Instructivo Fecha de

Registro Clínico de Enfermería elaboración

Notas y Registros de Enfermería para el Pág. 1

Segundo Nivel de Atención.
2023

INSTRUCTIVO
Notas y Registros clínicos de Enfermería para el
Segundo Nivel de Atención.
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Notas y Registros de Enfermería para el Pág. 2

Segundo Nivel de Atención.
2023
Instrucciones Generales de Llenado
El formato de Notas y Registros de Enfermería es el documento legal que integra el expediente
clínico de todo paciente, con el cual se da cumplimiento a la NOM 004 SSA3 2012, motivo por
el cual es importante que la totalidad de los formatos sean integrados dentro del expediente
de los pacientes, y que el requisito del mismo sea completo, sin tachaduras, ni enmendaduras,
y firmado por el personal de Enfermería que participo en la atención del paciente.

El presente formato aplica para las Unidades Médicas de 2do. Nivel y será utilizado en los
servicios de Urgencias y Hospitalización adultos……, así mismo aplica para las Unidades de
1er. Nivel que cuenten con servicio de Urgencias y/o Hospitalización. El formato está disponible
en físico y en electrónico para las Unidades que cuenten con expediente clínico electrónico.

Para el llenado del formato el personal deberá utilizar el color de tunta convencional de acuerdo
al turno, a excepción del encabezado o Habitus exterior que invariablemente el turno se
registrará con tinta de color azul.

Los colores a utilizar en los turnos estandarizados son:

• Turno Matutino: Azul

• Turno Vespertino: Verde
• Turno Nocturno: Rojo
• Jornada acumulada: Negro

Con el objetivo de asegurar la integración de todos los formatos en el expediente clínico del
paciente, el turno matutino, será el responsable de integrar la hoja al expediente clínico. En
caso de egreso o defunción, el turno donde suceda el evento será el responsable de integrar
el formato al expediente.

Para asegurar el requisitado correcto y completo del formato de “Notas y registros de

Enfermería”, deberá ser validado por la supervisora y/o jefe de servicio, plasmando su nombre
y firma en el mismo
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INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO CORRECTO
CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO
Habitus Exterior
1. Hoja No. Anotar el numero de hoja de notas y registros
clínicos de enfermería, iniciando con el número Ejemplo: 01, 02, etc.
“1” y aumentando progresivamente. Con tinta de
color azul
Anotar el día, mes y año correspondientes a
2. Fecha la fecha en que se inicia el llenado del formato, Ejemplo: 21 / 09 / 2020
con números arábigos. Con tinta azul.
El número de días que tiene de estancia el
paciente en el servicio o área, con número
arábigo, con tinta de color rojo y en forma
3. Días de progresiva, iniciando con día cero ¨0¨ cuando Ejemplo: 03
estancia dura menos de 24 horas, si ingresa el paciente
después de la hora ¨0¨ se registrará día ¨1¨.
El nombre del servicio o área donde se encuentre Ejemplo 1: Urgencias
4. Servicio el paciente, en caso de traslado a otro servicio, Ejemplo 2: (Urgencias)
poner un paréntesis ¨( )¨ y anotar el nuevo Cirugía General
enseguida. Con tinta azul.
El número de cama, camilla, cuna o incubadora
en la que se encuentre instalado el paciente en el Ejemplo 1: 5
5. Cama servicio o área, en caso de cambio de la misma, Ejemplo 2: (5) 12
poner un paréntesis ¨( ) ¨ y registrar el nuevo
número. Con tinta azul.
El nombre completo del paciente iniciando por los
6. Nombre del apellidos paternos, maternos y nombre. Con tinta Ejemplo: Galaz Valdez
paciente azul. Daniel
Anotar el día, mes y año con número arábigo, la
7. Fecha de fecha de nacimiento del paciente. Con tinta azul. Ejemplo: 2/ 05/1998
Nacimiento
Los años cumplidos cuando se trate de Ejemplo1: 34 años (adulto)
preescolares, escolares, adolescentes y adultos; Ejemplo 2: 9/12 meses
adultos; los años y meses cumplidos cuando se (Lactante)
8. Edad trate de lactantes y días en los recién nacidos. Ejemplo 3: 8/30 días (R.N.)
Con tinta azul.
Marcar con una “X” en la casilla según sea el Ejemplo: Hombre
9. Sexo caso (H hombre y M mujer). Con tinta azul.
H M
“X”
Anotar con número arábigo, día, mes y año en Ejemplo: 12/ 03/ 2021
10. Fecha de ingreso que ingresa el paciente al Hospital. Con tinta
azul.
Registra con número arábigo, horas y minutos en Ejemplo 1: 10:15 hrs
11. Hora de ingreso el cual ingreso el paciente a
Ejemplo 2: 15:23 hrs.
Hospitalización ya sea en urgencias o un servicio
específico. Con tinta azul.

