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Anestesia en cirugía oftalmológica

P.J. Zetlaoui

Resumen: La anestesia en cirugía oftalmológica requiere el dominio de todas las gamas

de la profesión, la anestesia de niños y ancianos, la anestesia general y la anestesia
locorregional. También requiere conocimientos de anatomía y fisiología ocular para un
tratamiento óptimo del paciente. La analgesia locorregional realizada por el aneste-
sista o el cirujano debe ofrecerse a todos los pacientes porque la cirugía ocular puede
causar un dolor postoperatorio significativo y, a veces, incluso dolor crónico que no
deben descuidarse. Por último, se debe tener en cuenta la especificidad de la interfe-
rencia entre medicamentos y cirugía oftálmica (antibióticos, colirios, anticoagulantes,
betabloqueantes, etc.) para cada paciente.
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Palabras clave: Anestesia; Oftalmología; Anestesia peribulbar; Anestesia subtenoniana;

Anestesia general; Colirios; Reflejo oculocardíaco; Anticoagulantes y antiagregantes

Plan ■ Colirios 12
Colirios para uso preoperatorio 12
■ Introducción 1 Colirios para uso peroperatorio 12
■ Dolor postoperatorio en cirugía oftalmológica 12
■ Anatomía funcional del ojo 1
Órbita 1 ■ Conclusión 13
Sistema musculotendinoso 2
Conjuntiva y párpados 3
■ Inervación
Inervación sensitivomotora
3
3
 Introducción
Inervación vegetativa 3 Mientras que la anestesia general ha cambiado poco en
Otros nervios 3 la cirugía oftalmológica, la anestesia locorregional (ALR)
■ Fisiología 3 convencional ha sido desafiada por la llegada de la anes-
Presión intraocular 3 tesia tópica para la cirugía del segmento anterior. Sin
Reflejos de origen ocular 4 embargo, la anestesia oftalmológica evoluciona constan-
■
temente porque no se limita a lo «tópico» y requiere el
Período preoperatorio 5
dominio de la anestesia pediátrica y la anestesia de perso-
Consulta de anestesia 5
nas ancianas, y de las técnicas de ALR que un día podrán
Pruebas complementarias 6
efectuarse bajo guiado ecográfico. Por lo tanto, esta activi-
■ Anestesia 6 dad requiere una amplia gama de técnicas y habilidades.
Premedicación 6 Los anestesistas que trabajan en el sector de la oftalmolo-
Elección de la técnica de anestesia 6 gía deben estar familiarizados con la anatomía y fisiología
■ Anestesia general 7 del ojo, así como con los requisitos de esta cirugía. Igual-
■ Anestesia locorregional 7 mente necesario es un diálogo permanente entre cirujano
Anestesia peribulbar 7 y anestesista para la elección de la técnica de anestesia,
Anestesia subtenoniana (técnica de Ripart) 9 la adaptación de los tratamientos perioperatorios, la esta-
Anestesia caruncular 9 bilidad peroperatoria de la anestesia y el tratamiento del
Otras anestesias locorregionales en oftalmología 10 dolor postoperatorio (DPO).
Elección de la técnica de anestesia locorregional 10
Elección del anestésico local 10
Ecografía en ALR oftalmológica 10  Anatomía funcional del ojo
■ Complicaciones de la anestesia locorregional 10
Complicaciones sistémicas 11
Órbita
Complicaciones oftalmológicas 11 La órbita tiene forma de pirámide con una base anterior
■ Antibioticoterapia 11 y un vértice posterior [1] . Consta de un techo, un piso, una
pared externa y una pared interna (Fig. 1):

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 46 > n◦ 1 > febrero 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(19)43279-9
E – 36-620-E-30  Anestesia en cirugía oftalmológica

Figura 1. Vista frontal de la órbita y de los espacios de comunicación con los nervios principales.
A. 1. Hueso frontal; 2. ala menor del esfenoides; 3. fisura orbitaria superior; 4. agujero óptico; 5. ala mayor del esfenoides; 6. hueso
cigomático; 7. fisura orbitaria inferior; 8. escotadura supratroclear; 9. agujeros etmoidales; 10. hueso lagrimal; 11. hueso palatino; 12.
hueso etmoides; 13. hueso maxilar; 14. agujero del nervio infraorbitario.
B. 1. Nervio lagrimal (Vl); 2. nervio frontal (Vl); 3. vena oftálmica superior; 4. nervio troclear (Vl); 5. músculo recto lateral; 6. nervio
oculomotor (III) rama superior; 7. nervio abducens (VI); 8. nervio infraorbitario (V2) y arteria infraorbitaria; 9. nervio cigomático (V2); 10.
músculo elevador del párpado; 11. músculo recto superior; 12. músculo oblicuo superior; 13. nervio óptico (III); 14. músculo recto medial;
15. arteria oftálmica; 16. nervio nasociliar (IV); 17. nervio oculomotor (III) rama inferior; 18. músculo recto inferior; 19. vena oftálmica
inferior.

• el techo de la órbita, formado por el hueso frontal, es
un triángulo con una base anterior. En su borde supe-
rior (borde anterior del hueso frontal), en la unión del
tercio medial y los dos tercios laterales, se encuentra
la escotadura frontal (o supraorbitaria) a través de la
cual pasan las ramas superiores del nervio V1 (nervio
frontal y nervio supratroclear) y los vasos satélites. A
veces, esta escotadura da paso a uno o dos agujeros
separados, a menudo asimétricos entre los lados dere-
cho e izquierdo. La polea del músculo oblicuo mayor,
unida a la parte anteromedial del techo de la órbita, se
encuentra detrás de la escotadura frontal;
• el borde lateral está constituido por la apófisis lateral
del hueso frontal por arriba y el borde anterosuperior
del hueso cigomático por abajo. A este nivel pasan las
fibras del nervio temporofacial;
• el borde inferior está constituido lateralmente por el
hueso cigomático y medialmente por la apófisis pira-
midal del hueso maxilar. Bajo la sutura que une estos
dos huesos se encuentra el agujero infraorbitario, por
el que pasa el nervio infraorbitario (V1). Su anestesia es
útil para la cirugía de párpados inferiores;
• el borde medial está constituido por el hueso maxilar,
el hueso lagrimal y el hueso frontal.
La órbita contiene cinco espacios de comunicación:
• el conducto óptico a través del cual pasan el nervio
óptico (II) y la arteria oftálmica;
• la fisura orbitaria superior, en el ángulo superomedial,
que permite el paso de los nervios oftálmico (V1), ocu-
lomotor (III) y troclear (IV);
• la fisura orbitaria inferior (en continuidad con la supe-
rior), por la que pasan los nervios infraorbitario y
cigomático (V2);
• el conducto infraorbitario, que permite el paso del ner-
vio infraorbitario al agujero homónimo;
• el conducto lagrimal, excavado en el hueso lagrimal,
que permite la comunicación entre la órbita y el meato
inferior de la cavidad nasal.
Sistema musculotendinoso
Los cuatro músculos rectos insertados en el fondo de
la órbita sobre el anillo de Zinn se abren en abanico para
fijarse al globo ocular (o bulbo). El músculo oblicuo mayor
insertado en el tendón de Zinn se refleja en la polea homó-
nima para dirigirse hacia abajo, hacia atrás y hacia afuera,
e insertarse en el polo posterior del bulbo.
El músculo oblicuo menor insertado en la parte antero-
medial del piso de la órbita se mueve hacia afuera, hacia
atrás y hacia arriba para fijarse en el globo ocular entre los
músculos rectos inferior y lateral. Al ser un músculo rica-
mente vascularizado, una herida puede ser responsable de
hematomas retrobulbares.
Espacio epiescleral de Tenon
El espacio epiescleral (o subtenoniano) de Tenon es
una cavidad cotiloidea delimitada por dos hojas. La hoja
profunda, o cápsula de Tenon propiamente dicha, poco
gruesa, envuelve el bulbo cubriendo la esclerótica desde el
nervio óptico hasta el nivel del limbo. La hoja superficial,
más gruesa, se funde con las aponeurosis de los músculos
extrínsecos.
Espacios intraorbitarios
Los cuatro músculos rectos y el bulbo forman un cono,
cuyo vértice en el fondo de la órbita está representado por
el anillo de Zinn y cuya base anterior está formada por el
bulbo. Las paredes están formadas por las aponeurosis de
los cuatro músculos rectos, conectados entre sí por la hoja
superficial del espacio de Tenon. El nervio óptico y la arte-
ria oftálmica entran juntos en el cono muscular para trazar
aproximadamente su eje principal. Así se constituyen en
la órbita dos espacios:
• el espacio intracónico (o retrobulbar) centrado alrede-
dor del nervio óptico;
• el espacio extracónico (o peribulbar) entre el cono y la
órbita, que está esencialmente lleno de tejido adiposo
separado por tabiques. Las ramas del nervio V1, los ner-
vios motor ocular (III) y abducens (VI), la raíz simpática
del ganglio oftálmico y la vena oftálmica media pasan
a través del anillo de Zinn para llegar al espacio extra-
cónico, que representa una encrucijada estratégica para
la ALR.

