahey, B. B., Pelham, W. E. J., Williams, S. H., Baumann, B. L., Kipp,
H., Jones, H. A. y Rathouz, P. J. (2007). Maternal depression and early positive
parenting predict future conduct problems in young children with attention-
deficit/hyperactivity disorder. Developmental Psychology, 43(1), 70–82.
https://doi.org/10.1037/0012-1649.43.1.70
Fernández, M. y Cabrera Sevilla, J. E. (2014). Trastornos miccionales y enuresis en
la infancia. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría, 1, 119–134.
James, L. E. y Foreman, M. E. (1973). A-B status of behavior therapy technicians as
related to success of Mowrer’s conditioning treatment for enuresis. Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 41(2), 224–229.
https://doi.org/10.1037/h0035174
Kiddoo, D. (2007). Nocturnal enuresis. BMJ Clinical Evidence.
Kimmel, H. D. y Kimmel, E. (1970). An instrumental conditioning method for the
treatment of enuresis. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,
1(2), 121–123.

Tema 4. Ideas clave
Ideas clave
Kuwertz-Bröking, E. y Von Gontard, A. (2018). Clinical management of nocturnal
enuresis. Pediatric Nephrology, 33 (7), 1145–1154. https://doi.org/10.1007/s00467-
017-3778-1
Levine, M. D. (1975). Children with encopresis: a descriptive analysis. Pediatrics,
56(3), 412–416.
Madruga, J. A. G., Delval, J. y Queija, I. S. (2010). Psicología del desarrollo I.
Universidad Nacional de Educación a Distancia Madrid.
Mohammed, A. A. y Mekael, F. M. (2012). Encopresis in children. Outcome and
predictive factors of successful management. Saudi Medical Journal, 33(6), 648–653.
Mowrer, O. H. y Mowrer, W. A. (1938). Enuresis: A method for its study and
treatment. American Journal of Orthopsychiatry, 8, 436–447
Úbeda Sansano, M. I. y Martínez García, R. (2012). Enuresis nocturna. Pediatría
Atención Primaria, 14, 37–43.

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4.11. Resolución del caso clínico
Según el caso descrito, los síntomas de Javier son compatibles con un trastorno por
enuresis: ocurre más de dos veces a la semana, Javier tiene una edad cronológica
superior a los cinco años y, a posteriori, en la evaluación, se descartan causas
médicas o fisiológicas.
La evaluación que se llevó a cabo con Javier y con su familia consistió, en primer
lugar, en la realización de una entrevista clínica para realizar la topografía de la
conducta (cuándo ocurre, de qué factores va precedido y qué consecuencias tiene,
cuántas veces ocurre, etc.). Asimismo, a través de la entrevista, se recoge
información sobre las relaciones familiares (comunicación, habilidades para el
afrontamiento de los problemas, aplicación de las contingencias, etc.) y sobre cómo
los padres se manejan cuando ocurre un episodio enurético.
En el caso de Javier, la intervención tenía como objetivo principal aumentar,
progresivamente, el control de esfínteres con la asociación de la respuesta
fisiológica vesical y el despertar. Consistió, en primer lugar, en la explicación de las
posibles causas que podrían estar en la base de la enuresis de Javier. Una vez
descartada toda causa orgánica, se delimitaron algunos aspectos, como la falta de
atención por parte de sus padres ante el nacimiento de su hermana, así como el
castigo positivo que se estaba realizando con el uso de pañal ante los episodios
enuréticos (factor mantenedor).
Se propuso, por un lado, utilizar el sistema de Mowrer y Mowrer, el «pipí-stop». Se
les indicó a los padres que compraran el aparato y, por las noches, cada vez que
sonaba la alarma ante la presencia de la micción, lo padres y el niño se despertarían
para terminar de miccionar en el baño.

Tema 4. Ideas clave
Ideas clave
Por otro lado, se entrenó a los padres en el manejo de las contingencias, haciendo
hincapié en el refuerzo positivo cada vez que conseguía mantenerse seco por la
noche. Ese refuerzo positivo también podría ser generalizado a las conductas que
llevaba a cabo positivamente y que se relacionaban con su hermana. Por ejemplo, se
indicó a los padres que Javier participara en actividades para su hermana (por
ejemplo, colaborar para hacerle el biberón) y que recibiera, por ello, atención
compartida con su hermana con el objetivo de disminuir los celos.