Registrar con números arábigos, el número de

12. No. Expediente expediente, este debe transcribirse tal como se Ejemplo: 23-123456
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encuentra registrado en el mismo. Registrar E.T.,
cuando el número este en trámite. Con tinta azul.
13. Grupo - Registrar el grupo sanguíneo del paciente,
Ejemplo: O, A, B, AB
sanguíneo y de acuerdo a las tipologías oficiales.
- Anotar si el paciente cuenta con la proteína
Rh
Rhesus (Rh) en la sangre, si la tiene como
positivo y si no la tiene como negativo. Tomar Ejemplo: Negativo
este dato de algún documento oficial o resultado
de laboratorio reciente. Con tinta azul.
14. Alergias Marcan con una “ ” si la persona presenta
alergias y especificar a qué es alérgico: Ejemplo: SI “ ”, AINES
medicamento, alimento, etc. Con tinta de color
rojo.
15. Registrar en números arábigos, el número de
Antecedentes gesta, partos, cesáreas o abortos, así como las Ejemplo:
semanas de gestación en caso de embarazo y la Gesta: 5. Partos: 3
gineco - anticoncepción pos evento obstétrico. Tomar este
obstetricos dato del expediente clínico. Con tinta azul. Cesareas: 1 Abortos: 1
SDG: 38. 4
APEO: DIU/OTB o “no desea”
16. Diagnóstico Anotar el diagnóstico médico de acuerdo la
Ejemplo:
médico de ingreso historia clínica médica. En caso de ser más de un
diagnóstico separarlo con una diagonal “/”. Con Apendicectomía/ Sepsis abdominal
tinta azul.

17. Diagnóstico Anotar el diagnóstico médico de acuerdo a la

Ejemplo: Laparotomía exploratoria
médico actualizado última nota de evolución médica. En caso de ser / Peritonitis
mas de un diagnóstico separarlo con una
diagonal “/”. Con tinta azul.
Marcar con una “ ” en el cuadro del turno
correspondiente y acorde a la clasificación, del Muy Grave
18. Clasificación del estado de salud, congruente con el registro que
estado de salud se realizó en las indicaciones médicas, por el
médico tratante. En caso de no contar con el dato M V N
por parte del Médico, no se registrará el dato.
Con tinta azul.
Ejemplo:
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CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO
CONSTANTES VITALES
Marcar con un punto en el sitio que coincida la Constantes Vitales Turno Matutino
FC Tem p. em p. 8 9 10 11 12 13 14
cifra obtenida correspondiente a la frecuencia Inc. Corp
170 36 40.5
cardiaca (F.C.), temperatura corporal (Temp. 160 35 40
corp.), y el valor de la Escala Visual Análoga del 150 34 39.5

dolor (EVA) con relación a la hora en que se 140 33 39 .

130 32 38.5
realiza la valoración; unir con líneas los puntos 120 31 38 ●

19. Constantes para formar la gráfica correspondiente. 110 30 37.5 ●

vitales Temperatura corporal con tinta roja en todos los 100 29 37

90 28 36.5
turnos. 80 27 36
Frecuencia cardíaca con tinta azul en todos 70 26 35.5 ●

los turnos. 60 25 35
50 24 34.5
EVA con tinta negra en todos los turnos.
Ejemplo:
Este espacio NO permanecerá en blanco
FC: 75
Temp. Corp.: 37.7º
EVA: 8

20. Frecuencia Anotar en el recuadro del horario y con el color de Ejemplo: 16

respiratoria tinta correspondiente al turno, las cifras de la
frecuencia respiratoria que presente el paciente,
número de respiraciones por minuto.
21. Oximetría de Anotar en el recuadro que corresponda al horario
pulso y color de tinta correspondiente al turno, las cifras Ejemplo: 97%
de la saturación de oxígeno (SpO2) que presente
la persona.
22. Presión Anotar en el recuadro que del horario y con el
arterial color de tinta correspondiente al turno, las cifras Ejemplo: 120/70
de la presión arterial en mmHg que presente el
paciente a la valoración.
Anotar en el recuadro que corresponda al
23. Presión horario y color de tinta correspondiente al turno, Ejemplo: 120/ 70
las cifras de la presión arterial media en (mmHg)
arterial media
que presente la persona. PAM= 2 (70) + 120) / 3
Utilizar la siguiente fórmula: PAM = 140 + 70 = 260
PAM = 2 (PD) + PS) / 3, 3 3
donde PD = presión diastólica y PAM:86 mmHg
PS = presión sistólica

24. Llenado capilar Anotar en el recuadro que corresponda al

horario y color de tinta correspondiente al turno, Ejemplo: 2 seg.
en números arábigos el valor del llenado capilar
que presente el paciente.
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Anotar en el recuadro que corresponda al horario
25. Presión y color de tinta correspondiente al turno, el valor
obtenido de la toma de la presión venosa central Ejemplo: 7.5 cm H2O
Venosa Central del paciente en cm
H2O.
26. Escala de Anotar en el recuadro del horario y con el color
sedación de tinta correspondiente al turno, la cifra obtenida Ejemplo: - 4 “Sedación profunda”
como resultado de la aplicación de la escala de
sedación-y agitación de Richmond-Rass.

27. Escala de Anotar en el recuadro que corresponda al horario Ejemplo: 12

Glasgow y color de tinta correspondiente al turno, la cifra
obtenida como resultado de la valoración del
estado de conciencia en sus tres grupos:
Apertura de ojos sobre 4 puntos,
Respuesta verbal sobre 5 y la
Respuesta motora sobre 6,
siendo la puntuación máxima y normal 15 y la
mínima 3.
En adultos utilizar la siguiente escala:

Escala de Glasgow modificada para

pediátricos:

Este espacio NO permanecerá en blanco

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28. Reactividad Anotar en el recuadro que corresponda al horario
y color de tinta correspondiente al turno, el Ejemplo: Isocóricas
pupilar
resultado de la valoración de la reactividad
pupilar de ambos ojos, observando forma,
posición y tamaño:
Midriasis: Dilatación/aumento del tamaño pupilar
Miosis: Disminución del tamaño pupilar.
Anisocoria: Diferencia de tamaño entre ambas
pupilas.
Isocóricas: Ambas presentan el mismo tamaño.