2 EMC - Anestesia-Reanimación

Aparato lagrimal
Consiste en la glándula lagrimal, localizada en la región
superolateral anterior de la órbita, y el saco lagrimal, loca-
lizado en el borde medial de la órbita, donde el líquido
lagrimal se acumula pasando por los dos canalículos lagri-
males. Su obstrucción o imperforación puede justificar
intervenciones quirúrgicas, sobre todo en niños. La iner-
vación sensitiva está asegurada por el nervio lagrimal (del
nervio V1); la secreción está bajo regulación mixta, sim-
pática y parasimpática.
Conjuntiva y párpados
La conjuntiva cubre la cara profunda de los párpados y
la parte anterior de la esclerótica; se inserta alrededor de
la córnea a nivel del limbo. En el ángulo interno está el
pliegue semilunar, en cuyo centro se encuentra la carún-
cula.
Los elementos musculares del párpado están relaciona-
dos con la anestesia:
• el músculo elevador del párpado se origina en el fondo
de la órbita. Se dirige hacia adelante bajo el techo de la
órbita donde se relaciona con los músculos recto supe-
rior y oblicuo mayor, y luego con el párpado. Se dispone
en el plano frontal y se inserta en la piel y el tarso. El ele-
vador del párpado es inervado por una rama del nervio
III;
• el músculo orbicular, plano, circular, situado en el espe-
sor del párpado, organizado en haces concéntricos,
permite que el párpado se cierre. Es inervado por la rama
temporofacial del nervio facial (VII). Es posible que sea
necesario bloquearlo para evitar el parpadeo.
La inervación sensitiva de los párpados está asegurada
por las ramas del nervio V, el nasal externo por dentro, el
lagrimal por fuera, el frontal por arriba y el nervio infra-
orbitario por abajo.
 Inervación
Inervación sensitivomotora
La inervación del ojo, los anexos y la órbita depende
de los pares craneales III, IV, V, VI y VII. El nervio óptico
(II) no participa en la inervación sensitiva del ojo, que es
esencialmente proporcionada por el nervio trigémino.
El nervio oftálmico de Willis (V1), derivado del ner-
vio trigémino, pasa a la órbita a través de la hendidura
esfenoidal superior y luego se divide en tres ramas:
• el nervio frontal, que asegura la inervación sensitiva de
los tegumentos de la frente;
• el nervio lagrimal, con destino esencialmente cutáneo,
que inerva la glándula lagrimal y luego se anastomosa
con una rama del nervio V2 para asegurar la inervación
sensitiva de la región palpebral lateral;
• el nervio nasal (o nasociliar), que penetra en el cono
muscular a través del anillo de Zinn y se bifurca en
las ramas terminales, los nervios nasal interno y nasal
externo (nervio cutáneo de la pirámide nasal). Antes de
esta bifurcación, detrás del cono, deja dos ramas, la raíz
larga del ganglio ciliar (antes oftálmico) y el nervio o
nervios ciliares largos, iridodilatadores que aseguran la
sensibilidad corneal. La raíz larga está implicada en la
formación del ganglio ciliar. El ganglio ciliar está for-
mado por esta raíz larga sensitiva, por fibras del nervio
motor ocular común que transportan fibras parasim-
páticas y por fibras simpáticas del plexo carotídeo. Del
ganglio ciliar emergen 5-10 ramas nerviosas, los ner-
vios ciliares cortos, que penetran en el globo ocular «en
corona» alrededor del nervio óptico.
El iris recibe su inervación sensitiva de los nervios cilia-
res largos y cortos. La inervación motora proviene de las
ramas simpáticas para el dilatador y del parasimpático
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia en cirugía oftalmológica  E – 36-620-E-30
para el esfínter del iris. La coroides y el cuerpo ciliar (el
área de inserción del cristalino en la parte anterior de
la coroides) también tienen una inervación sensitiva de
los nervios ciliares largos. El músculo ciliar recibe ramas
motoras del nervio III intrínseco.
La retina, el cuerpo vítreo y el cristalino no reciben
inervación sensitiva.
La córnea y la esclerótica reciben una rica inervación
sensitiva de los nervios ciliares largos y cortos.
Inervación vegetativa
La inervación simpática, que proviene principalmente
del plexo carotídeo, está destinada al músculo dilatador
del iris.
La inervación parasimpática controla el esfínter del iris.
Sus fibras siguen las del nervio III para llegar al ganglio
ciliar.
Otros nervios
El nervio facial, a través de su rama temporofacial, par-
ticipa en la inervación motora del músculo orbicular del
párpado. Los nervios craneales III, IV y VI son responsa-
bles de la oculomotricidad extrínseca:
• los músculos recto superior, recto medial, recto inferior
y oblicuo inferior son inervados por el nervio oculomo-
tor (III);
• el músculo oblicuo superior es inervado por el nervio
troclear (IV);
• el músculo recto lateral es inervado por el motor ocular
externo (VI).
 Fisiología
Presión intraocular
La presión intraocular (PIO) es la presión en el globo
ocular. Su valor normal es 15 ± 5 mmHg y es patológico
por encima de 25 mmHg. Como la distensibilidad de la
esclerótica es baja, la PIO es la resultante del volumen y,
por lo tanto, de la presión del humor acuoso, del volumen
sanguíneo coroideo y del volumen del cuerpo vítreo. Sus
variaciones dependen del cambio de volumen y por lo
tanto de la presión en uno de los tres compartimentos,
pero también de la presión transmural que se ejercería
sobre la esclerótica y la córnea. Con el globo abierto, la
presión del segmento anterior es igual a la presión atmos-
férica.
Determinantes de la PIO
El volumen sanguíneo coroideo (VSC) depende de
forma no lineal de la presión de perfusión coroidea (PPC),
que es la diferencia entre la presión de la arteria oftál-
mica y la presión venosa central. Su valor medio es de
50 mmHg. La circulación coroidea se autorregula para una
presión de perfusión ocular de 80-130 mmHg. La acidosis
respiratoria y la alcalosis metabólica aumentan el VSC.
El volumen de humor acuoso (HA) (0,3 ml) está en
equilibrio entre la secreción y la reabsorción. Los agentes
mióticos promueven el drenaje y la reducción de la PIO;
los agentes midriáticos tienen el efecto contrario. Dado
que la secreción de HA depende de la anhidrasa carbónica,
la acetazolamida puede inhibirla y disminuir la PIO.
El cuerpo vítreo es un gel acuoso (3-4 ml) cuyo volumen
puede reducirse mediante la administración de manitol
(dosis máxima usual de 1 g/kg o 5 ml/kg de manitol al
20%).
La compresión del globo ocular aumenta la PIO de
forma transitoria, que regresa, en 1-2 minutos, a un valor
inferior al valor basal. Este efecto hipotensor dura aún más
tiempo a medida que se prolonga la compresión. No debe
3
E – 36-620-E-30  Anestesia en cirugía oftalmológica
exceder los 30 mmHg para no comprometer la circulación
retiniana. Si es demasiado abrupta, la compresión puede
desencadenar un reflejo oculocardíaco (ROC).
Efectos de la anestesia sobre la PIO
Los anestésicos locales no tienen una acción específica
sobre la PIO [2] . La anestesia peribulbar (APB) provoca una
elevación transitoria de la PIO, al aumentar la presión
transmural, sobre todo cuando el volumen inyectado es
alto. La ALR varía la PIO menos que la anestesia general.
Todos los hipnóticos, morfínicos y halogenados redu-
cen la PIO; sólo la ketamina la aumenta.
Los curares no despolarizantes, los antagonistas y la
antagonización en sí no tienen ningún efecto sobre la
PIO. La succinilcolina aumenta la PIO (+6-8 mmHg) de
forma transitoria mediante dos mecanismos distintos: el
incremento de la presión transmural por contracción de
los músculos extrínsecos y el aumento del volumen san-
guíneo coroideo (durante 8-10 min).
La intubación produce una elevación refleja transitoria
de la PIO (de 12 a 20 mmHg) que puede reducirse aumen-
tando las dosis de hipnóticos o los betabloqueantes.
El óxido nitroso (N2 O) no tiene ningún efecto especí-
fico sobre la PIO. Sin embargo, en caso de inyección de
gas (en particular hexafluoruro de azufre [SF6 ]) durante
el tratamiento del desprendimiento de retina, el N2 O se
difundirá en la burbuja de gas y aumentará su volumen,
aumentando la presión en el segmento posterior y com-
prometiendo la circulación retiniana. También aumenta
el riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO)
y ya no debe usarse en oftalmología. Es responsabilidad
del cirujano informar al paciente sobre la inyección pero-
peratoria de gas y proporcionarle una tarjeta para que
pueda advertir al anestesista durante un posible procedi-
miento futuro, ya que el N2 O puede estar contraindicado
durante 6 meses en función de la naturaleza del gas uti-
lizado. Se han reportado accidentes graves, con ceguera
permanente [3] .
La hipertensión arterial aguda es responsable de un
aumento de la PIO; en el período peroperatorio, un acceso
hipertensivo debe controlarse rápidamente mediante la
inyección de un agente hipotensor de acción rápida
(nicardipino: bolo intravenoso de 0,5-1 mg, dependiendo
de la edad del paciente, o urapidil: bolo de 15-25 mg). Por
las mismas razones, debe evitarse la hipercapnia; el ajuste
del respirador permite controlar la capnia en función del
nivel de EtCO2 .
La ventilación asistida aumenta la PIO al aumentar la
presión venosa central. La curarización y adaptación de la
ventilación según el capnómetro debe permitir controlar
los efectos de la ventilación asistida. El dolor, la tos, los
escalofríos al despertar, las náuseas y los vómitos aumen-
tan la PIO. En el Cuadro 1 se enumeran los factores que
influyen en la PIO.
Reflejos de origen ocular
El reflejo trigeminocardíaco (RTC) es un reflejo del
tronco cerebral recientemente definido. Agrupa diversos
reflejos cuyas aferencias están mediadas por cualquier
rama sensitiva del nervio trigémino y cuyas eferencias
están mediadas por el nervio vago, y se expresan por
complejas manifestaciones viscerales (cardiovasculares,
respiratorias y digestivas) [4] . Dependiendo del nivel del
estímulo (antes o después del ganglio de Gasser), se dis-
tingue entre formas centrales o periféricas. El ROC es por
lo general una de las manifestaciones periféricas del RTC
que se encuentran en cirugía oftalmológica. Los reflejos
oculorrespiratorio (ROR) y oculoemético (ROE, quizás un
simple avatar del ROC) también deben tenerse en cuenta
en oftalmología. Por último, el reflejo de inmersión, que,
cuando se activa, se expresa por la combinación de apnea,
bradicardia, disminución del gasto cardíaco, vasocons-
4 EMC - Anestesia-Reanimación
Cuadro 1.
Factores anestésicos que influyen en la presión intraocular (PIO).
Factores que Factores que Factores sin efecto
aumentan la PIO reducen la PIO sobre la PIO
Problemas en el retorno Compresión del Anestésicos locales
venoso globo ocular Droperidol
Hipercapnia Clonidina Benzodiazepinas
HTA, sobre todo cambio Hipnóticos orales
repentino Morfínicos N2 O sin inyección
Ketamina Halogenados de gas
Succinilcolina Curarización Antagonismo de
Laringoscopia, tos los curares
Aumento de la PVC (atropina +
N2 O si inyección de gas prostigmina)
Altas presiones de
ventilación
Náuseas, vómitos
Escalofríos al despertar
HTA: hipertensión arterial; N2 O: óxido nitroso; PVC: presión venosa
central.
tricción y aumento de la presión arterial, es un reflejo
independiente o uno de los componentes del RTC. Se
puede activar en oftalmología estimulando el territorio
cutáneo del nervio trigémino con líquidos de irrigación
fríos.
La estimulación mecánica del área ocular, pero también
de todo el territorio sensitivo del nervio trigémino, puede
desencadenar un ROC y un ROR, en particular durante la
cirugía de retina, estrabismo (en particular en los niños)
y párpados. La compresión del globo ocular y la tracción
de los músculos oculomotores (principalmente el recto
medial) son las causas más frecuentes. El traumatismo de
la órbita, más frecuente en los niños, es también una causa
de desencadenamiento de estos reflejos. Los hematomas
retrobulbares que irritan el ganglio de Gasser también han
sido reportados como un factor desencadenante. La pun-
ción durante una ALR es una posible causa que justifica la
instalación de la monitorización antes de realizar el blo-
queo. Se han reportado episodios de ROC en ojos vacíos
o incluso en órbitas vacías.
La aparición del ROC resulta en bradicardia vagal (el
ROC se define como una disminución del 20% en la
frecuencia cardíaca), pausas sinusales hasta la asistolia,
trastornos de conducción o del ritmo cardíaco. Se han
informado casos de paros cardíacos, de forma excepcio-
nal sin recuperación. El desencadenamiento del ROR, al
tirar de los músculos extrínsecos, conduce a una arritmia
ventilatoria y, en raras ocasiones, a una apnea. El ROE pro-
bablemente sea estimulado por el dolor en el ojo, lo que
explica su frecuencia en el período postoperatorio. La ALR
puede reducir de forma significativa su incidencia. No se
recomienda la inyección preventiva de atropina, con más
razón porque no siempre es eficaz y puede causar tras-
tornos del ritmo cardíaco. La prevención con atropina
puede ser responsable de accesos hipertensivos y episo-
dios de taquicardia infranodal en caso de estimulación
del ROC; estas respuestas paradójicas a priori atestiguan la
complejidad de este arco reflejo que también integra fibras
simpáticas en sus vías eferentes. Los factores responsables
del ROC, su prevención y tratamiento se describen en el
Cuadro 2.
En caso de ROC, detener el estímulo causal suele ser
suficiente; de lo contrario, la atropina (10 ␮g/kg por vía
intravenosa directa) es clásicamente eficaz. El ROC es más
grave y difícil de tratar en pacientes betabloqueados, con
patología cardiovascular avanzada, tratados con agentes
bradicárdicos o que refuerzan el tono parasimpático (vera-
pamilo, ivabradina, etc.). En algunos casos, se requiere
reanimación y adrenalina [5] . El riesgo de apnea secunda-
ria después del inicio de un ROR, en particular durante la
cirugía del estrabismo, y sobre todo cuando no se ha rea-
lizado una ALR, no aboga a favor de la anestesia general
con ventilación espontánea [6] .
 Anestesia en cirugía oftalmológica  E – 36-620-E-30