Tema 4. Ideas clave
A fondo
Encopresis
Bragado, C. (2013). Encopresis. Pirámide.
La encopresis se define como un trastorno infantil humillante para los niños, poco
comprendido por los padres y un desafío para el terapeuta. Se sugieren algunas
ideas para llegar a un concepto unificado que permita un mejor entendimiento
interprofesional, se recogen los avances de investigación de los últimos años y se
analizan con bastante detalle los procedimientos terapéuticos, procedentes del
ámbito médico y de la terapia de conducta.

Tema 4. A fondo
A fondo
Enuresis nocturna
Bragado, C. (2009). Enuresis nocturna. Pirámide.
En este libro se discuten los temas centrales que rodean a la enuresis nocturna:
concepto, clasificación, epidemiología, etiología, evaluación y tratamiento. La autora
determina cuáles son los tratamientos más eficaces y eficientes para resolver el
problema.

Tema 4. A fondo
Test
1. Señala la respuesta correcta: ¿en qué consisten los trastornos de la excreción?
A. Implican la eliminación inapropiada y voluntaria de orina o heces.
B. Para que se puedan diagnosticar, el sujeto tiene que haber llegado a la
edad adulta.
C. Aunque existe una edad mínima para el diagnóstico, se debe tener en
cuenta la edad de desarrollo.
D. Implica la eliminación inapropiada de orina o heces con un origen orgánico.
2. Según diferentes estudios, la prevalencia de cuadros de enuresis y el curso de la
enuresis, señala la afirmación correcta:
A. Afecta a un 5 % de niños.
B. La prevalencia aumenta con la edad.
C. En general, es más prevalente en mujeres.
D. Afecta a un 3-4 % de los niños y varía en función de la edad.
3. Señala la respuesta correcta: ¿cómo es la secuencia normal de la adquisición del
control sobre la eliminación?
A. Continencia fecal nocturna, continencia fecal diurna, continencia urinaria
diurna y, por último, continencia urinaria nocturna.
B. El control intestinal o de la vejiga durante el día se consigue entre el año y
medio y los tres años.
C. En el recién nacido existe un reflejo de evacuación que el niño es capaz de
controlar.
D. A y B son correctas.

Tema 4. Test
Test
4. Se pueden establecer distintos criterios para la clasificación de la enuresis.
Atendiendo al curso de su presentación, se puede clasificar en:
A. Orgánica y funcional.
B. Primaria y secundaria.
C. Nocturna y diurna.
D. Monosintomática o polisintomática.
5. Los episodios de enuresis se pueden clasificar según su complejidad. Atendiendo
a este criterio, la enuresis simple se entiende como:
A. Episodios con una causa orgánica.
B. Episodios continuos desde el nacimiento.
C. Episodios que no van acompañados de otros síntomas miccionales.
D. Episodios acompañados de urgencia o disuria.
6. La encopresis presenta distintas clasificaciones. Atendiendo a su curso, se puede
clasificar en:
A. Continua o discontinua.
B. Simple o compleja.
C. Tipo I o tipo II.
D. Con estreñimiento o sin estreñimiento.

Tema 4. Test
Test
7. El tratamiento de elección en los casos de enuresis monosintomática nocturna
sería:
A. Exclusivamente el tratamiento farmacológico, ya que hay una buena
respuesta en la mayor parte de los casos.
B. En reforzar positivamente al niño cada vez que vaya al baño
adecuadamente.
C. El biofeedback.
D. Los tratamientos conductuales.
8. En la enuresis se recomienda plantear un proceso de evaluación basado en una
evaluación médica y psicológica. Dentro de las áreas a evaluar, señala la respuesta
correcta:
A. La exploración médica se basa en la historia clínica del niño, la exploración
física y un estudio analítico.
B. La evaluación psicológica está compuesta por la entrevista clínica, los
registros conductuales y los cuestionarios.
C. La entrevista clínica es la última opción por utilizar y su objetivo es el de
hablar a solas con el niño.
D. A y B son correctas.