Este espacio NO permanecerá en blanco

29. Riesgo de caídas Anotar en el recuadro que corresponda al horario Ejemplo: AR/9
y color de tinta correspondiente al turno, el
resultado con número arábigo de la evaluación, así
como las iniciales de la valoración del grado de
riesgo de caídas de acuerdo a la “Escala de
Newman”.

Este espacio NO permanecerá en blanco

30. Lesión por Anotar en el recuadro que corresponda al horario
presión y color de tinta correspondiente al turno, el Ejemplo: BR/15
resultado numérico de la evaluación, así como el
resultado de la valoración de la predicción del
riesgo de ulceras por presión de acuerdo a
“Escala de Braden”.

BR = Bajo Riesgo 15 puntos o más.

MR = Mediano Riesgo: 13 o 14 puntos.
AR = Alto Riesgo: < 12 puntos.
Este espacio NO permanecerá en blanco
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31. Escala de flebitis Anotar en el recuadro que corresponda al horario Ejemplo: 2
y color de tinta correspondiente al turno, la cifra
obtenida como resultado de la
Valoración de signos clínicos de flebitis.

32. Sangrado Anotar en el recuadro del turno y horario Ejemplo: Si

transvaginal correspondiente la palabra “Si” o “No” de acuerdo
si la paciente presenta o no sangrado Ejemplo: N/A
transvaginal.
Utilizar la abreviatura N/A si no aplica.
33. Involución uterina Anotar en el recuadro del turno y horario Ejemplo: No
correspondiente la palabra “Si” o “No” de acuerdo
si la paciente presenta o no involución uterina. Ejemplo: N/A
Utilizar la abreviatura N/A si no aplica.
34. Glicemia Anotar en el recuadro del horario y color de tinta
capilar correspondiente al turno, las cifras obtenidas de Ejemplo: 90 mg/dL
la toma de la glicemia capilar.
Anotar en el recuadro que correspondiente la
35. Talla cifra obtenida en metros (m). Ejemplo 1: Adultos: 1.58 m.
En caso de no obtener la cifra por algún
inconveniente propio del paciente colocar un Ejemplo 2: Niños: 0.59 m.
guion y registrar la cifra en cuanto sea posible.
Utilizar tinta azul.
Anotar en el recuadro que corresponda al horario
36. Peso y con el color de tinta correspondiente al turno la
cifra obtenida en kilogramos (kg). Ejemplo 1: 78.6 kg
En caso de no obtener la cifra por algún
inconveniente propio del paciente colocar un Ejemplo 2: 0.700 kg
guion y registrar el dato en cuanto sea posible.
Anotar en el recuadro que corresponda en color
37. IMC azul, el cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC) Ejemplo:
en kg/m2, obtenido con la siguiente fórmula:
IMC = (78) / (1.622)
IMC= (P)/(T2) IMC = 78 / 2.62
P: Peso (kg) IMC = 29.77 kg/m2
T: Talla (m)
Anotar en el recuadro que corresponda al horario
38. Perímetro cefálico y color de tinta correspondiente al turno la cifra Ejemplo: 35 cm.
obtenida de la medición del perímetro cefálico en
centímetros (cm.)
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CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO
Anotar en el recuadro que corresponda al
39. Perímetro torácico horario y color de tinta correspondiente al Ejemplo: 38 cm.
turno la cifra obtenida de la medición del tórax
en centímetros (cm.)
Anotar en el recuadro que corresponda al
40. Perímetro turno y color de tinta del turno la cifra obtenida Ejemplo: 33 cm.
de la medición del abdomen en centímetros
abdominal (cm.)
Anotar en el recuadro correspondiente y con
el color de tinta del turno, los estudios de Ejemplo 1: Bh, Qs, Es
41. Laboratorio y laboratorios ordinarios y de urgencia 12/12/2023
gabinete solicitados y tomados al paciente de acuerdo
a las abreviaturas institucionales.
Ejemplo 2: Bh, Qs, Es (ya)
BHC: Biometría hemática completa
QS: Química sanguínea
ES: Electrólitos séricos, etc.

Cuando el resultado este integrado en el

expediente anotar la leyenda “Ya” entre
paréntesis.
42. Fecha de programación Anotar en el recuadro correspondiente y con
quirúrgica: el color de tinta del turno, la fecha de la cirugía Ejemplo: Cesárea 13/12/2023
programada según sea el caso.
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 CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO
VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES
Registrar en el cuadro correspondiente al turno y con
el color adecuado una ¨ X ¨ en el patrón funcional
alterado en el paciente, con la finalidad de conocer su
respuesta a procesos vitales o de salud, reales o
potenciales de forma sistemática y con ello coadyuvar
en la formulación del diagnóstico enfermero.
43. Patrones Las áreas a valorar por patrón funcional son las
Ejemplo:
funcionales siguientes:
1. Percepción – manejo de la salud
2. Nutricional – metabólico Patrones Funcionales M V N
3. Eliminación
4. Actividad – ejercicio Percepción-Manejo de la Salud X
5. Sueño – descanso
6. Cognitivo - perceptual Nutricional-metabólico X
7. Autopercepción – autoconcepto
Eliminación
8. Rol – relaciones
9. Sexualidad – reproducción
10. Adaptación – tolerancia al estrés
11. Valores – creencias

Guía de valoración por cada patrón, ver anexo.

DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS

Anotar los datos objetivos y subjetivos en el que
detecten en el paciente (respuestas humanas: la forma
Ejemplo 1:
44. Datos objetivos
en que responde el organismo ante el proceso de la Consciente, refiere incomodidad
y subjetivos enfermedad). Así mismo registrar la hora de la estomacal, ruidos peristálticos
valoración. aumentados 8:00
NOTA: datos registrados deberán ser congruentes con Diarrea y emesis 10:00
el patrón funcional marcado en el espacio anterior.
Anotar en el recuadro que corresponda al horario y Ejemplo:
45. Diagnósticos de color de tinta correspondiente al turno, el diagnóstico 1. Déficit de autocuidado:
de enfermería en base a los datos subjetivos y baño/higiene R/C dolor,
enfermería objetivos. limitación del movimiento
Para su elaboración tome en cuenta las respuestas evidenciado por incapacidad
humanas de salud del paciente tanto reales como
potenciales.
para la higiene/baño y aseo
Para su registro debe de considerarse el formato personal, mal aspecto.
sugerido por la NANDA:
2. Dolor de parto R/C miedo al
(Etiqueta diagnóstica parto evidenciado por
+ factor relacionado ansiedad, comportamiento
+ características expresivo.
definitorias)
3. Riesgo de infección del sitio
Nota: integrar el diagnóstico enfermero con los quirúrgico R/C procedimiento
conectores: quirúrgico extenso y duración
prolongada de la cirugía.
r/c = relacionado con
evidenciado por = evidenciado por
 46. Resultados Anotar en el recuadro que corresponda al horario y Ejemplo:
esperados color de tinta correspondiente al turno, los resultados
esperados en el paciente. Realiza autocuidado de baño
NOTA: se sugiere consultar el libro “Clasificación de
resultados de enfermería NOC”. Indicadores:
1.Se baña en la regadera.
2.Se lava la parte superior e
inferior del cuerpo.
3. Se lava la zona perianal
4. Seca su cuerpo
Anotar en el recuadro que corresponda al horario y Ejemplo:
color de tinta correspondiente al turno, las Intervenciones: Ayuda al
47. Intervenciones y/o intervenciones y/o acciones de enfermería, autocuidado
recomendaciones realizadas al paciente. - Comprobar la capacidad del
de GPC de paciente para ejercer autocuidados
enfermería NOTA: Se sugiere consultar el libro “Clasificación de independientes.
intervenciones de Enfermería NIC” y las Guías de - Observar la necesidad que
Práctica Clínica de Enfermería. presenta el paciente para realizar
las actividades de higiene personal,
como el vestido, arreglo personal y
el aseo.
- Ayudar al paciente a aceptar las
necesidades de dependencia.
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Ejemplo
48. Oxigenoterapia Marcar con una “X”, si presenta algún sistema o
dispositivo de oxigenoterapia.
Oxigenoterapia M V N
NOTA: anotar en el rubro de observaciones las X
Fase I Puntas Nas/ Mascarilla
especificaciones de la terapia respiratoria o alguna
información relevante o cambio en la terapia de Fase II CPAP
X
oxígeno.
Fase III Ventilación Mecánica
Observaciones:

6 litros por minuto I: 10:00

CPAP FiO2 60% 10 lts/min I: 12:00

 Anotar en el espacio destinado los datos solicitados: Ejemplo:

49. Sonda - Fecha y hora de instalación: Día, mes, año y Sonda Nasogástrica
Nasogástrica hora en que se realizó la 1ra. Instalación (Dejar Fecha y hora de instalación: 01/10/2023
registrado el dato hasta que se retire la sonda). Fecha de cambio: 20/10/2023
- Fecha de cambio: programada de acuerdo a la
Calibre: 18 Fr.
duración de la misma. Observaciones:
- Calibre: de acuerdo al calibre de la sonda
instalada (Fr.)
- Observaciones: Datos relevantes que tengan
relación con le funcionamiento de la sonda o
cualquier otra información relevante solicitada de
manera institucional.

Anotar en el espacio destinado los datos solicitados:

50. Sonda vesical Ejemplo:
- Fecha y hora de instalación: Día, mes, año y hora
en que se realizó la 1ra. Instalación de la sonda Sonda Vesical
(Dejar registrado este dato siempre en tanto la Fecha y hora de instalación: 01/10/2023
paciente continua con la sonda vesical). Fecha de cambio: 15/10/2023
Calibre: 14 Fr.
- Fecha de cambio: programada de acuerdo a la
Días de permanencia: 05
duración de la misma.
Urocultivo y resultados:
20/10/2023
- Calibre: de acuerdo al calibre de la sonda
instalada (Fr.) Resultado:
24/10/2023: E. colli
- Días de permanencia: El número de días que
tiene la sonda instalada, contando el número de 1
a partir de las primeras 24 horas, y 0 antes de
cumplirlas.