Cuadro 2. puestas que incorporan los AOD [9] . A título indicativo,

Reflejo oculocardíaco (ROC), factores predisponentes, preventi- estas recomendaciones, que probablemente se modifi-
vos y terapéuticos. quen dentro de unos años, pueden resumirse del siguiente
Factores predisponentes Factores preventivos y modo:
para el ROC terapéuticos • catarata, queratoplastia, pterigion, glaucoma: suspen-
der el uso de AOD el día anterior y preferir la inyección
Edad; niño Anestesia local o locorregional subtenoniana en caso de ALR;
Sexo masculino Ketamina
• desprendimiento simple de retina: interrupción desea-
Hipertonía simpática o Monitorización cardiovascular
ble de los AOD;
parasimpática y ventilatoria
• vitrectomía, estrabismo, cirugía oculoplástica: interrup-
Hipoxia y/o hipercapnia Anestesia profunda
Profundidad insuficiente Mantenimiento de la anestesia
ción del tratamiento con AOD 3-5 días antes de la
de la anestesia con halogenados (sevoflurano) cirugía, dependiendo de la molécula y de la función
Morfínicos y en particular Tracción suave y breve de los renal.
remifentanilo debido a su músculos extrínsecos Las antivitaminas K1 (AVK) y los antiagregantes no
efecto bradicárdico Atropina (efecto preventivo están asociados con un mayor riesgo de hemorragia
Mantenimiento de la incompleto y efecto debido a la ALR o a la cirugía. Su suspensión está clara-
anestesia con propofol terapéutico) mente relacionada con un aumento de las complicaciones
Betabloqueantes sistémicos cardiovasculares postoperatorias, por lo que no deben
o colirio (cualquier agente interrumpirse. En un estudio controlado de 1.500 pacien-
bradicárdico) tes sometidos a cirugía de cataratas, vitrectomía, cerclaje,
Intensidad y duración (> 5 queratoplastia y trasplantes de membrana amniótica, la
s) de la estimulación incidencia y gravedad de las complicaciones hemorrági-
quirúrgica cas (2% frente al 1,73%) fue la misma en los pacientes
tratados con AVK (n = 750) y en los que no recibieron
tratamiento anticoagulante (n = 750) [10] .
 Período preoperatorio En la cirugía del cristalino [11] o vitreorretiniana [12] ,
el mantenimiento del clopidogrel o de los tratamientos
anticoagulantes o antiagregantes ha sido responsable sólo
Consulta de anestesia de complicaciones menores que no justifican su interrup-
Cuando se requiere la «opción de anestesia», el cirujano ción.
remite al paciente a la consulta de anestesia. Proporciona La cirugía palpebral y oculoplástica es a menudo una
los objetivos habituales de una consulta anestésica con- cirugía estética; el hematoma puede considerarse una
vencional, pero se centra en tres aspectos: detección de complicación. Sin embargo, en una serie de 1.130 inter-
pacientes que no son elegibles para el tratamiento ambu- venciones oculoplásticas en las que el 40% de los
latorio por razones médicas, control de los tratamientos pacientes mantuvieron su tratamiento anticoagulante [13] ,
preoperatorios y elección entre ALR y anestesia general. no se comunicaron diferencias en la incidencia de com-
plicaciones hemorrágicas en pacientes que no recibieron
dicho tratamiento.
Detección de pacientes no aptos para
Para la cirugía del glaucoma, las propuestas aún no
asistencia ambulatoria están consensuadas, pero es posible que los tratamien-
Esta etapa preoperatoria es fundamental porque con- tos que actúan sobre la hemostasia puedan aumentar la
firma el recorrido del paciente, ambulatorio o de incidencia de complicaciones [14] . Para las dacriocistorri-
hospitalización tradicional, que sólo interesa a unos pocos nostomías, parece necesario interrumpir los tratamientos
pacientes. anticoagulantes. En las situaciones en las que no se llega
La cirugía del cristalino o de la conjuntiva debe rea- a un consenso, la decisión final la toma el cirujano, que
lizarse en forma ambulatoria [7] . Sin embargo, muchas debe sopesar los riesgos para el paciente de interrumpir
otras intervenciones pueden someterse a este tratamiento, el tratamiento con los de las complicaciones que com-
como la cirugía del glaucoma, los conductos lagrimales, prometen el pronóstico visual [15, 16] . Las publicaciones
los desprendimientos simples de retina, el estrabismo en más recientes no informan sobre el riesgo específico de
adultos o la blefaroplastia. hemorragia durante la cirugía oftálmica en pacientes tra-
Aparte de las raras situaciones de urgencia, la ciru- tados con antitrombóticos o antiplaquetarios [17, 18] .
gía oftálmica es una cirugía programada, por lo que no En resumen, se pueden considerar tres situaciones dife-
es posible asumir ningún riesgo para el paciente. Por rentes [19] :
lo tanto, las patologías crónicas (hipertensión arterial, • cirugía programada con riesgo hemorrágico oftálmico
angina de pecho, diabetes) deben estabilizarse antes de nulo o bajo: sin interrupción de los tratamientos. El
una intervención programada. anestesista y el cirujano deben encontrar la técnica de
anestesia adecuada para el paciente;
Manejo de los tratamientos del paciente • cirugía urgente con un riesgo de hemorragia oftálmica
que no es nulo (desprendimiento de retina, endoftal-
Medicamentos que interactúan con la coagulación mia, herida del globo ocular): no se trata de esperar a
Ya no es imperativo interrumpir los tratamientos anti- que se haya agotado el efecto de los tratamientos anti-
coagulantes en todos los casos, ya que las últimas trombóticos, y el paciente tiene que ser intervenido
publicaciones muestran que no hay complicaciones a rápidamente. Si es posible un tratamiento antagonista,
pesar de que estos tratamientos se mantengan en la mayo- se utiliza (vitamina K1 y concentrados de factores de
ría de las intervenciones. Sin embargo, se esperan dos coagulación, idarucizumab, etc.) según sea necesario;
respuestas diferentes: la ALR es factible sin riesgo de • cirugía programada con riesgo hemorrágico oftálmico
hemorragia excesiva; el beneficio de la cirugía no se ve que no sea nulo (principalmente desprendimientos
comprometido por una hemorragia anormal. Las reco- de retina en pacientes diabéticos): discusión conjunta
mendaciones elaboradas en 2013 conjuntamente por la (cirujano, cardiólogo y anestesista) para evaluar el
Société Française d’Anesthésie et de Réanimation y la riesgo general (cardíaco o vascular) de dejar de tomar los
Société Française d’Ophtalmologie pueden servir de base medicamentos, pero hay que tener en cuenta que lo que
para la reflexión [8] , a sabiendas de que estas recomenda- importa es el riesgo de la intervención quirúrgica, el de
ciones eran incompletas para los anticoagulantes orales la ALR y, en particular, el de la anestesia subtenoniana,
directos (AOD). Desde entonces, se han publicado pro- que es nulo o casi nulo.

