COOSALUD EPS

REMISION DE INCAPACIDAD
Fecha Exped: 2024-01-09 10:02:43 Ciudad: CARTAGENA
Consecutivo: 24728

Grupo servicio 01 – Consulta externa Modalidad servicio 01 - intramural

DATOS AFILIADO
Nombre Identificación Fecha nacimiento Edad
CARLOS MANUEL MIRANDA ORTIZ CC - 1137219879 2003-10-22 20 Años
Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa
COTIZANTE m 0

DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remisión Origen Días solicitados Días en Letra
AMBULATORIA ENFERMEDAD GENERAL 5 CINCO DIAS
Diagnostico Ppal Diagnostico relacionado Fecha inicial Fecha final
A09X A09X 2024-01-09 2024-01-13
Dias Acumulados Presunto Origen Incapacidad Retroactiva Prorroga
0 Común NO NO
Observación

PACIENTE CON GASTROENTERITIS, SE OTORGA INCAPACIDAD DE 1 DIAS

Causa que motiva la atención
* DEPOSICIONES LIQUIDAS, NAUSEAS Y VOMITOS*
DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO
Nombre profesional Identificación Reg. profesional Especialidad
RAFAEL ANTONIO SALCEDO JARAMILLO CC 1045725806 1045725806 MEDICINA GENERAL
Razón social prestatario ID Ciudad prestadora REPS
E.S.E. Hospital Local Cartagena de Indias 110010559712
890.900.082-5 CARTAGENA

NOTAS ACLATORIAS:

Firmado Electrónicamente Por

. RAFAEL ANTONIO SALCEDO JARAMILLO
Registro Medico: 1045725806

Lugar de expedición: CARTAGENA (13001)

RESIMION DE INCAPACIDAD Nro : 24728 - Impresión: 2024-01-0910:02:43 - PAGINA 1 DE 1