- Urocultivo y resultados: fecha de toma y

resultados del urocultivo si procede. Caract. Orina M V N
Amarillo Claro
- Características de la orina/ signos de
infección: marcar con una “X” en el espacio de Concentrada
acuerdo al turno, los datos macroscópicos de la Sedimento
orina y los signos y síntomas sugerentes de una
Turbia X
ITU que presente el paciente.
Hematuria
Tiempos de cambio de sondas: Piuria
- SNG: 7 días
Polaquiuria X
Disuria X
- Látex: 15 días Tenesmo vesical
- Silicón: 30 días Dolor supra púbico
Urgencia urinaria X
CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO
Anotar en el espacio destinado los datos
solicitados:
51. Accesos - Fecha y hora de instalación: Día, mes,
Accesos Vasculares M V N
vasculares año y hora en que se realizó la instalación
Fecha y hora de Instalación:
del DAV (dejar registrado el dato hasta que 20/10/23
se retire el catéter). Tipo de DAV: periférico corto x x x
- Tipo de DAV: anotar si el dispositivo es de Calibre y/o lúmen (s): -
abordaje periférico o central. Sitio anatómico: basílica der. x
- Calibre y/o lúmen: de acuerdo al número Hemocultivo y resultados:
de calibre instalado en Gauge (G) y en caso Periférico: 20/10/23
de DAV centrales (CVC, PICC, umbilical)
en French (Fr.) y anotar el numero de Resultado: 25/10/23: K. Pneumoniae
lúmenes.
- Sitio anatómico: nombre de la vena donde
se insertó el DAV.
- Anotar en el recuadro correspondiente al
turno con una “X” si el paciente continua
con el mismo DAV mencionado
previamente.
- Hemocultivo y resultados: fecha de toma
y resultados del hemocultivo si procede.

DAV = Dispositivo de acceso vascular

Marcar con una “X” de acuerdo al turno Cuidado de Heridas M V N

correspondiente a los cuidados de heridas Curación de la herida: 20/10/2023 X
52. Cuidado de que se realizaron al paciente, así como los Supuración: X
heridas signos de alarma, en caso de no utilizar el
espacio colocar un guion. Signos de infección: dolor,
rubor,calor y/o ardor: X
Complicaciones de piel perilesional:

Cultivo de herida y resultados:

Cultivo: 20/20/2023

Resultado: 23/20/2023: P. Aeruginosa

53. Cuidado de Marcar con una “X” de acuerdo al turno Cuidado de Estomas M V N
correspondiente los datos solicitados y los
estomas signos de alarma en la estoma y la piel
Curación de Estoma: 20/10/2023 X

periestomal. Tipo de estoma: colostomía

derecha
Signos de infección: dolor, X
rubor, calor y/o ardor:

Complicaciones de piel periestomal:

Dermatitis periestomal, prolapso

Observaciones:
 Fecha de
Instructivo elaboración
Registro Clínico de Enfermería
Pág. 15
Notas y Registros de Enfermería
para el Segundo Nivel de
CONCEPTO DESCRIPCIÓN Atención. EJEMPLO

Marcar con una “X” de acuerdo al turno

Prevención de caídas M V N
correspondiente la intervención realizada para la
prevención de caídas, en caso de no utilizar el Deambulación asistida:
espacio colocar un guion. x
54. Prevención Colocación de barandales
de caídas laterales: x
Orientación al paciente sobre x
el riesgo de caídas:
Orientación al familiar
sobre el riego de caídas -

55. Prevención Marcar con una “X” de acuerdo al turno

correspondiente la intervención realizada para la
UPP prevención de úlceras por presión, en caso de no Prevención UPP M V N
utilizar el espacio colocar un guion. Lubricación de piel: X
Ejercicios de movilización
- En intervención de cambios posturales, pasiva: X
Posición alineada: X
marcar con una “X” el horario en el cual se
Cambios 8 10 12 14
realizó el movimiento o anotar otros en el posturales cada 2
espacio correspondiente. horas:
16 18 20 22

24 2 4 6
Otros: 11 - 17 -
 Fecha de
Instructivo elaboración
Registro Clínico de Enfermería
Pág. 16
Notas y Registros de Enfermería
para el Segundo Nivel de
Atención.
TERAPIA INTRAVENOSA
CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO
Anotar de acuerdo al color del
56. Terapia turno de acuerdo a las
indicaciones médicas, las
intravenosa soluciones parenterales, nutrición
parenteral total,
elementos sanguíneos que se
infundirán al paciente. Hemocomponentes:
Complementar con los siguientes Concentrado eritrocitario O+ Folio: 123456 250 ml p/3 hrs.
datos:
I: 10:00
- Volumen en mililitros (ml)
- Duración en horas (hr) T: 13:00
- Velocidad de infusión (ml/hr)
- Inicio: hora que inicia la terapia.
- Termino: hora que termina la Plasma fresco congelado O+ Folio: 234567 200 ml p/30 min.
terapia I: 13: 00
- Duración: tiempo que debe T: 13:30
durar la infusión.
- Solución restante: cantidad de Concentrado plaquetario O+ Folio: 987654 75 ml p/bolo
ml que restan por pasar para el I: 13:30
siguiente turno. T: 13:40
En caso de elementos sanguíneos
se deberá registrar, además,
número exclusivo de la unidad, el
grupo AB0 y Rh. (NOM 253, 14.5)
Anotar nombre genérico del
medicamento sin abreviaturas y la
presentación con tinta de color
azul, los antibióticos con tinta roja
- Omeprazol frasco IV 40mg / 10ml C/24 hrs 12
y entre paréntesis los días de
esquema
terapéutico. (1) Meropenem frasco IV 1 gr / 50 ml c/8 hrs 14 22 06
En caso de ser
suspendido algún medicamento
se anotará la palabra
“Suspendido” en el rubro del (1) Fluconazol frasco IV 300 mg / 50 ml c/24 hrs 12
turno (matutino, vespertino y
nocturno).
- Vía: Anotar la vía de ministración
57. Medicación en abreviatura.
- Dosis: anotar la cantidad
prescrita acorde a la presentación
del medicamento, como gr., mg.,
mcg., entre otros y cantidad en
mililitros (ml) en que se diluye el
medicamento si fuera el caso.
- Intervalo/frecuencia: anotar Abreviaturas:
cada cuanta horas esta prescrita
la medicación. IV= intravenosa
- Horarios: de acuerdo al horario de IM= intramuscular
ministración se deberá anotar la
VO= oral
hora de prescripción y poner un
círculo la hora de ministración con
SC= subcutánea
el color de tinta correspondiente al
R= rectal
turno.
 Fecha de
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Registro Clínico de Enfermería
Pág. 17
Notas y Registros de Enfermería
para el Segundo Nivel de
Atención.