EMC - Anestesia-Reanimación 5
E – 36-620-E-30  Anestesia en cirugía oftalmológica
Cuando estos tratamientos deben interrumpirse, se pro-
ponen los siguientes esquemas y, dependiendo del riesgo
del paciente, se puede instaurar una sustitución:
• AVK: suspender 4 días antes de la operación. Es deseable
un índice normalizado internacional (INR) < 2; el relevo
por heparina de bajo peso molecular (HBPM) se basa en
la escala CHADS2;
• HBPM: suspender 24 horas antes de la intervención;
• ticlopidina, prasugrel y ticagrelor: suspender al menos
5 días antes de la intervención;
• AOD: una interrupción de 48 horas es suficiente si la
función renal es normal. En caso de alteración de la fun-
ción renal, puede ser necesaria una pausa de 3-5 días;
• en pacientes con doble tratamiento antiagregante
durante un episodio agudo, es aconsejable, excepto en
situaciones de urgencia, esperar a la transición a un solo
antiagregante.
Otros tratamientos
Algunos medicamentos pueden ser responsables del
síndrome del iris flácido, lo cual complica y aumenta los
riesgos de la intervención. Este síndrome de iris flácido
peroperatorio se caracteriza clínicamente por la asocia-
ción de un iris relajado que se ondula bajo la influencia de
los líquidos de irrigación, una miosis de aparición progre-
siva a pesar de la instilación preoperatoria de midriático y
un riesgo de prolapso del iris. Los medicamentos responsa-
bles son principalmente los bloqueadores alfa 1 prescritos
para el tratamiento de la hipertrofia prostática benigna
(en particular la tamsulosina), pero también la mianserina
y la duloxetina [20] . La interrupción del tratamiento sería
deseable 1 semana antes de la cirugía del segmento ante-
rior, pero la duración necesaria de la interrupción y sus
beneficios no están claramente determinados. El cirujano
debe informarse sobre la existencia de dicho tratamiento,
que sólo se suspende si no representa un riesgo para el
paciente.
Pruebas complementarias
Las exploraciones preoperatorias sistemáticas no son de
interés antes de la cirugía oftálmica [21] . Las únicas especi-
ficidades en oftalmología son el control del INR (que debe
ser < 2) cuando la situación lo justifique y el ionograma
sanguíneo en caso de tratamiento repetido con acetazola-
mida o manitol en pacientes de riesgo (diuréticos, ARA2
[antagonistas de los receptores de angiotensina 2], IECA
[inhibidores de la enzima convertidora de la angioten-
sina), etc.].
 Anestesia
Premedicación
Para la cirugía ambulatoria, sobre todo en el segmento
anterior bajo ALR, no es necesario modificar o interrumpir
los tratamientos de los pacientes. El ayuno preoperatorio
de 6 horas para los sólidos y 2 horas para los líquidos está
siempre indicado.
Por lo general, no es necesaria ninguna premedicación,
excepto en el paciente muy ansioso; el midazolam con
valoración puede ser una opción apropiada. La Agence
Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de
Santé (ANSM) de Francia desaconseja el uso de la hidro-
xizina, en particular en las personas ancianas, debido a
sus efectos anticolinérgicos (trastornos de acomodación,
taquicardia, hipotensión, sequedad bucal, retención de
orina), sus efectos centrales (somnolencia, cefalea, con-
fusión, excitación, alucinaciones y temblores) y, sobre
todo, por el riesgo de prolongación del intervalo QT, que
puede conducir a trastornos paroxísticos del ritmo car-
díaco como una taquicardia ventricular polimorfa [22, 23] .
La clonidina por vía oral a la dosis de 75-150 ␮g tiene
un efecto sedante y ansiolítico, que se acompaña de una
6 EMC - Anestesia-Reanimación
disminución de la PIO. Mejora el control tensional en
pacientes hipertensos, especialmente si se han suspen-
dido los IECA o los ARA2. No debe combinarse con un
betabloqueante u otro fármaco que cause bradicardia. Sin
embargo, su prolongada duración de acción y sus efectos
sedantes e hipotensores deberían hacer sopesar su indica-
ción en cirugía ambulatoria. La premedicación oral con
gabapentina (300-600 mg) es posible; reduce la ansiedad
preoperatoria y disminuye la PIO de forma moderada [24] ,
pero expondría a los pacientes a efectos sedantes no desea-
dos en el modo ambulatorio. Además, varios estudios
señalan el valor de la gabapentina para reducir el DPO
en cirugía oftalmológica.
Se debe prevenir en particular el riesgo emético en las
situaciones de mayor riesgo, como la cirugía del estra-
bismo. La profilaxis con dos antieméticos es deseable. La
dexametasona (4-8 mg) administrada al principio de la
intervención está especialmente indicada para uso ambu-
latorio; el droperidol a una dosis de 0,025 mg/kg se
administra al final de la intervención. Los setrones están
indicados si la profilaxis no es eficaz (ondansetrón 4 mg).
Por último, es necesario recordar la importancia de la
lista de verificación preoperatoria en esta intervención en
la que el riesgo de equivocarse del lado de la cirugía es
permanente y en la que la edad de los pacientes (niños o
ancianos) no siempre les permite obtener una respuesta
clara [25] .
Elección de la técnica de anestesia
Indicaciones de la anestesia local
Desde un punto de vista anatómico, todas las cirugías
oftalmológicas se pueden realizar con ALR. Así, la elec-
ción de la anestesia general es una opción por defecto,
excepto en pediatría y en pacientes para los que la ALR es
imposible o está contraindicada.
La cirugía del segmento anterior con globo ocular
cerrado (cirugía de cataratas o glaucoma, cirugía refrac-
tiva, cirugía de pterigion) es la indicación preferente de la
ALR.
La cirugía del segmento posterior era tradicionalmente
una indicación exclusiva de anestesia general porque estas
intervenciones suelen durar más de 60-90 minutos y son
más dolorosas que las del segmento anterior. Sin embargo,
tanto los avances quirúrgicos como los anestésicos permi-
ten que, en adultos, la mayoría de estas intervenciones se
efectúen con ALR.
Las cirugías de párpados pueden efectuarse con aneste-
sia local, locorregional o general.
La insuficiencia cardíaca, la angina de pecho, las
patologías cerebrovasculares, el asma, la diabetes insulino-
dependiente o no insulinodependiente, las alergias graves
y las miopatías son indicaciones de ALR.
La anestesia tópica o subtenoniana permite la anestesia
retrobulbar en pacientes que reciben anticoagulantes.
En caso de monoftalmia, la anestesia general ya no es
una indicación absoluta. El paciente debe recibir una anes-
tesia tópica o subtenoniana para el segmento anterior.
La miopía alta fue una contraindicación de la ALR.
Cuando es superior a –6 dioptrías, existe un mayor riesgo
de herida del globo ocular debido al aumento de su lon-
gitud axial, su deformación ovoide (estafiloma miópico)
y la fragilidad de la esclerótica. La anestesia general era
la regla. Este dogma ha quedado obsoleto; en la mayoría
de los casos, la anestesia tópica o subtenoniana es posi-
ble para el segmento anterior, y la anestesia peribulbar
con agujas cortas (o incluso ecoguiada) es posible para el
segmento posterior.
Indicaciones de la anestesia general
Las indicaciones de la anestesia general se limitan en
la práctica a las contraindicaciones de la ALR: falta de

