UNIVERSIDAD DE LA SALUD

LIC. EN MEDICINA FAMALIAR Y COMUNITARIA.

MODULO. MEDICINA FAMILIAR II.

- HITOS DE DESARROLLO-

CATEDRATICA. TALAVERA GONZALES SANTOS.

INTEGRANTES DE EQUIPO:

JACINTO LUNA GUADALUPE DEL CARMEN.

SOTO CHAVEZ JOSE FRANCISCO.

VELAZQUEZ CAMACHO CARMINA MONSERRAT.

FECHA: 1-FEB-2023.
 INDICE

Indice……………………………………………………………………………………………….1

Caso clínico del equipo en cuestión…………………………………………………2

Caso clínico del equipo contrario…………………………………………………….3

Nota soap……………………………………………………………………………………….…4

Referencias bibliograficas…………………………………………………………………5

1
2
3
 NOTA SOAP

S: paciente masculino de 9 meses de edad traído a consulta por madre al

referir llanto persistente, retraso motor, refiere no llenarse al darle pecho y
llanto posterior a la ingesta de leche.

O: a la inspección se muestra bajo peso, normo reactivo, hidratado de buena

coloración. A la exploración se muestra un perímetro cefálico de 32cm de bajo
de 1 percentil 5 adecuada implantación de cabello con papilas normoreflexicas,
presenta perímetro torácico de 34 cm y talla de 41 cm. A la auscultación se
escucha el corazón de buena intensidad y ritmo con soplo cardíaco diastólico
en el foco aórtico. Campos pulmonares ventilados, peristalsis normoactiva sin
alteraciones, extremidades íntegras.

A: al interrogatorio la madre refiere tabaquismo y alcoholismo los primero 4

meses de su embarazo y enterarse del mismo al cuarto mes. En antecedentes
perinatales menciona parto eutócico a las 32 SDG, sin complicaciones, peso
al nacer de 3,200 kg con talla de 48 cm, no recuerda la calificación de escala
de Silverman y APGAR. Refiere inmunizaciones incompletas (contando solo
BCG). en desarrollo psicomotor la madre menciona nulo balbuceo, sin sostén
cefálico, no gatea, y no es capaz de sostener el equilibrio estando en
sedestación ni bipedestación, logra realizar giros y pinza ligera.

A la exploración física se encuentra un perímetro cefálico de 32 cm con

percentil < a 5, facie característica de microcefalia por hallazgos de frente,
fosas y labios superior aplanados, cardiopulmonares con hallazgos de tercer
ruido en foco cardiaco aórtico. genitales con antecedentes de fimosis corregida
en consulta anterior, extremidades exploradas y sin alteraciones.

Dx: Microcefalia y soplo cardiaco diastólico en foco aórtico.

P: Se solicita interconsulta a fisioterapia con motivo de mejora de desarrollo y

reforzamiento psicomotor grueso y fino acorde a la edad del infante; se refiere
a pediatría para evaluación de soplo en foco cardiaco y microcefalia.

Plan terapéutico: Capacitación de los cuidadores del infante orientado a la

estimulación del desarrollo psicomotor (grueso y fino) así como a la
identificación de riesgos y signos de alarma. (GPC atención al niño sano).
Informar y/o proporcionar capacitación sobre el control del esquema de
vacunación básico y universal dirigidos al menor, así como dieta adecuada
acorde a las necesidades que el niño requiera (NOM-031-SSA2-1999).

Seguimiento: consulta dentro de 1 mes.

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Bibliografía

NORMA Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud

del niño. (2001, 9 febrero). Diario oficial de la federeación. Recuperado 4 de
febrero de 2024, de
https://www.ucol.mx/content/cms/13/file/NOM/NOM_031_SSA2.pdf

(s. f.-b). https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/029GER.pdf