NOTA: cuando el medicamento no Horario institucional para la administración de

se ministre por alguna razón se medicamentos:
deberá colocar sobre el horario
una diagonal “/” con el color de
tinta correspondiente al turno.
C/24 horas: 12 ó 24

NOTA: en caso de medicamentos

especiales valorar la C/12 horas: 10 - 22, 12 - 24, 18 - 06
farmacodinamia del medicamento
para ajustar los horarios y obtener
el mejor efecto terapéutico para el
paciente. C/8 horas: 10 - 18 - 02

NOTA: los medicametos de alto

ó
riesgo llevarán las mismas normas 14 - 22 - 06
mencionadas para su registro y en
el espacio correspondiente a
Doble verificación anotar un “SI”
o “NO” según sea el caso. C/6 horas: 12 - 18 - 24 - 06

Anotar de acuerdo al color de la

tinta del turno y en el apartado
correspondiente el tipo de dieta
indicada por el médico. Turno Matutino
- Líquidos claros o completos Tipo de Dieta: Normal
58. Monitorización - Normal, blanda, hiposódica,
nutrimental y 1 ración de huevo
líquidos vía para diabético, nefrópata, 2 panes integrales
oral astringente, neutropénica, etc. 1 vaso de atole
1 platano
NOTA: Anotar las cantidades en Total: 200 ml.
mililitros (ml) de lo ingerido por el
paciente.
 Fecha de
Instructivo elaboración
Registro Clínico de Enfermería
Pág. 18
Notas y Registros de Enfermería
para el Segundo Nivel de
CONCEPTO DESCRIPCIÓNAtención. EJEMPLO
CONTROL DE LÍQUIDOS
58. Ingresos/egresos
Cantidad en mililitros (ml) de líquidos
ingeridos con el color de tinta de acuerdo al 14:00: 400ml
turno.
59. Vía oral
NOTA: incluir los líquidos ingeridos en los
alimentos y para los medicamentos vía oral.
60. Soluciones Cantidad en mililitros (ml) de soluciones 8:00: 400ml
parenterales administrados por vía intravenosa con el color
de tinta de acuerdo al turno. 14:00 : 250ml
Cantidad en mililitros (ml) de 8:00: 10ml
61. Sondas líquidos administrados por la sonda
con el color de tinta de acuerdo al turno. 12:00: 400ml
Cantidad en mililitros (ml) de solución
62. Medicamentos parenteral total administrada para la dilución 10:00: 10ml
de los medicamentos de acuerdo al horario 12:00: 210ml
correspondiente, con color de tinta de acuerdo
al turno.
63. Elementos Cantidad en mililitros (ml) de sangre y sus
sanguíneos componentes administrados con color de tinta 11:00: 250ml
del turno.
64. NPT Cantidad de nutrición parenteral total (NPT) 14:00: 300ml
administrada al paciente en mililitros, con
color de tinta de acuerdo al turno.
65. Otros Cantidad total de otros líquidos administrados Ejemplos: cargas, reposiciones, etc.
en el paciente considerando la hora, con tinta
de acuerdo al turno. 9:00: 150 ml
Suma de todos los ingresos al paciente,
66. Total por correspondiente al turno.
turno 850ml
NOTA:
- El turno matutino cierra control a las
14:00 pm
- El turno vespertino cierra control a las
20:00 pm
- El turno nocturno cierra control a las
07:00 am
 Fecha de
Instructivo elaboración
Registro Clínico de Enfermería
Pág. 19
Notas y Registros de Enfermería
para el Segundo Nivel de
Atención.
CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO
Cantidad en mililitros (ml) de uresis del paciente, anotado de
acuerdo a la hora, con tinta de acuerdo al turno. 8:00: 50ml
67. Uresis
NOTA: describir las características de la uresis en el apartado
de “Características de la orina”.
12:00: 150ml
Cantidad en mililitros (ml) de evacuaciones del paciente,
anotando de acuerdo a la hora, con tinta del turno 11:00: 200ml
68. Evacuaciones correspondiente.
NOTA: describir las características de las evacuaciones en el
rubro de “Datos subjetivos y objetivos”.
La cantidad en mililitros (ml) de sangre extraída para muestras
de laboratorio y/o las pérdidas acitvas del paciente (epistaxis, 14:00: 100ml
69. Sangrado transvaginal, drenajes, hemorragias, etc.), anotando con tinta
de acuerdo a la hora que se presente.

NOTA: especificar en el rubro el origen del mismo (epistaxis,

trasvaginal, etc.) y; describir las características del sangrado en
el rubro “Datos subjetivos y objetivos”.

Anotando de acuerdo a la hora y con tinta del turno el resultado

de la fórmula de pérdidas insensibles (cutáneas
70. Pérdidas y pulmonares) en adultos:
insensibles
Fx: (Peso)( constante)(horas del balance) (75kg) (0.5) (7) =

262.5 ml

NOTA: en pediatricos, primero se calculará la superficie corporal

en base al peso del paciente para poder elaborar la formula
específica de pérdidas insensibles.