cooperación del paciente (niño, tos incontrolable, agita-
ción permanente, enfermedades neuropsiquiátricas, etc.),
infección y cirugía de muy larga duración.
La cirugía en niños requiere anestesia general. Sin
embargo, la prevención del ROC y el tratamiento del DPO,
especialmente para la cirugía del estrabismo, justifican la
ALR, ya sea peribulbar realizada por el anestesista o sub-
tenoniana realizada por el cirujano, desde el comienzo de
la intervención. También reduce la necesidad de analgé-
sicos (morfínicos y otros) antes y después de la cirugía, y
disminuye la incidencia de náuseas y vómitos postopera-
torios. Facilita el tratamiento ambulatorio de esta cirugía
frecuente. En los adultos, la ALR exclusiva es posible.
Las enucleaciones y evisceraciones son técnicamente
factibles bajo ALR, pero la anestesia general es preferible
debido al contexto psicológico. La analgesia locorregional
debe combinarse con la anestesia general por sus bene-
ficios: menos ROC, mejor analgesia, menos náuseas y
vómitos postoperatorios.
La queratoplastia penetrante se realiza habitualmente
bajo anestesia general. Sin embargo, la anestesia peri-
bulbar es posible y eficaz [26] ; la elección debe dejarse al
paciente o guiarse por las exigencias médicas.
La cirugía reconstructiva de los conductos lagrimales se
realiza con mayor frecuencia bajo anestesia general por-
que es más cómoda para el paciente (el líquido de lavado
fluye hacia la garganta de los pacientes, que necesitan
toser o tragar, lo que moviliza la cabeza). La ALR, si es
posible, sigue siendo compleja de realizar; requiere que el
nervio etmoidal anterior y el nervio nasal externo (rama
del nervio oftálmico) sean bloqueados y que se realice un
taponamiento nasal con cocaína y anestesia local del pár-
pado; debe reservarse para los pacientes para los que la
anestesia general está contraindicada (por ejemplo, hiper-
tensión arterial pulmonar grave).
Una cirugía cuya duración pueda exceder las 2 horas
se realiza preferentemente bajo anestesia general. Sin
embargo, si es necesario, la ALR es posible en caso
de contraindicación a la anestesia general. Se necesita
una colocación cuidadosa en una mesa de operaciones
cómoda; el paciente debe haber vaciado su vejiga antes
de comenzar la intervención. Si es necesario, las reinyec-
ciones de anestésico local son efectuadas por el cirujano
durante la cirugía.
 Anestesia general
Tiene pocas particularidades en oftalmología; hay que
recordar que la anestesia debe ser profunda y estable
cuando el globo ocular está abierto.
La secuencia de inducción rápida en un paciente con
una herida del globo ocular plantea el problema de la elec-
ción del curare. Muchos estudios informan la ausencia de
complicaciones de la succinilcolina en este contexto. El
uso de un curare no despolarizante como el rocuronio sólo
puede recomendarse después de afirmar que no hay nin-
guna dificultad previsible de intubación o de comprobar
la disponibilidad inmediata de sugammadex [27] .
Los dispositivos supraglóticos son una alternativa a la
intubación traqueal. Dado que el acceso a la cabeza es
imposible durante la intervención, es esencial que el dis-
positivo esté perfectamente insertado y controlado antes
de comenzar la intervención y que la anestesia sea lo
suficientemente estable y profunda como para evitar des-
plazamientos secundarios; también se debe asegurar que
el cirujano no se apoye en el dispositivo. En los niños, los
procedimientos simples y rápidos como la medición de la
PIO o las inyecciones intravítreas a veces necesitan anes-
tesia general, que puede aprovechar estas alternativas a la
intubación traqueal [28] .
En las cirugías con riesgo de NVPO, el propofol puede
recomendarse como agente de mantenimiento. La anes-
tesia intravenosa con remifentanilo y propofol es una
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia en cirugía oftalmológica  E – 36-620-E-30
alternativa a la anestesia por inhalación debido a una recu-
peración más rápida y una menor incidencia de NVPO [29] .
El período peroperatorio es clásico, pero algunos puntos
merecen especial atención. La intubación con una sonda
oral preformada tiene la ventaja de reducir el riesgo de
acodamiento. Existen riesgos de bradicardia relacionados
con la activación del ROC, en peroperatorio durante la
compresión del globo ocular o la tracción de los múscu-
los extrínsecos (pero también durante la punción de una
ALR). Si es necesario, se inyecta atropina en su dosis habi-
tual de 10 ␮g/kg. La elección del miorrelajante no es un
problema. La supresión de la curarización es más precoz
en los músculos extrínsecos del ojo que en el aductor del
pulgar; los músculos extrínsecos del ojo son más resisten-
tes a la curarización. Si se requiere inmovilidad del globo
ocular durante la cirugía oftalmológica, es necesaria una
monitorización cuidadosa de la curarización.
 Anestesia locorregional
En adultos, la ALR es la técnica básica de anestesia
debido a su eficacia casi constante, la baja incidencia de
episodios de ROC y sus beneficios para la práctica ambula-
toria [30] . Además, la analgesia postoperatoria es de mejor
calidad y la incidencia de náuseas y vómitos postoperato-
rios es casi nula. Por último, el coste de la ALR se reduce
de forma considerable en comparación con el de la anes-
tesia general. Varias técnicas de ALR pueden utilizarse en
oftalmología (Figs. 1 y 2). Por analogía con la anestesia
perimedular, la anestesia peribulbar puede considerarse
equivalente a la anestesia epidural, la anestesia subteno-
niana a la anestesia subdural y la anestesia retrobulbar a la
raquianestesia. Por último, la antigua técnica combinada
de Hamilton recuerda a una perirraquianestesia.
La sedación puede mejorar las condiciones bajo las cua-
les se realiza la ALR y su vivencia por parte del paciente.
El propofol a la dosis de 0,3 mg/kg puede usarse antes de
la punción en la ALR porque tiene un efecto corto y per-
mite una punción indolora. El sufentanilo (5-10 ␮g) o el
midazolam permiten una punción indolora y mejoran la
comodidad del paciente. Sin embargo, en los ancianos,
el riesgo de sedación excesiva, depresión respiratoria o
incluso agitación paradójica debe sopesarse frente a estas
ventajas teóricas.
Anestesia peribulbar
La APB, extracónica, es un bloqueo de difusión; el
anestésico local depositado fuera del cono musculoapo-
neurótico difunde y bloquea las estructuras nerviosas
intracónicas. Desde el punto de vista técnico, toda la
cirugía oftalmológica (segmento anterior y posterior,
estrabismo y blefaroplastia) se puede realizar con APB. Los
únicos límites son la duración de la intervención (2 horas,
debido a la incomodidad de la posición y a la inmovilidad
necesaria de la cabeza), la corta edad o la imposibilidad de
que el paciente coopere y mantenga la calma.
Técnica clásica de Davis y Mandel
El paciente se coloca cómodamente en decúbito supino,
con la cabeza en el eje, mirando hacia el cénit. El suminis-
tro de oxígeno por difusión bajo los campos es suficiente.
La cabeza se levanta ligeramente y luego se inmoviliza
sobre la mesa con tiras adhesivas.
Después de verificar el lado de la cirugía, se realiza una
cuidadosa desinfección en dos pasos de los párpados y las
cejas con un antiséptico no irritante. La anestesia tópica
con gotas de oxibuprocaína es posible pero no necesaria
durante las punciones percutáneas.
Antes de las punciones, se le pide al paciente que movi-
lice el ojo en las cuatro direcciones. La técnica clásica
consiste en dos inyecciones [31] :
7
E – 36-620-E-30  Anestesia en cirugía oftalmológica

Figura 2.
A. Vista lateral de la órbita derecha. Trayecto de la aguja en la anestesia periocular. Para la anestesia retrobulbar y la punción temporal
inferior de la anestesia peribulbar, la dirección inicial de la aguja es prácticamente idéntica. Para la anestesia retrobulbar, cuando la aguja
ha pasado el ecuador, su dirección es hacia adentro y hacia arriba (c), mientras que para la anestesia peribulbar, su dirección permanece
más paralela a la pared inferior de la órbita (b). Para la punción nasal superior, la aguja forma inicialmente un ángulo de unos 20◦ con
el borde superior de la órbita y luego se vuelve paralela a la pared superior de la órbita (a). 1. espacio extracónico peribulbar; 2. espacio
intracónico retrobulbar.
B. Vista superior de las órbitas. La dirección de la aguja se visualiza para la anestesia retrobulbar (c) y para las inyecciones temporal inferior
(b) y nasal superior (a) de la anestesia peribulbar.

del globo, significa que la aguja ha entrado en el cono;

1
Lateral
2 4
3 supraorbitaria. Esto es un error porque hay un riesgo de
4 lar para empujarlo ligeramente hacia abajo. La punción
Medial
5 6
10
Figura 3. Anestesia peribulbar. Puntos de referencia de pun-
ción. 1. Músculo recto superior (proyección); 2. límite del globo
ocular; 3. músculo recto lateral (proyección); 4. sitio de punción
superomedial; 5. espacio peribulbar (extracónico); 6. músculo
recto inferior (proyección); 7. límite de la órbita; 8. músculo recto
medial (proyección); 9. sitio de punción caruncular; 10. pliegue
semilunar.
• punción inferolateral (en la unión tercio medio-tercio
externo del reborde orbitario inferior) (Fig. 3). El dedo
índice de la mano libre se coloca suavemente entre la
órbita y el globo ocular, para moverlo hacia arriba. El
sitio de punción se localiza en la depresión cutánea así
creada, lateralmente al dedo índice. La aguja se intro-
duce por vía transcutánea perpendicular al párpado y
luego se dirige ligeramente hacia adentro y hacia arriba
para evitar el contacto con el hueso. La profundidad
óptima para la inyección es de 25 mm. Cuando la aguja
está en su lugar, se le pide al paciente que movilice el
ojo hacia adentro y hacia afuera; el globo ocular no
debe movilizarse en el plano vertical, ya que esto podría
acercar el nervio óptico al bisel de la aguja. Los movi-
mientos no deben movilizar la aguja. Si la aguja se
moviliza de forma sincronizada con los movimientos
debe reposicionarse. Luego, se inyectan lentamente
5-8 ml de anestésico local para evitar el dolor secun-
7 dario al aumento de la presión intraorbitaria. Durante
la inyección, se produce una protrusión del globo y
parte de la solución puede difundirse hacia el párpado
superior o despegar la conjuntiva, lo que no es un
problema;
• punción superomedial (en la unión de los tercios
8
interno y medio del reborde orbitario superior). Por lo
general, esta inyección se realiza frente a la escotadura
traumatismo de la polea del músculo oblicuo mayor;
el sitio de punción debe ser más medial. Como antes,
9
el dedo índice de la mano que no sostiene la aguja
se coloca suavemente entre la órbita y el globo ocu-
transpalpebral se realiza con un ángulo de 15-20◦ hacia
arriba. Después de haber pedido al paciente que movi-
lice el ojo (cf supra), se realiza la inyección lenta de
3-5 ml de anestésico local a una profundidad máxima
de 25 mm. Durante ambas inyecciones se repiten las
pruebas de aspiración.
La compresión manual suave o con un balón de Honan
(límite superior de compresión = 25-30 mmHg) durante
un máximo de 10 minutos para limitar el riesgo de
isquemia retiniana mejoraría la calidad del bloqueo. Esta
compresión no es obligatoria y no debe realizarse en caso
de herida del globo ocular, glaucoma agudo o reinterven-
ción por dehiscencia de suturas.
La acinesia se evalúa 5 minutos después de las inyeccio-
nes. Tiene en cuenta cinco músculos, los cuatro músculos
rectos y el elevador del párpado. Cada músculo se cifra en
2 si el movimiento es normal, en 1 si está parcialmente
bloqueado y en 0 si está totalmente bloqueado. Una pun-
tuación superior a 1 no es compatible con la cirugía. Si hay
una asimetría clara, se inyectan inmediatamente 2-3 ml
en el cuadrante correspondiente al músculo o músculos
no bloqueados. La compresión suave se reanuda durante
5 minutos. En este momento es raro que el bloqueo no sea
completo; en este caso, una inyección complementaria
(2-3 ml) puede ser útil.
Esta secuencia de 5-10 minutos es válida con mepiva-
caína o lidocaína; puede reemplazarse por una secuencia
de 10-15 minutos con ropivacaína o levobupivacaína, que

