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Tema 11

Prevención e intervención en trastornos


psicopatológicos

Prevención primaria en
grupos de riesgo para
trastorno límite de la
personalidad
Índice
Esquema 3

Caso clínico 4
Adolescente con síntomas relacionados con el
trastorno límite de la personalidad 4

Material de estudio 5
11.1. Introducción y objetivos 5
11.2. Definición y características del trastorno límite
de la personalidad 6
11.3. El modelo biosocial en el trastorno límite de la
personalidad 7
11.4. Programas de prevención psicológica en el
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trastorno límite de la personalidad 8


11.5. Referencias bibliográficas 15

Resolución del caso clínico 16

A fondo 17

Test 18
Esquema
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Prevención e intervención en trastornos


psicopatológicos
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Tema 11. Esquema
Caso clínico

Adolescente con síntomas relacionados con el


trastorno límite de la personalidad

Verónica tiene 16 años y vive con sus padres. Siempre se ha sentido una niña especial
a la que le afectaban mucho las cosas de su día a día y muy sensible a las críticas de
los demás. Durante su niñez, ha podido sobrellevar estas circunstancias, pero desde
que comenzó la adolescencia siente que un vacío interno que cada vez es más grande.
Experimenta las emociones con una intensidad que cree que es superior a la de los
demás. Tiene dificultades para relacionarse porque ella se vuelca (tanto en las
relaciones de amigos y amigas como en las relaciones de pareja), pero no recibe lo
mismo que lo que da, por tanto, se siente destrozada cada vez que alguien la
traiciona, lo cual comenta que es muy frecuente.

A nivel social, ha sido muy aceptada, pues casi siempre ha sido la líder de los grupos,
pero nota que, desde hace unos años, otras personas le están quitando el liderazgo,
lo que interpreta como una falta de lealtad de sus amigos. Consume drogas desde los
14 años y le gusta vivir las sensaciones al límite. Le gustan los deportes de riesgo
(paracaidismo, puenting, etc.) aunque comenta que las sensaciones de felicidad le
duran muy poco.

Con sus padres, la relación no es buena. Se siente incomprendida por ellos, dice que
no la quieren lo suficiente y esta situación le causa muchos sentimientos de
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desesperanza, llegando al punto de sentirse incapaz de seguir con la vida y amenazar


con tomar un bote de medicamentos para acabar con su vida, aunque se ha quedado
en una amenaza hasta el momento actual.

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Tema 11. Caso clínico
Material de estudio

11.1. Introducción y objetivos

En este tema describiremos en qué consiste el trastorno límite de la personalidad,


cuáles son sus características más prominentes y cuál es el modelo explicativo más
aceptado: el modelo biosocial.

Además, abordaremos los tipos de psicoterapias disponibles para su tratamiento y


prevención secundaria y terciaria revisando brevemente los programas de
intervención multidisciplinares más importantes: la terapia dialéctico-conductual,
donde haremos especial hincapié en un programa desarrollado en España, el
programa ATraPa que utiliza este tipo de intervención en adolescentes que
manifiestan los primeros síntomas del trastorno; la terapia basada en la
mentalización, la terapia basada en la transferencia, la terapia basada en esquemas
y la terapia cognitivo-analítica.

A través del estudio de este tema conseguirás los siguientes objetivos:

 Saber en qué consiste el trastorno límite de la personalidad.


 Analizar el modelo explicativo de los trastornos límite de la personalidad.
 Manejar las distintas técnicas de intervención psicológica en el trastorno límite de
la personalidad.
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Tema 11. Resolución del claso clínico
11.2. Definición y características del trastorno
límite de la personalidad

El trastorno límite de la personalidad (TLP) o también denominado borderline se


define como un patrón persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales,
del afecto y de la autoimagen que se acompaña de dificultades para el control de
impulsos. Según el DMS-5, el TLP se manifiesta en cinco o más de las siguientes
características (ver figura 1):

Figura 1. Características más importantes del TLP.

El curso clínico de los pacientes con TLP está marcado por la inestabilidad
característica con numerosas crisis que suelen ser atendidas en servicios de urgencias
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y que se presentan como autolesiones, intentos de suicidio, abuso de sustancias,


síntomas psicóticos de corta duración y comportamientos impulsivos (por ejemplo,
enfados y agresiones que no se corresponden con la gravedad de los estímulos
desencadenantes), conductas sexuales de riesgo, robos, atracones y purgas, todo ello
con un importante correlato afectivo (sensación de vacío emocional).