Cantidad de mililitros (ml) perdidos a través del vomito(s), de

acuerdo a la hora presentada, respetando el color tinta del
turno. 10:00: 100ml
71. Emesis
NOTA: describir las características en el apartado de “Datos
subjetivos y objetivos”.
11:00: 100ml

Cantidad en mililitros (ml) de líquidos perdidos a través de

cualquier dispositivo de drenaje externo del cuerpo, anotando de
72. Drenajes acuerdo a la hora con tinta del turno. 12:0
NOTA: describir las características en el apartado de “Datos
subjetivos y objetivos”. :
 Fecha de
Instructivo elaboración
Registro Clínico de Enfermería
Pág. 20
Notas y Registros de Enfermería
para el Segundo Nivel de
Atención.
35m

CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO

Cantidad en mililitros (ml) de los líquidos perdidos
a través de la succión o aspiración, anotando de
73. Succión acuerdo a la hora, con tinta del turno. 12:00: 50ml

NOTA: describir las características en el

apartado de “Datos subjetivos y objetivos”.
Cantidad en mililitros (ml) total de otros líquidos
74. Otros que egreso el paciente, de acuerdo a cada hora 11:00: 60ml
con tinta del turno.
Suma de todos los egresos al paciente,
75. Total por correspondiente al turno. 600ml
turno
NOTA:
- El turno matutino cierra control a las 14:00
pm
- El turno vespertino cierra control a las
20:00 pm
- El turno nocturno cierra control a las 07:00
am
Es el total de la resta en mililitros entre los - 1,500 ml
76. Balance ingresos y egresos de líquidos del paciente en el
parcial turno.
76. Balance de líquidos en 24 horas
Cantidad de la suma total de ingresos del paciente
77. Ingresos en 24 horas. 800ml
Cantidad de la suma total de egresos del paciente,
78. Egresos 600ml
en 24 horas.
Es el total de la resta en ml. entre los ingresos y
egresos de líquidos de la persona en 24 horas, + 200ml
79. Balance total registrando si es positivo, negativo o neutro.
 Fecha de
Instructivo elaboración
Registro Clínico de Enfermería
Pág. 21
Notas y Registros de Enfermería
para el Segundo Nivel de
CONCEPTO DESCRIPCIÓN Atención. EJEMPLO
EVALUACION DE RESULTADOS OBTENIDOS
Anotar de acuerdo a la hora y turno - Disminuye su nivel de dolor.
80. Evaluación correspondiente, la evaluación de los - Disminuye su temperatura
resultados obtenidos durante el turno, corporal hasta llegar a la
de resultados
fundamentados en el libro “Clasificación de eutermia.
obtenidos Resultados de Enfermería NOC”.
Anotar de acuerdo a la hora y turno - Datos del parto y del R/N
81. Observaciones correspondiente,información complementaria y - Indicaciones médicas verbales
relevante de acuerdo a las características del - Causa de diferimiento de cirugía
paciente o de la atención. - Pendientes en el cuidado del
paciente, etc.
87. PLAN DE ALTA/RECOMENDACIONES DE AUTOCUIDADO
82. Signos y Anotar las recomendaciones dadas al paciente Sangrado de herida quirúrgica,
síntomas de y/o familiar, en cuanto a los signos y síntomas enrojecimiento y dolor, fiebre.
de alerta que pueden complicar su enfermedad
alerta que ponen o poner en riesgo su vida.
en riesgo de la
vida
83. Ministración Anotar las recomendaciones dadas al paciente - Administración de
de medicamentos y/o familiar, sobre los medicamentos, horarios, hipoglucemiantes media hora antes
efectos ssecundarios y probables reacciones de los alimentos.
y reacciones adversas que se podrían presentar.
adversas - Administrar antihipertensivos a la
misma hora
Anotar las citas programadas para el paciente,
84. Control de especificando día, hora y servicio o 20/12/2023 8:00 hr Cirugía general
especialidad, así como unidad médica a la
citas
que acudirá.
Especificar tipo de dieta, tiempo de duración y - Dieta para diabético, disminuir
85. Tipo de dieta alguna especificación dada por el médico o frutas con alto indice glucémico,
nutrición. evitar el consumo de bebidas
carbonatadas y lácteos.
Anotar recomendaciones explicadas al
86. Manejo paciente y/o familiar de acuerdo a los - Aseo de herida quirúrgica durante
correcto de procedimientos que se realizarán en casa. el baño con agua y jabón.
procedimientos
Anotar las recomendaciones otorgadas al
87. Hábitos paciente y/o familiar de acuerdo a los hábitos - Baño diario, cambio de ropa y
higiénicos higiénicos recomendados, en su cepillado de dientes
recuperación en el hogar.
Anotar las recomendaciones informadas al
paciente y/o familiar, de acuerdo a las - Caminar 20 minutos diarios, no
88. Ejercicio/ actividades de ejercicio y recreación que realizar esfuerzo, etc.
recreación debe de realizar el paciente, durante su
recuperación en el hogar.
Anotar recomendaciones dadas al paciente - Elevación de miembros pélvicos una
96. Otros y/o familiar, que no apliquen en otro rubro. vez al día durante 30 minutos.
 Fecha de
Instructivo elaboración
Registro Clínico de Enfermería
Pág. 22
Notas y Registros de Enfermería
para el Segundo Nivel de
Atención.
CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO
REGISTROS ESPECIALES
El nombre del personal de enfermería
97. responsable de la atención del paciente iniciando Pérez López Maira
por apellido paterno, materno y nombre (s).
Responsable Incluir cedula profesional y firma autógrafa. 99242914
del cuidado

98. Nombre de la El nombre completo de la enfermera jefa de Espinoza Toto Janeth

Enfermera Jefe piso responsable de la supervisión de los 99242897
registros clínicos de enfermería iniciando por
de Piso apellido paterno, materno y nombre (s).
Incluir cédula profesional y firma autografa.