8 EMC - Anestesia-Reanimación

Figura 4. Anestesia subtenoniana (técnica de Ripart).
A. Introducción de la aguja entre el pliegue semilunar y la conjuntiva bulbar.
B. La aguja es empujada hacia atrás y arrastra el eje del globo ocular hacia adentro.
C. A una profundidad de unos 15 mm, el globo ocular se reposiciona.
se recomiendan para procedimientos que duran más de
60 minutos y/o son dolorosos después de la cirugía.
No existe una correlación estricta entre bloqueo motor
y bloqueo sensitivo. Si el bloqueo motor es com-
pleto, siempre hay un bloqueo sensitivo quirúrgico.
Sin embargo, un bloqueo sensitivo quirúrgico puede
acompañar a un bloqueo motor insuficiente para que se
realice la intervención, por lo que es necesario un com-
plemento.
Inyección única
Es posible la inyección única en el cuadrante inferola-
teral. Un volumen mayor (8-10 ml) permite la difusión de
la solución anestésica al cuadrante superomedial. Como
antes, en caso de asimetría o bloqueo insuficiente, un
complemento (3-5 ml), por lo general en el cuadrante
superomedial, es suficiente. Se debe preferir una sola
inyección cuando la acinesia total no es indispensable,
para intervenciones cortas o para el paciente con miopía.
Versión del autor
La punción se efectúa por vía transpalpebral, con una
aguja intradérmica (25 G, 13 mm, conector naranja), en
posición medial en el rango horario 2-3 (medial respecto a
la escotadura supraorbitaria y, por lo tanto, a la polea del
músculo oblicuo mayor en sentido cefálico, y a distan-
cia del músculo recto medial por dentro). Corresponde a
una inyección caruncular con párpado cerrado. La aguja
se inserta en toda su longitud. Se inyectan 5 ± 1 ml. El
volumen está determinado por la sensación de tensión en
la órbita; es común una ligera exoftalmia. Esta primera
inyección causa un desplazamiento caudal del globo en
la órbita. La compresión con balón de Honan inflado a
un máximo de 30 mmHg se aplica durante 5-6 minu-
tos. Se retira el balón y se le pide al paciente que abra
los párpados, lo que generalmente es imposible con la
mepivacaína en este momento porque el elevador del pár-
pado por lo general ya está bloqueado. Si aún no está
bloqueado o si el paciente puede movilizar el globo ocu-
lar, es probable que sea necesaria una segunda inyección.
En este caso, se realiza en el cuadrante lateral inferior.
No se ve obstaculizado por el desplazamiento caudal del
globo ocular. Si la primera punción fue inferolateral, el
espacio ya limitado en la región superomedial sería aún
más limitado; se requiere un máximo de 5 ml para esta
segunda inyección. Como antes, para cada punción, el
pulpejo de un dedo insertado suavemente en el borde de
la órbita empuja el globo ocular alejándolo del sitio de la
punción.
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia en cirugía oftalmológica  E – 36-620-E-30
Anestesia subtenoniana
(técnica de Ripart)
Hay varias maneras de acercarse al espacio epiescleral
de Tenon. La técnica no quirúrgica de Ripart es compe-
tencia del anestesista [32] . Después de la anestesia local
del plano conjuntivocorneal por instilación de oxibupro-
caína, la aguja (35 mm, 25 G, punta roma), con el bisel
mirando hacia el globo, se inserta por detrás a la altura de
la carúncula lagrimal, entre el pliegue semilunar y la con-
juntiva bulbar. Después de sujetar la conjuntiva, la aguja
se orienta en dirección medial y se reanuda su progresión,
lo que hace que el globo ocular gire sobre sí mismo en
dirección medial. A una profundidad máxima de 15 mm
se percibe una ligera resistencia. Su paso provoca entonces
un desplazamiento lateral del globo ocular que vuelve a la
posición neutra; el bisel de la aguja está en su lugar en el
espacio epiescleral de Tenon (Fig. 4). Después de un ligero
movimiento de la aguja (que no debe movilizar el globo) y
una prueba de aspiración negativa, se inyecta lentamente
el anestésico local. Dependiendo de las necesidades, el
volumen inyectado puede variar de 5 ml (anestesia sim-
ple) a 10 ml (anestesia + acinesia). Por lo general, la
inyección de 10 ml produce protrusión anterior del globo
ocular, tumefacción del párpado superior que se cierra y
una quemosis que confirma la inyección epiescleral.
Una de las principales ventajas de esta técnica es que
puede realizarse de forma segura en pacientes tratados con
AVK, aspirina o tienopiridina [33] para la cirugía de catara-
tas. Sin embargo, en la vitrectomía, puede ser responsable
de una quemosis significativa, a veces hemorrágica, lo que
resulta embarazoso para el cirujano si se inyecta un volu-
men elevado (10 ml o más) con el fin de obtener una
acinesia perfecta.
La inyección subtenoniana puede ser realizada por el
cirujano, ya sea como una técnica de anestesia única o
como complemento de un bloqueo de calidad o dura-
ción insuficiente. En la mayoría de las anestesias generales
y especialmente en niños sometidos a cirugía de estra-
bismo, es deseable realizar la analgesia subtenoniana con
un agente de acción prolongada al inicio de la interven-
ción con dos objetivos diferentes: reducir la incidencia
del ROC y controlar el dolor postoperatorio, así como las
náuseas y los vómitos.
Anestesia caruncular
El sitio de punción se localiza en la línea media de
la carúncula, a ras del canto medial, en el borde medial
9
E – 36-620-E-30  Anestesia en cirugía oftalmológica
de la hendidura palpebral; los párpados están abiertos.
La aguja de 27 G, 25 mm, con el bisel hacia la pared
nasal, se introduce en un ángulo de 5-10◦ con respecto
a la pared orbitaria interna, de la que no se aleja para no
dañar el músculo recto medial. La progresión se detiene
cuando la unión entre el conector y la aguja alcanza el
plano del iris. La inyección de 4 ml a una profundidad
de 20 mm produce una acinesia de los tres músculos
rectos superior, medio e inferior, el orbicular de los párpa-
dos y el oblicuo mayor. La compresión del globo durante
10 minutos es común. El bloqueo de los músculos recto
lateral y oblicuo menor es inconstante, lo que puede
requerir un complemento en el cuadrante inferolate-
ral.
Otras anestesias locorregionales
en oftalmología
Anestesia retrobulbar
El principio de la anestesia retrobulbar es inyectar un
pequeño volumen de 3-5 ml de anestésico local en el
espacio intracónico. La punción se efectúa en la posición
horaria 7 por vía transpalpebral. Después de la punción
cutánea, la aguja se orienta a 45◦ en dirección cefálica y
medial; la profundidad máxima es de 30 mm. Durante la
punción, el ojo mira en posición neutra o caudal, para
no acercar el nervio óptico a la aguja. El nervio troclear
(IV o patético) rara vez se bloquea. El músculo orbicu-
lar de los párpados no está bloqueado; es necesario un
bloqueo específico de las ramas del nervio facial si es
necesaria la acinesia palpebral. Desde el ángulo inferola-
teral de la órbita, una infiltración en abanico de lidocaína
(10 mg/ml) es suficiente.
Otras técnicas
Las otras dos técnicas que se mencionan a continuación
no se describen en detalle porque son practicadas por el
cirujano y no son de la competencia del anestesista.
La anestesia intracameral consiste en una inyección de
anestésico local (AL) en la cámara anterior del ojo después
de la anestesia local del plano corneoconjuntival.
La anestesia tópica permite la anestesia local de con-
tacto mediante la instilación repetida de colirios con
anestésico local.
Debe recordarse que la aplicación de una crema anes-
tésica (lidocaína/prilocaína) o de mezclas equivalentes
está contraindicada en oftalmología debido a su toxici-
dad local. Algunos médicos todavía las utilizan para la
cirugía palpebral; es imperativo verificar que estas cremas
no penetren en la hendidura palpebral.
Elección de la técnica de anestesia
locorregional
Existe poca diferencia entre la anestesia subtenoniana
y la anestesia tópica para la cirugía de cataratas [34] , por lo
que se puede elegir una u otra técnica según la preferencia
del médico o del paciente, teniendo en cuenta que ambas
técnicas imponen un cierto grado de incomodidad para
el paciente.
Aunque algunos estudios sugieren que la anestesia
retrobulbar es superior a la anestesia peribulbar, un metaa-
nálisis [35] muestra poca diferencia entre estas dos técnicas
en términos de eficacia o complicación. Así, a partir de esta
equivalencia, se puede considerar que la anestesia retro-
bulbar, por sus riesgos intrínsecos superiores a los de sus
alternativas (subtenoniana, caruncular o peribulbar según
las necesidades), ya no tiene muchas indicaciones, con
algunas excepciones. Por las mismas razones, la técnica
combinada de Hamilton, que asocia anestesia retrobulbar
y peribulbar, ya casi no tiene indicaciones.
10
Elección del anestésico local
Se pueden usar todos los anestésicos locales excepto la
bupivacaína (5 mg/ml), debido a su miotoxicidad. Para las
intervenciones que no duran más de 1 hora, la mepiva-
caína (20 mg/ml) es perfectamente adecuada. El bloqueo
motor es rápido e intenso; su pH casi neutro hace que
la inyección sea menos dolorosa que la de lidocaína
(20 mg/ml), que sigue siendo una alternativa posible, y
reduce los riesgos inherentes a las mezclas de anestésicos
locales.
Para intervenciones más prolongadas, la ropivacaína
(7,5 mg/ml) o la levobupivacaína (5 mg/ml) son adecua-
das.
No se recomiendan soluciones que contienen adrena-
lina. La extensión del bloqueo con objetivo de analgesia
postoperatoria puede justificar la adición de clonidina
(50 ␮g) o dexmedetomidina (20 ␮g).
La adición de hialuronidasa para favorecer la difusión
del bloqueo ya no es posible debido a la retirada de esta
molécula de extracción animal.
Ecografía en ALR oftalmológica
Ya en 1995, la ecografía en tiempo real de la anestesia
retrobulbar mostró que, en todos los casos de punción a
ciegas, el bisel de la aguja estaba demasiado cerca del globo
ocular o del nervio óptico. Unos años más tarde, Luyet
et al demostraron que el guiado por ecografía permitía
asegurar la inyección retrobulbar al visualizar la inyección
a distancia de estructuras de riesgo [36] .
El interés de la ecografía para la anestesia peribulbar es
visualizar la anatomía del ojo, antes de la punción, en
particular la existencia de estafiloma miópico, elevar la
posición real de la aguja y, por último, visualizar, durante
y después de la inyección, la difusión de la solución inyec-
tada, ya sea en el lugar de la inyección, ya sea en la zona
peribulbar o retrobulbar, así como, en caso de que se
requiera, corregirla [37, 38] . En un estudio de 100 aneste-
sias peribulbares (volumen medio inyectado 9 ± 1 ml), se
demostró que el 25% de las inyecciones eran intramuscu-
lares y que iban acompañadas de difusión intracónica en
el 90% de los casos con un bloqueo de calidad perfecta.
En un caso, la posición de la aguja fue intracónica. La
inyección peribulbar distiende el espacio extracónico; la
difusión en T indicaría una inyección epiescleral, aunque
esta imagen se puede encontrar después de las inyecciones
extracónicas (Fig. 5A, B).
En la práctica, se puede utilizar un ecógrafo convencio-
nal para efectuar estos bloqueos; es deseable una sonda
microconvexa. Sin embargo, los ecógrafos utilizados en
anestesia no están configurados para oftalmología. El uso
del guiado por ecografía requiere tener en cuenta el pro-
blema de la energía térmica y mecánica liberada por los
ecógrafos, que es potencialmente peligrosa para los tejidos
vulnerables del ojo. Las recomendaciones emitidas por la
Food and Drug Administration para reducir estos riesgos
tienen como objetivo limitar la elevación térmica de los
tejidos explorados a menos de 1,5 ◦ C [39] . La potencia acús-
tica debe reducirse para un índice mecánico inferior a 0,23
(1,9 para un bloqueo periférico) y el índice térmico debe
permanecer por debajo de 1. También es importante redu-
cir la duración de la ecografía tanto como sea posible [37] .
 Complicaciones
de la anestesia locorregional
Son poco frecuentes, pero a veces graves, y se pue-
den clasificar en dos categorías: complicaciones sistémicas
y complicaciones oftalmológicas, en general secundarias
a la punción [40] . La incidencia de complicaciones varía
entre el 0,015-0,12% [41] dependiendo del estudio.
EMC - Anestesia-Reanimación