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Tema 11. Resolución del claso clínico
11.3. El modelo biosocial en el trastorno límite de
la personalidad

Varios han sido los intentos para explicar la causa de la aparición del trastorno límite
de la personalidad. El modelo actualmente más aceptado es el llamado modelo
biosocial propuesto por la autora Marsha Linehan. Este modelo propone que el TLP
tiene su origen en la desregulación en el sistema emocional, resultado, a su vez, de
una vulnerabilidad biológica, contexto ambiental e interacción entre ambos que
predispone a la presentación de dichas características en el individuo.

De todas, la característica más importante es la vulnerabilidad emocional, puesto


que son personas con un umbral muy bajo de reacción emocional que generan
respuestas emocionales de intensidad elevada, excediendo la intensidad estimular.
Además, la recuperación del estado basal suele ser lento.

Para poder sobrellevar el desajuste, las personas con TLP desarrollan estrategias
distintas de las habituales para la modulación de las emociones:

 Autolesionarse (cortarse).
 Vomitar (sin tener una causa orgánica).
 Realizar ejercicio extremo.
 Consumir drogas, etc.

Por otra parte, el contexto proporciona otro elemento predisponente en dicha


desregulación emocional. La dificultad en el entendimiento de las reacciones del
individuo y la reacción hacia ellas convierte al entorno (principalmente, la familia) en
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invalidante para el proceso de integración de las emociones. Asimismo, la vivencia de


un contexto negligente da lugar a que la persona reaccione de manera hiperreactiva,
con el objetivo de cubrir las necesidades básicas del individuo. El autoconcepto se va
elaborando a partir de todas estas vivencias en las que el individuo observa sus

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Tema 11. Resolución del claso clínico
propias reacciones y las de los demás. Por ello, la inconsistencia emocional y la
ausencia de predictibilidad en las reacciones dificultan el proceso de formación de la
propia identidad y de una estructura estable de las relaciones con los demás, con
dificultades de reconocimiento de las emociones propias y también ajenas. El modelo
biosocial se podría resumir de la siguiente manera (ver figura 2):

Figura 2. Elementos clave del modelo biosocial en TLP.

11.4. Programas de prevención psicológica en el


trastorno límite de la personalidad

Terapia dialéctico-conductual (DBT)

La terapia dialéctico-conductual (Dialectical-Behavioral Therapy o DBT) es un


programa de tratamiento multimodal que cuenta con 5 etapas de tratamiento (figura
3):
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Tema 11. Resolución del claso clínico
Figura 3. Fases del tratamiento dialéctico-conductual en TLP.

Las dos primeras etapas de tratamiento se destinan a realizar la evaluación y


diagnóstico del individuo y a obtener el control conductual, ayudar a la persona a que
desarrolle y mantenga la motivación por el tratamiento y a reducir las conductas
suicidas, las autolesiones, así como las conductas impulsivas.

La dialéctica se utiliza como estrategia para observar la realidad desde diferentes


puntos de vista, aceptando las distintas posiciones posibles de las vivencias y
conseguir integrar la realidad en su totalidad. Incluye componentes de aceptación del
propio self como de cambio de aquellos aspectos desadaptativos utilizando la
metáfora y la paradoja. A su vez, este enfoque dialéctico favorece el compromiso del
paciente y contribuye al establecimiento y manejo de la relación terapéutica.

Las sesiones suelen ser tanto individuales como de grupo, una vez a la semana,
generalmente durante un año. En las sesiones se trabaja en la validación y atención
plena de las emociones, la adquisición de estrategias de cambio conductual, así como
la resolución de problemas, que incluyen el análisis de conductas y soluciones
(resolución de problemas). El último objetivo es conseguir un estado pleno de
bienestar controlado y sostenido en el tiempo.
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Es de destacar un programa de intervención ambulatoria intensiva en adolescentes


con trastorno límite de la personalidad que se lleva a cabo en Madrid: Acciones para
el Tratamiento de la Personalidad en la Adolescencia (ATraPa).

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Tema 11. Resolución del claso clínico
El objetivo del programa es la intervención preventiva en adolescentes
emocionalmente inestables y la consecución de diversos objetivos basados en la DBT
de Marsha Lineham, como ayudar a los adolescentes a reconocer su forma de ser y
sentir, reforzar el proceso de toma de decisiones a nivel personal y social y aprender
a manejar habilidades interpersonales para lograr el control emocional. Asimismo, el
programa dedicaba parte de sus recursos a la intervención con las familias, con el
objetivo de hacerlas más permeables, así como emocionalmente empáticas y
validantes, tanto para los problemas que hubo en el pasado como los actuales.