99. Guías de Anotar el código o nombre completo de la Guía de

Práctica Clínica de Enfermería que se tomo de
practica clinica de referencia para el otorgamiento de los cuidados de IMSS-586-12, Intervenciones
enfermería y los registros clínicos. de enfermería para la
prevención y atención de
mujeres con trastornos
hipertensivos en el embarazo
 Fecha de
Instructivo elaboración
Registro Clínico de Enfermería
Pág. 23
Notas y Registros de Enfermería
para el Segundo Nivel de
Atención.

Anexos
 Fecha de
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Registro Clínico de Enfermería
Pág. 24
Notas y Registros de Enfermería
para el Segundo Nivel de
Atención.
PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
PERCEPCION Y SALUD NUTRICION ELIMINACION ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Higiene personal (Baño) Número de comidas al día. Disuria Cianosis
Higiene bucal Transtrornos alimenticios Enuresis Disnea
Frecuencia: Cual: Incontinencia urinaria Inmovilizacion
Higiene de manos Disfagia Oliguria Problemas de movilidad
Frecuencia: Caquexia Anuria Sistemas de Ayuda
Problema de salud Ageusia Poliuria Tos
Cual: Sobrepeso Retención urinaria Ejercicio fisico
Riesgo laboral: Desnutrición Hematuria Aburrimiento
Cual: Polifagia Edema Deambulación
Tratamiento farmacologico Halitosis Drenaje urinario Sedentarismo
Eesquema de vacunacion Nauceas Nicturia Incapacidad
Consumo de sustancias Vómito Tenesmo vesical Marcha estable
Cual: Dentición completa Incontinencia fecal Equilibrio
Estudios Ginecologicos Otros Flatulencias Praxias
Cuales: COGNITIVO -PERCEPTUAL Ruidos intestinales Temblor
Estudios Masculinos Problemas de visión Diarrea Fatiga
Cual: Problemas de audición Distención abdominal Hipotonia muscular
Conciencia de salud Problemas de olfato Flatulencias Paralisis
Manejo de régimen terapeutic Problemas del gusto Estreñimiento Paresias
Otros Dislalia Sudoración Deterioro musculo esquelético
AUTOPERCEPCION-
SUEÑO - DESCANSO Disartria ROL-RELACIONES
AUTOCONCEPTO
Hora sueño/día Anestesia sedación Problemas con la imagen corp Se siente solo
Problemas en las relaciones
Siestas Paralisis Cerebral Impotencia
Sociales
Presencia de ronquidos Hemiplejia Angustia Problema de relacion laboral
Problemas con el sueño Alteraciones mentales Depresión Falta de tiempo
Problemas para conciliar el
Orientado Ansiedad Conflicto familiar
sueño
Ayuda para dormir Problemas Táctiles Sentimientos negativos Expresion de culpa
Insomnio Ilusiones Hipotímico Duelo
Estrés Cenestésicas Eutímico Barreras socioculturales
Interrupciones del sueño Orientado en tiempo y espaci Hipertímico Problemas entre padres e hijo
Se levanta cansado Orientado en lugar Carencias afectivas Barreras socioculturales
Cambios frecuentes de Problemas en la educación
Sueño reparador Orientado en persona
estado de animo del niño
Alteración en los cuidados
Otros Orientado en Ciscunstancias Postura corporal
del niño
Otros Patrón de voz Perdidas significativas
Conductas inefectivas en el
ADAPTACION Contacto visual
duelo
SEXUALIDAD Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
REPRODUCCIÓN Fracasos, rechazos Rol familiar
Menarca Problemas de adaptación Tristeza prolongada Apoyo familiar
Edad de la menarquia Estrés Problemas de autoestima Violencia doméstica
Disminorrea Agentes estresantes Verbalizaciones autonegativas Presencia de abuso
Alteracion del ciclo mestrual Sistemas de apoyo contra el Esxpresiones de desesperanz Familia monoparenteral
Embarazo Ayuda para relajacion Otros Otros
Edad gestacional Tecnicas de relajacion VALORES Y CREENCIAS
Alteracion genital Hipersensibilidad a criticas Satisfecho con su vida Terapias para su salud
Conducta incongruente con
Uso anticonceptivos Cambios en el estilo de vida Planes de futuro los valores
Contacto sexual de riesgo Intolerancia familiar Ve bien su futuro Impotencia
Abortos Comunicación familiar limitada Práctica alguna religión Costumbres culturales de
Actitud ante conflicto con las
Problemas de fertilidad Dependencia familiar Tipo de religión
terapias
Practicas religiosas de riesgo
Menopausia Aceptación de su enfermedad
Intolerancia familiar para la salud
Enferm edades de transm ision Minimiza los sintomas Capacidad de decidir Otros
Violación Preocupacion excesiva Actitud ante el sufrimiento
Dificultades en las relaciones Ansiedad Actitud ante el sufrimiento-dol
Satisfacción de las relaciones s Temor Conflicto en
Sangrado vaginal Tolerancia al estrés Actitud ante la vida muerte
 Fecha de
Instructivo elaboración
Registro Clínico de Enfermería
Pág. 25
Notas y Registros de Enfermería
para el Segundo Nivel de
Atención.