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Salud total - sirve para editar

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No. 46020379
INCAPACIDAD Pagina 1

Fecha y Hora: 03:00pm 03 FEB 202

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S. Código: EPS002
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento: 1129525908
Nombre: VANESSA ALANDETTE MOLINA Fecha de Nacimiento:18/SEP/1985
Tipo: Consulta Teléfono: 0 Municipio:
Departamento: (05) ATLANTICO (11)BARRANQUILLA
Teléfono Celular: 3245855961 Email: Vanessaalandette1@gmail.com

DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: EMBARAZO ALTO RIESGO Régimen:
Motivo: EMBARAZO Fecha Vencimiento:
Diagnóstico: A09.9 Nap Anterior: 01161v1612135136
Ubicación del Paciente: Urgencias No. Solicitud:
Origen del servicio: URGENTALIZADA
SE RECOMIENDA REPOSO ABSOLUTO DETALLE
PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA
LIQUIDACIÓN CORRESPONDIENTE
Dias de incapacidad: 2
FechaInicial 03 Feb 2024
Fecha Final. 04 Feb 2024

INFORMACION DEL PRESCRIPTOR

Nombre: Lorena García Leon Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono Celular:
Ips quePrescribe: VS PILOTO BARRANQUILLA Teléfono: 4473536
Dirección: (Barranquilla)
0BSERVACI0NES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento

F02-A- 嘀⸀ 3-2013

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