El programa contempla una sesión de psicoterapia individual semanal más una sesión
de psicoterapia grupal a la que asisten varios adolescentes, cada uno acompañado de
uno de sus padres (siempre el mismo a lo largo del tratamiento) y apoyados, en los
profesionales de la red de salud mental que cuentan con la condición de gestor de
caso. Además, en caso de necesitar otro tipo de asistencia complementaria, el
programa incluye entrevistas con psiquiatras para la valoración y el seguimiento de
tratamiento psicofarmacológico, entrevistas con la familia (ya sea para valoración,
seguimiento o tratamiento) y orientación hacia otros recursos médicos si fuera
necesario.

Además, se utiliza un servicio de correo electrónico permanente con el objetivo


(entre otros) de actuar de entrenador a distancia para la puesta en marcha de las
habilidades.

Terapia basada en la mentalización

La terapia basada en la mentalización parte de la noción de que la base en la


aparición del TLP es una alteración en el desarrollo del apego, que produce
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dificultades en la capacidad de entender los estados mentales propios y de los demás


(mentalización).

El objetivo de la intervención consiste en aumentar la capacidad de autorreflexión


del individuo. Paciente y terapeuta intentan generar en colaboración perspectivas
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Tema 11. Resolución del claso clínico
alternativas a la experiencia subjetiva del paciente sobre sí mismo y sobre los demás,
como pueden ser la validación, el apoyo y la exploración de la propia relación
terapéutica a medida que aparecen soluciones alternativas al reconocimiento del
estado mental del individuo.

La intervención puede tener lugar en una unidad de hospitalización o en asistencia


ambulatoria como el hospital de día e incluye diversos componentes: terapia
individual semanal, terapia analítica grupal con una frecuencia de tres veces por
semana, psicodrama una vez a la semana y una reunión comunitaria semanal. La
duración total de la intervención es de 18 meses.

Terapia basada en la transferencia

La terapia basada en la transferencia aplicada a los TLP se basa en las psicoterapias


psicodinámicas, que destacan la importancia que tiene para en la desregulación
emocional el conflicto inconsciente entre los deseos que provocan ansiedad, y los
mecanismos de defensa que se oponen a estos. Estos conflictos tienen un efecto
negativo sobre las representaciones internas de la propia persona y de los demás.
Asimismo, los problemas en las relaciones con uno mismo y con los demás se repiten
en la relación terapéutica en forma de transferencia (proyección del estado psíquico
del paciente hacia el terapeuta) y contratransferencia (interpretación y reacciones
inconscientes del terapeuta ante la transferencia recibida).

El terapeuta que aplica esta intervención en personas con TLP no mantiene la


neutralidad tanto como en una psicoterapia psicoanalítica, sino que proporciona más
estructura y es más activo, tratando de activar los patrones disfuncionales de la
relación interpersonal en la relación terapéutica (transferencia) para que estos
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puedan entenderse a través de la interpretación que el terapeuta muestra al


paciente. La finalidad de la intervención consiste en reducir la difusión de la identidad
y facilitar el funcionamiento reflexivo.

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Tema 11. Resolución del claso clínico
Generalmente, la terapia basada en la transferencia se aplica en sesiones
individuales, con una frecuencia de dos veces a la semana.

Terapia basada en esquemas

La terapia basada en esquemas es una intervención de corte cognitivo que resalta la


importancia del uso de esquemas cognitivos disfuncionales que se aprenden en una
edad temprana (esquemas inadaptados precoces) y los factores que intervienen
para que estos adquieran inflexibilidad e impedir nuevos aprendizajes, como la
evitación de nuevos aprendizajes, el mantenimiento de los previos (para evitar la
disonancia cognitiva) y la compensación de los esquemas disfuncionales. Por tanto,
las conductas inadaptadas son consecuencia de la existencia de esquemas
inadaptados, sobre los que se puede trabajar.

El objetivo es analizar hasta qué punto estas creencias nucleares han ayudado al
paciente a adaptarse a circunstancias adversas anteriores, y promover la reflexión
sobre la adecuación de estas creencias en su adaptación a las situaciones actuales.
De esta forma se trata de reestructurar las creencias irracionales presentes en el
individuo, facilitando la conexión afectiva y el reaprendizaje. El siguiente esquema
representa la relación entre las situaciones, los esquemas y las conductas
desencadenadas o formas de actuación (figura 4):

Figura 4. Relación entre las situaciones, los esquemas irracionales y las conductas consecuentes en TLP.
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Los pasos para la reestructuración de esquemas son los siguientes (figura 5):

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Tema 11. Resolución del claso clínico
Figura 5. Pasos para seguir en la reestructuración de esquemas en TLP.