Globo ocular
A B
Complicaciones sistémicas
La excepcional extensión de la anestesia al sistema ner-
vioso central, por difusión a lo largo del nervio óptico,
produce una raquianestesia «muy alta». La frecuencia
de esta complicación se estima en un 0,8% después de
la anestesia retrobulbar y justifica que esta técnica sea
realizada por médicos experimentados en un contexto
humano y material adecuado para el control inmediato
de este accidente.
Las convulsiones que ocurren durante o después de la
anestesia retrobulbar o peribulbar se atribuyen a la inyec-
ción intravascular directa, probablemente intraarterial.
Clásicamente, se evitan mediante pruebas de aspiración
y una inyección fraccionada del volumen total. La into-
xicación aguda con anestésicos locales por inyección
intravenosa es más teórica que real en oftalmología.
Complicaciones oftalmológicas
Perforaciones y punciones intraoculares
La incidencia de esta complicación varía, dependiendo
del estudio, del 0,008 al 0,1%. Esta complicación es secun-
daria a una mala orientación de la aguja o a una falta de
conocimiento de la anatomía del paciente. Los factores
de riesgo son la miopía significativa que alarga (biome-
tría > 30 mm) y deforma el globo ocular (estafiloma), y
multiplica por 30 el riesgo de punción de éste durante la
anestesia peribulbar. En la persona muy miope, es muy
importante que el anestesista se informe sobre la longi-
tud axial del globo ocular. Si la anestesia peribulbar está
contraindicada, para el segmento anterior debe preferirse
la anestesia tópica o subtenoniana. Después de una anes-
tesia peribulbar, siempre se debe comprobar de inmediato
la persistencia de la percepción visual. La desaparición
inmediata sugiere una inyección intracónica y justifica
una exploración clínica en el acto y una vigilancia ade-
cuada. La punción del globo ocular puede causar desgarro
de retina, hemorragia vítrea o desprendimiento de retina.
Los anestésicos locales no son tóxicos para la retina. Puede
ser necesario un tratamiento antibiótico:
• traumatismo del nervio óptico e isquemia retiniana,
después de la anestesia retrobulbar, con riesgo de
ceguera permanente. El uso de agujas demasiado largas
(> 30 mm) aumenta este riesgo [42] ;
• la hemorragia o hematoma orbitario es secundario
a una lesión vascular; es más común después de la
anestesia retrobulbar. Si es voluminoso, puede llevar
al aplazamiento de la intervención; si es compresivo,
puede justificar la evacuación quirúrgica. Puede ser el
factor desencadenante de un ROC.
Oclusión vascular retiniana
El traumatismo de la arteria central de la retina o del
nervio óptico durante la punción es la causa más común.
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia en cirugía oftalmológica  E – 36-620-E-30
Figura 5.
A. Anestesia subtenoniana. Imagen eco-
gráfica. Vaina del nervio óptico (flecha).
Inyección subtenoniana (punta de fle-
cha).
B. Anestesia peribulbar. Imagen eco-
gráfica. Aguja (flecha negra). Inyección
peribulbar (flecha blanca). Globo ocular
(punta de flecha blanca).
Esta complicación es dramática porque a menudo se diag-
nostica tarde, lo que hace que su tratamiento sea aleatorio.
Se han registrado algunos casos transitorios. La adición de
adrenalina es otra causa posible y justifica su abandono
definitivo.
Lesiones musculares
Son causadas por dos mecanismos diferentes: el trau-
matismo con agujas o la miotoxicidad de los anestésicos
locales.
El traumatismo de un músculo oculomotor, ya sea por
lesión directa con la aguja o por hematoma intramuscu-
lar, es una complicación poco frecuente. La movilización
voluntaria del ojo antes de la inyección evitaría la
inyección en los músculos oculomotores y elevador del
párpado.
La afectación de la polea del oblicuo mayor es una
complicación que debe desaparecer. Es secundaria a una
punción superomedial que toma como punto de referen-
cia la escotadura supratroclear, junto a la cual se encuentra
la polea de reflexión del oblicuo mayor. Este clásico punto
de referencia es inadecuado. El sitio de punción debe ser
más medial.
La ptosis o la diplopía postoperatoria son específicas de
la ALR en oftalmología. Todos los anestésicos locales son
potencialmente miotóxicos. La anestesia en oftalmología
es una situación particular en la que los músculos están
completamente inmersos en el anestésico local. Debe evi-
tarse el uso de anestésicos locales de larga duración de
acción en forma concentrada, en particular la bupivacaína
a la dosis de 5 mg/ml, que parece ser la más miotóxica.
Es posible que la incidencia de esta complicación haya
aumentado después de la retirada de la hialuronidasa [43] .
Complicaciones diversas
Las lesiones corneales debidas a la falta de oclusión pal-
pebral durante la compresión se previenen mediante la
oclusión correcta de los párpados y el uso de compresas
no tejidas.
Los hematomas o equimosis palpebrales son secunda-
rios a la lesión de un vaso pequeño; son antiestéticos y
curan sin complicaciones.
 Antibioticoterapia
La profilaxis antibiótica no es sistemática y sólo se jus-
tifica en las cirugías con riesgo de endoftalmia (incidencia
del 0,2-0,3% en la cirugía de cataratas), una complica-
ción grave que puede conducir a la pérdida del ojo. La
difusión de los antibióticos en el ojo es baja y sólo unas
pocas moléculas pueden alcanzar concentraciones bacte-
ricidas. En la cirugía del segmento anterior, la inyección
intracameral de 1 mg de cefuroxima diluida en 0,1 ml es
apropiada, pero la falta de preparación adecuada requiere
11
E – 36-620-E-30  Anestesia en cirugía oftalmológica
Cuadro 3.
Profilaxis antibiótica en cirugía oftalmológica.
Intervención quirúrgica Producto
Cirugía con globo ocular abierto (que no Levofloxacino oral
sea de cataratas) con factor de riesgo
Catarata a Inyección intracameral de
cefuroxima a
Traumatismo con globo ocular abierto Levofloxacino
Heridas de las vías lagrimales Aminopenicilina + inhibidor
de betalactamasas
Punción de la cámara anterior Sin profilaxis antibiótica
Punción de líquido subretiniano Sin profilaxis antibiótica
Cirugía con globo ocular cerrado Sin profilaxis antibiótica
Inyecciones intravítreas Sin profilaxis antibiótica
a
Factores de riesgos: diabetes, implantación de un dispositivo intraocular en catarata, antecedentes de endoftalmia, monoftalmia.
una reconstitución difícil en el quirófano (Cuadro 3).
Las fluoroquinolonas son la mejor alternativa, pero debe
evitarse su uso excesivo. Se recomienda el levofloxacino
(comprimido de 500 mg, 12 horas antes y exactamente
2 horas antes de la intervención) [44] .
Las heridas del globo ocular y las endoftalmias suelen
requerir una terapia dual durante al menos 5 días. Se basa
en la combinación de levofloxacino-fosfomicina (intra-
venosa, 4 g/6 h) o levofloxacino-piperilina (intravenosa,
4 g/8 h).
 Colirios
Después de la instilación de una gota de colirio (volu-
men medio 50 ␮l), se absorbe menos del 10% del principio
activo. Más del 90% del principio activo está sujeto a un
paso sistémico, por vía lagrimal, nasal o digestiva. Esta
particular farmacocinética explica, por una parte, las altas
concentraciones necesarias para desarrollar la acción local
y, por otra, los posibles efectos secundarios sistémicos, a
veces tóxicos [45] . Es necesario que el personal que instile
los colirios en el quirófano sea consciente de los ries-
gos potenciales asociados con su uso y que cumpla con
las instrucciones de seguridad, como nunca exceder la
dosis prescrita, la compresión digital del canto medial para
reducir la reabsorción sistémica y el espaciamiento de cada
instilación por lo menos 5 minutos.
Los colirios que contienen anestésicos se usan amplia-
mente en la cirugía oftalmológica. La oxibuprocaína (la
más comúnmente utilizada) permite la anestesia superfi-
cial en 1 minuto. La tetracaína al 1%, que tiene una mayor
duración de acción, es de uso más limitado. Utilizados en
tonometría, los colirios también permiten la asepsia preo-
peratoria del ojo antes de la ALR. Su mayor desventaja
es su citotoxicidad (rápidamente reversible) en el epitelio
corneal.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tienen un
efecto analgésico sobre la córnea, pero aumentan la pre-
sión ocular y pueden causar una reacción alérgica si el
preparado contiene bisulfito.
Colirios para uso preoperatorio
Betabloqueantes
Se utilizan en el tratamiento del glaucoma. Aunque
siempre deben continuarse en preoperatorio, pueden
expresar sus efectos sistémicos en perioperatorio. Deben
tenerse en cuenta en las interacciones potenciales con
agentes bradicárdicos o hipotensores; pueden intensificar
la bradicardia desencadenada por el ROC.
Yoduro de ecotiofato
Prescrito principalmente en algunos casos de glaucoma,
pero también a veces en el estrabismo infantil, este medi-
12
Dosis inicial Posología y duración
500 mg 1 comprimido 12 h antes + 1
comprimido 2-4 h antes
1 mg en 0,1 ml Al final de la intervención
500 mg 500 mg por vía intravenosa el día
1 + 500 mg por vía oral el día 2
2g Si duración > 2 h, repetir
inyección de 1 g
camento es un inhibidor irreversible de las colinesterasas
plasmáticas. Se requiere una interrupción mínima de
15 días antes de regresar a una actividad colinesterásica
normal. El uso de succinilcolina está estrictamente con-
traindicado durante este plazo.
Colirios para uso peroperatorio
Colirios que actúan sobre el sistema
simpático del ojo
La tropicamida es un parasimpaticolítico de síntesis con
una acción similar a la de la atropina. Proporciona una
midriasis en 15 minutos; la parálisis completa de la aco-
modación se logra después de cuatro instilaciones y se
mantiene durante 1-2 horas. En los ancianos y los niños,
puede provocar trastornos de conducta, sequedad bucal,
cefalea o extrasístoles.
La pilocarpina es un parasimpaticomimético directo
que causa miosis, aumento de la secreción lagrimal y a
veces cefalea.
La fenilefrina (al 5% en niños, al 10% en adultos) es
un potente agente simpaticomimético que induce una
midriasis rápida e intensa y una vasoconstricción de
los vasos sanguíneos conjuntivales. Como con cualquier
colirio, pero especialmente con la fenilefrina, es muy
importante no superar las dosis máximas de dos insti-
laciones debido a los efectos sistémicos potencialmente
graves: cefalea, temblor, palidez, pero también episo-
dios hipertensivos y trastornos en el ritmo cardíaco. Se
han observado casos de isquemia miocárdica y edema
pulmonar agudo. En los niños, la incidencia de las compli-
caciones cardiovasculares relacionadas con la fenilefrina
se estima en el 2% [46] .
 Dolor postoperatorio
en cirugía oftalmológica
Al contrario de lo que se acepta comúnmente, la cirugía
del ojo puede causar dolor postoperatorio significativo,
pero también dolor crónico y hasta dolor fantasma [47] .
Incluso la cirugía de cataratas bajo anestesia local en
pacientes ambulatorios puede causar dolor prolongado,
con un 5% de los pacientes que informan dolor superior
a 4/10 (escala numérica verbal) 6 semanas después de la
intervención [48] .
Los factores que favorecen el DPO en oftalmología son
la intervención del segundo ojo (que los pacientes con-
sideran más dolorosa que la del primero), el segmento
posterior más doloroso que el anterior, la duración de
la cirugía más allá de los 120 minutos y la edad joven
del paciente. Los pacientes intervenidos bajo anestesia
general presentan más dolor postoperatorio que los inter-
venidos bajo ALR [49, 50] .
EMC - Anestesia-Reanimación