Tema 4. Test
Test
9. ¿En qué consiste la técnica pipí-stop?
A. En reforzar positivamente al niño cada vez que vaya al baño
adecuadamente.
B. Incrementar la capacidad de la vejiga, haciendo que el niño retenga la
orina.
C. Que el niño aprenda a reconocer las señales fisiológicas que indican que la
vejiga está llena.
D. Aprender a identificar las señales del cuerpo relacionadas con la micción y
defecación.
10. El método de la alarma ante la orina consiste en colocar un sensor de humedad
que emite un pitido cuando detecta la humedad debido a que el niño se está
orinando. Desde el punto de vista de la psicología del aprendizaje, se basa en:
A. En el proceso de condicionamiento clásico, en el que el estímulo
incondicionado es la distención vesical que produce la respuesta
B. En el proceso de condicionamiento operante, en el que el estímulo
condicionado es la distención vesical que produce la respuesta
C. En el proceso de condicionamiento clásico, en el que el estímulo
condicionado es la distención vesical que produce la respuesta condicionada
de micción.
D. En el proceso de condicionamiento clásico, en el que el estímulo
incondicionado es la distención vesical que produce la respuesta
condicionada de micción.

Tema 4. Test

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Tema 4

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia

4.1. Presentación del caso clínico

4.2. Introducción y objetivos

4.3. Conceptos básicos

4.4. Clasificación diagnóstica según el DSM-5

4.5. Epidemiología, curso y comorbilidad

4.6. Principales manifestaciones clínicas

4.7. Hipótesis etiológicas

4.10. Referencias bibliográficas

4.11. Resolución del caso clínico

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 3

4.1. Presentación del caso clínico

sus conductas o, a veces, lo castigaban sin jugar cuando se comportaba como un

el pañal de nuevo, justificando que su comportamiento es de niño pequeño.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 4

4.2. Introducción y objetivos

En este tema, se describirán las características distintivas de los trastornos de la

excreción, también llamados trastornos de la eliminación: la enuresis y la

encopresis. Posteriormente, se enumerarán los criterios diagnósticos del Manual

diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5)

(American Psychiatric Association, 2013) y las principales manifestaciones clínicas.

Asimismo, se expondrán datos de prevalencia, curso y comorbilidad. Y se

profundizará en cuáles son los instrumentos de evaluación y la intervención

psicológica más utilizada para cada uno de los trastornos.

Tras el estudio de este tema, se conseguirán los siguientes objetivos:

▸ Definir los conceptos de enuresis y encopresis.

▸ Clasificar la enuresis y la encopresis en función de los criterios del DSM-5.

▸ Estudiar las principales manifestaciones clínicas de enuresis y la encopresis en la

▸ Estudiar los principales datos de prevalencia, curso y comorbilidad de la enuresis y la

encopresis en la infancia y adolescencia.

▸ Manejar los instrumentos de evaluación de los trastornos de la excreción.

▸ Conocer las técnicas de intervención utilizadas en los trastornos descritos.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 5

4.3. Conceptos básicos

E l control de esfínteres supone un hito evolutivo del niño en desarrollo y la

secuencia habitual se puede observar en el siguiente esquema:

Figura 1. Secuencia habitual en el control de esfínteres Fuente: basada en American Psychological

Teniendo en cuenta la variabilidad del desarrollo, el control diurno de esfínteres

de ir al baño. En el caso de la micción, es entre los dos y cuatro años, cuando se

de la defección, se suele producir en torno a los cuatro años (Madruga, Delval y

En el siguiente vídeo, veremos que la enuresis y la encopresis forman parte del

estudio de la psicología, ya que un porcentaje de la población infantil lo padece.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 6

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 7

4.4. Clasificación diagnóstica según el DSM-5

Según las clasiﬁcaciones internacionales del DSM, en su cuarta versión revisada

(DSM-IV-TR), tanto la enuresis como la encopresis están incluidas en el capítulo

«Trastornos de inicio en la infancia y adolescencia». Sin embargo, en el DSM-5,

extrae estas entidades diagnósticas y genera un nuevo capítulo, denominado

«Trastornos de la excreción» (Chronis et al., 2007 y American Psychiatric

A continuación, se describen los criterios diagnósticos del DSM-5 correspondientes a

los trastornos de excreción: la enuresis y la encopresis.

el DSM-5, la diferencia entre enuresis funcional (no es fruto de una alteración

orgánica) y la enuresis orgánica (producida por alteraciones orgánicas). Las

A continuación, se describen los criterios diagnósticos del DSM-5 correspondientes

a los trastornos de excreción: enuresis (American Psychiatric Association, 2013).

▸ Criterio A. Emisión repetida de orina en sitios inapropiados (voluntaria o

▸ Criterio B. El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo,

manifestándose por una frecuencia de dos episodios semanales durante al menos

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 8

▸ Criterio C. La edad cronológica es de por lo menos cinco años (o un nivel de