Terapia cognitivo-analítica

La terapia cognitivo-analítica es una estrategia integradora y relacional que


incorpora elementos de diferentes enfoques teóricos y los combina dentro de un
modelo de intervención con una estructura y protocolo determinados. La relación
terapéutica, que actúa como elemento principal para conseguir el cambio, trata de
obtener información de cómo se han aprendido y se siguen recreando patrones de
relaciones problemáticos, severos y punitivos (roles recíprocos), tanto con los demás
como en la relación de la persona consigo misma.

Este tipo de intervención se caracteriza por las reformulaciones narrativas y


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diagramáticas, que sirven como herramientas psicológicas construidas


conjuntamente entre el terapeuta y el paciente y que describen patrones históricos
recurrentes de relaciones con los demás, así como también la gestión de estas.

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Tema 11. Resolución del claso clínico
El objetivo último de la intervención es ayudar a la persona a comprender y
reflexionar sobre su experiencia de alternancia entre distintos estados mentales en
respuesta a sentimientos difícilmente controlables o necesidades básicas
insatisfechas.

Desde la terapia cognitivo-analítica se considera que el TLP genera un daño grave y


generalizado en el self, que se debe principalmente, como se ha indicado
previamente, a experiencias prolongadas de privación y un trauma del desarrollo
complejo de la personalidad en sujetos vulnerables. Esta circunstancia da lugar a la
adquisición de patrones de tendencia hacia la disociación que abarcan diversos
estados personales, con un deterioro grave de la capacidad de autorreflexión y el
sentido de la identidad, un deterioro de la función ejecutiva y una alteración de las
relaciones interpersonales.

La terapia cognitivo-analítica trata de ofrecer una experiencia relacional reparadora


y proporcionar la motivación, las habilidades y las oportunidades para aprender
nuevos patrones de relaciones con uno mismo y con los demás.

Las fases de la intervención en personas con trastorno límite de la personalidad son


las siguientes:

 Fase de indicación y pedagogía:


• Se analiza el problema y la motivación del paciente para el cambio.
• Fase importante de cara a establecer una buena alianza terapéutica.

 Fase de evaluación:
• Aplicación de los instrumentos necesarios y específicos.
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 Reformulación:
• Devolución por parte del terapeuta de la carta de reformulación (breve
resumen de los datos narrados por el paciente y análisis de las relaciones entre
sus experiencias vitales pasadas y su comportamiento actual.
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Tema 11. Resolución del claso clínico
• Reformulación diagramática: representación a través de diagramas de flujo de
toda la interacción para facilitar la comprensión.
• Se facilita la comprensión del modelo secuenciado global que reverbera las
conductas inadaptadas. El objetivo es hacer comprender al paciente cómo se
forman las creencias distorsionadas y aprender a reformularlas antes de
instaurarlas en el sistema de pensamiento.

 Carta de despedida:
• Intercambio de cartas de despedida entre paciente y terapeuta. El terapeuta
indica los objetivos alcanzados y los que requieren trabajo adicional y el
paciente expresa una reflexión sobre el proceso terapéutico.

11.5. Referencias bibliográficas

Álvarez, I. et al. (2011). Guía de práctica clínica sobre el trastorno límite de la


personalidad. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut.

Azcarate, J. C. et al. (2005). Recorriendo los límites: guía para pacientes y familias con
trastorno límite de personalidad. Consejería de sanidad y consumo.

Delgado, C. et al. (2015). Programa ATraPa Adaptación de la terapia dialéctico-


conductual para el tratamiento ambulatorio intensivo de la inestabilidad emocional
grave y el trastorno de la personalidad límite en la adolescencia. Centro de
investigación biomédica en red – CIBER.
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Szerman, N. (2004). Trastorno borderline de la personalidad. Entheos.

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Tema 11. Resolución del claso clínico
Beck, A. et al. (2006). Terapia
cognitiva de los trastornos de
personalidad. Paidós. Resolución
del caso clínico

Resolución del caso clínico

Verónica consulta con su psiquiatra, quien le aconseja que comience un programa de


intervención para disminuir los síntomas que está presentando. Este programa es
grupal y le servirá para poder expresar cómo se siente y poder encontrar vías para
mejorar. Asimismo, se le indica que en los grupos también la podrá acompañar uno
de sus padres y que se trabajará la relación familiar.
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Tema 11. Resolución del claso clínico
A fondo
Aplicación de la DBT en un caso de adolescente con riesgo de inicio de trastorno
límite de la personalidad

En esta lección magistral se secuenciará la aplicación de una terapia dialéctico-


conductual en un caso de adolescente que presenta síntomas que podrían ser
compatibles con un trastorno límite de la personalidad. Se observará cómo la
intervención temprana tiene efectos positivos en la disminución de los síntomas.