Por lo tanto, el DPO debe tenerse en cuenta en oftal-
mología en todos los casos, pero sobre todo en las
intervenciones consideradas dolorosas, como las del seg-
mento posterior, la propia esclerótica (crioaplicación o
electrocoagulación de neovasos, cerclaje), las eviscera-
ciones o las enucleaciones y también la cirugía del
estrabismo.
Fuera del contexto de la cirugía ambulatoria, es posible
la premedicación con gabapentina o pregabalina.
La ALR es uno de los elementos principales en el trata-
miento del DPO en oftalmología. Para las intervenciones
mencionadas anteriormente que se pueden realizar bajo
ALR, se recomienda el uso de anestésicos locales de larga
duración de acción, incluso si la cirugía es breve. Si es
necesario, la clonidina o la dexmedetomidina prolongan
la duración de la analgesia postoperatoria.
Para las mismas intervenciones realizadas bajo anestesia
general, la analgesia locorregional (peribulbar o subteno-
niana) puede ser sistemática. Es mejor administrarla al
principio de la intervención para reducir la incidencia de
episodios de ROC, las necesidades de morfínicos y los ries-
gos de NVPO [41, 42] . Volúmenes tan pequeños como 5 ml
son suficientes [51] . En los niños, estas técnicas también se
recomiendan con los mismos efectos positivos [52] .
Los AINE por vía tópica o, a veces, por vía sistémica
están indicados para la cirugía del segmento posterior,
dependiendo de sus contraindicaciones.
Siempre se debe recordar que el dolor ocular después de
la cirugía oftálmica puede ser secundario a un aumento
de la PIO, incluso después de una facoemulsificación sin
complicaciones. El tratamiento no se basa en analgésicos,
sino en pilocarpina o sus equivalentes.
La anestesia peribulbar continua [53] es una técnica anal-
gésica pre o postoperatoria limitada a algunas situaciones
excepcionales en las que el dolor antes y después del pro-
cedimiento es intenso, insoportable y mal calmado por
los analgésicos, como en la cirugía oncológica. Desde el
punto de vista técnico, la realización es sencilla con un
equipo de anestesia epidural pediátrica (aguja de Tuohy
de 20 G, catéter de 24 G). La punción transpalpebral se
realiza en el cuadrante inferolateral. Después de la coloca-
ción correcta de la aguja, se inyectan 3-4 ml de AL de larga
duración y se inserta el catéter un máximo de 2,5 cm más
allá del bisel de la aguja. El catéter se corta a 5-7 cm y luego
se fija con tiras autoadhesivas. Las inyecciones iterativas
de 5 ± 2 ml, cada 6-12 horas, dependiendo del dolor del
paciente, se realizan a través de un filtro que no se deja
en el extremo del catéter. El uso de clonidina o dexme-
detomidina mejora la calidad de la analgesia y permite
reinyecciones más frecuentes. En la limitada experiencia
de algunos casos de los autores de este artículo, este tipo
de catéter puede dejarse colocado durante 48-72 horas.
 Conclusión
El papel y la participación del anestesista en la ciru-
gía oftálmica evolucionarán aún más. Cada vez es
más probable que los pacientes intervenidos de forma
ambulatoria bajo anestesia tópica ya no justifiquen un
tratamiento anestésico y, por lo tanto, tampoco una con-
sulta anestésica. Varios estudios confirman que, en estas
circunstancias, ni la seguridad del paciente ni las condicio-
nes quirúrgicas se ven afectadas [54] . Un estudio de 6.991
cataratas intervenidas de forma ambulatorias bajo aneste-
sia tópica reportó sólo tres incidentes [55] . Estos estudios
muestran que, siempre que haya un anestesista disponible
en el quirófano, los protocolos establecidos conjunta-
mente por anestesistas y cirujanos son más que suficientes
para resolver problemas relacionados sobre todo con
los accesos hipertensivos peroperatorios, cuya preven-
ción implica, entre otras cosas, la continuación de los
tratamientos antihipertensivos. Además, el fuerte incen-
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia en cirugía oftalmológica  E – 36-620-E-30
tivo para «desmedicalizar» estas intervenciones agotará
la lucha de retaguardia. Se proponen nuevos campos de
especialización a los anestesistas, como el guiado ecográ-
fico y el mejor tratamiento del DPO en cirugía oftálmica.
“ Puntos esenciales
• El óxido nitroso ya no debe usarse durante la
cirugía oftálmica.
• La succinilcolina se puede utilizar sin riesgo par-
ticular para la intubación de secuencia rápida en
caso de herida del globo ocular.
• El desencadenamiento del reflejo oculocardíaco
puede tener efectos graves en pacientes suscepti-
bles.
• La anestesia tópica y subtenoniana permite
la cirugía del segmento anterior en pacientes
tratados con anticoagulantes o antiagregantes
plaquetarios.
• En las intervenciones con anestesia general, el
dolor postoperatorio debe evitarse mediante la
inyección peribulbar o subtenoniana de un anesté-
sico local de acción prolongada, en el mejor de los
casos desde el inicio del procedimiento. Además,
esta anestesia locorregional reduce la incidencia
de ROC en la cirugía del estrabismo.
• Para la cirugía ambulatoria de cataratas con
anestesia tópica, la mayoría de los pacientes no
requiere tratamiento anestésico. Por lo general, la
premedicación es innecesaria.
• Los colirios pueden tener una acción sistémica
considerable, en particular, en los niños, los que
contienen fenilefrina.
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EMC - Anestesia-Reanimación
 Anestesia en cirugía oftalmológica  E – 36-620-E-30

P.J. Zetlaoui (paul.zetlaoui@aphp.fr).

Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital de Bicêtre, 48, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Zetlaoui PJ. Anestesia en cirugía oftalmológica. EMC - Anestesia-
Reanimación 2020;46(1):1-15 [Artículo E – 36-620-E-30].

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Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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