Accede al vídeo a través del aula virtual

Psicoterapia cognitivo-analítica y trastornos de la personalidad: revisión

Rodríguez, L. y Fernández, C. (2013). Psicoterapia cognitivo-analítica y trastornos de la


personalidad: revisión. Acción Psicológica, 10(1), 65-74.

En este artículo se analizan las características principales de la terapia cognitivo-


analítica aplicada a casos de trastorno límite de la personalidad.
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Accede al artículo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
http://scielo.isciii.es/pdf/acp/v10n1/monografico7.pdf

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Tema 11. A fondo
Test
1. El trastorno límite de la personalidad (TLP) también se conoce como…
A. Inline.
B. Borderline.
C. Subline.
D. Outline.

2. ¿Cuál de las siguientes características es propia del TLP?


A. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.
B. Estabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
C. A y B son correctas.
D. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de estrés.

3. ¿Cuáles son los objetivos por cumplir en los programas de intervención psicológica
del TLP?
A. Ayudar al paciente a afrontar situaciones psicosociales consecuentes de sus
conductas.
B. Identificar los elementos precipitantes de las crisis.
C. Desarrollar un plan de tratamiento integral y multidisciplinar.
D. Todas son correctas.
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Tema 11. Test
4. Indica la respuesta correcta en las etapas de la terapia dialéctico-conductual:
A. Tratamiento, obtención control conductual, procesamiento emocional del
presente, resolución de problemas ordinarios y experimentación de alegría
sostenida.
B. Pretratamiento, obtención control conductual, procesamiento emocional del
pasado, resolución de problemas ordinarios y experimentación de alegría
sostenida.
C. Pretratamiento, obtención control conductual, procesamiento emocional del
pasado, resolución de problemas extraordinarios y experimentación de tristeza
sostenida.
D. Tratamiento, obtención control conductual, procesamiento emocional del
presente, resolución de problemas extraordinarios y experimentación de
alegría sostenida.

5. ¿Cuál de las siguientes características pertenece a la fase de reformulación?


A. Se analiza el problema y la motivación del paciente para el cambio.
B. Aplicación de los instrumentos necesarios y específicos.
C. Se facilita la comprensión del modelo secuenciado global que reverbera las
conductas inadaptadas.
D. El terapeuta indica los objetivos alcanzados y los que requieren trabajo
adicional y el paciente expresa una reflexión sobre el proceso terapéutico.

6. ¿A qué proceso terapéutico pertenece la siguiente definición? ‘Identificación de la


presencia de alteraciones emocionales entre padres e hijos que impidieron cubrir
las necesidades básicas de apego’.
A. Reparentalización limitada.
B. Imágenes de la experiencia y diálogo de trabajo.
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C. Reestructuración cognitiva y educación.


D. Ruptura de los patrones de comportamiento.

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Tema 11. Test
7. Las personas con TLP desarrollan estrategias distintas de las habituales para la
modulación de las emociones, las cuales pueden ser…
A. Autolesionarse.
B. Vomitar.
C. Realizar ejercicio extremo y consumir drogas.
D. Todas son correctas.

8. ¿Cuál es la definición de las Siglas ATrAPA?


A. Acciones para el Tratamiento de la Perseverancia en la Adolescencia.
B. Acciones para el Tratamiento de la Personalidad en la Adolescencia.
C. Acciones para el Tratamiento de la Personalidad en los Adultos.
D. Acciones para la Tolerancia de la Personalidad en la Adolescencia.

9. La terapia basada en la mentalización tiene como objetivo de la intervención el


aumento en la capacidad de __________ del individuo.
A. Autorreflexión.
B. Intransigencia.
C. Motivación.
D. Emoción.

10. ¿Cuál es el formato general de la terapia basada en la transferencia?


A. Sesiones grupales, con una frecuencia de dos veces a la semana.
B. Sesiones individuales, con una frecuencia de dos veces al mes.
C. Sesiones individuales, con una frecuencia de dos veces a la semana.
D. Sesiones grupales, con una frecuencia de dos veces al mes.
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