Instructivo Hoja de Registros Clinicos de Hospitalización y Urgencias 2020 Final

Instructivo Fecha de elaboración
Registro Clínico de Enfermería 22 /09/2020

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Notas y Registros de Enfermería
para el Segundo Nivel de
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Atención.
INSTRUCTIVO
Notas y Registros clínicos de Enfermería

para el Segundo Nivel de Atención.
ELABORO
Mtra. Estela Valdez Godina

Jefa Estatal de Enfermería
Vo. Bo.
Dr. Abraham Félix Moss

Sub-Secretario de Salud
Dr. Alonso Óscar Pérez Rico

Secretario de Salud
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Atención.
Instrucciones Generales de Llenado

El formato de Notas y Registros de Enfermería es el documento legal que integra el expediente
clínico de todo paciente, con el cual se da cumplimiento a la NOM 004 SSA3 2012, motivo por
el cual es importante que la totalidad de los formatos sean integrados dentro del expediente
de los pacientes, y que el requisito del mismo sea completo, sin tachaduras, ni enmendaduras,
y firmado por el personal de Enfermería que participo en la atención del paciente.
El presente formato aplica para las Unidades Médicas de 2do. Nivel y será utilizado en los
servicios de Urgencias y Hospitalización adultos, pediátricos y neonatales, así mismo aplica
para las Unidades de 1er. Nivel que cuenten con servicio de Urgencias y/o Hospitalización. El
formato está disponible en físico y en electrónico para las Unidades que cuenten con
expediente clínico electrónico.
Para el llenado del formato el personal deberá utilizar el color de tinta convencional de acuerdo
al turno, a excepción del encabezado o habitus exterior que invariablemente el turno se
registrará con tinta de color azul.
Los colores a utilizar en los turnos estandarizados son:
 Turno Matutino: Azul

 Turno Vespertino: Verde
 Turno Nocturno: Rojo
 Jornada acumulada: Negro
Con el objetivo de asegurar la integración de todos los formatos en el expediente clínico del
paciente, el turno matutino, será el responsable de integrar la hoja al expediente clínico. En
caso de egreso o defunción, el turno donde suceda el evento será el responsable de integrar
el formato al expediente.
Para asegurar el requistado correcto y completo del formato de Notas y registros de

Enfermería, deberá ser validado por la supervisora y/o jefe de servicio, plasmando su nombre
y firma en el mismo.
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Instrucciones Específicas de Llenado

CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO
Registrar el Nombre de la Unidad Médica Hospital General de
1.Unidad Médica
Mexicali
Valoración
Habitus Exterior
Anotar el día, mes y año correspondientes a
2. Fecha la fecha en que se inicia el llenado del Ejemplo: 21 / 09 / 2020
formato, con números arábigos.
El número de días que tiene de estancia
el paciente en el servicio o área, con
número arábigo, con tinta de color azul y
3. Días de
en forma progresiva, iniciando con día Ejemplo: 3
estancia
cero ¨0¨ cuando dura menos de 24 horas,
si ingresa el paciente después de la hora
¨0¨se registrara día ¨1¨
El nombre del servicio o área donde se Ejemplo 1: Urgencias
encuentre el paciente, en caso de traslado a
4. Servicio otro servicio, poner una diagonal ¨ / ¨ y anotar
Ejemplo 2: (Urgencias)
el nuevo enseguida Cirugía General
El número de cama, camilla, cuna o
incubadora en la que se encuentre instalado
Ejemplo 1: 5
5. Cama el paciente en el servicio o área, en caso de
cambio de la misma, poner una diagonal Ejemplo 2: (5) 12
¨ / ¨ y registrara el número
El nombre completo del paciente iniciando
6. Nombre del por los apellidos paternos, maternos y
Ejemplo: Galaz Valdez
paciente nombre. Este dato deberá transcribirse de:
CURP y/o INE Daniel
Anotar el día, mes y año con número
7. Fecha de arábigo, la fecha de nacimiento del paciente.
Ejemplo: 2/ 05/1998
Nacimiento correspondientes a la fecha en que se inicia
el llenado del formato,
Los años cumplidos cuando se trate de Ejemplo1: 34 años (adulto)
adultos, adolescente, escolares y pre Ejemplo 2: 9/12 meses
8. Edad escolares; los años y meses cumplidos (Lactante)
cuando se trate de lactantes y días en los Ejemplo 3: 8/30 días (R.N.)
recién nacidos.
Marcar con una √, H hombre y M, mujer,
9. Genero según sea el caso Ejemplo: M √
Idiomas, o dialectos que utiliza la persona
10. Idioma para comunicarse aparte del español
Ejemplo: Mixteco
Registrar el grupo sanguíneo del paciente,
11. Grupo
de acuerdo a las tipologías oficiales Ejemplo: A, O, AB, B
Sanguíneo
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Anotar si el paciente cuenta con la proteína
12. RH Rhesus (Rh), en la sangre, si la tiene como Ejemplo: Negativo
positivo y si no la tiene como negativo
Marcan con una √ si la persona presenta
13. Alergias alergias y especificar a qué es alérgico: Ejemplo: SI √, Dipirona
medicamento, alimento, etc.
Registrar con números arábigos, el número
de expediente, este debe transcribirse tal
14. No.
como se encuentra registrado en el mismo. Ejemplo: 54063
Expediente
Registrar E.T. , cuando el número este en
trámite.
15. Fecha de Anotar con número arábigo, día, mes y año
Ejemplo: 12/ 03/ 2020
Ingreso en que ingresa el paciente al Hospital
Registra con número arábigo, horas y
16. Hora de minutos en el cual ingreso el paciente a Ejemplo 1: 10:15 hs
Ingreso hospitalización ya sea en urgencias o un Ejemplo 2: 15:23 hs.
servicio específico.
Marcar con una √ en el cuadro del turno
correspondiente y acorde a la clasificación,
Muy grave
17. Clasificación del estado de salud, congruente con el
Grave
del Estado de registro que se realizó en las indicaciones
Delicado √
Salud médicas, por el Médico tratante. En caso de
Mejorado
no contar con el dato por parte del Médico,
no se registrará el dato.
Anotar el Diagnóstico Médico de acuerdo la
Ejemplo:
historia clínica médica. En caso de ser más
18. Diagnóstico de un diagnóstico separarlo con una
Apendicetomía/
Médico diagonal (/), El Diagnostico debe ir
Sepsis abdominal
actualizándose acorde a las actualizaciones
del Médico en el mismo.
CONSTANTES VITALES
Marcar con un punto en el sitio que coincida Constantes Vitales Turno Matutino Turno Vesp
la cifra obtenida correspondiente a la FC Tem p. Inc.Tem p. Corp. 8 9 10 11 12 13 14 15
170 36 40.5
frecuencia cardiaca (F.C.), temperatura de la 160 35 40
incubadora (Temp. Inc.), temperatura 150 34 39.5
140 33 39
corporal (Temp. corp.), con relación a la hora 130 32 38.5
en que se realiza la toma; unir con líneas los 120 31 38 ●
puntos para formar la gráfica 110 30 37.5 ●
19. Constantes 100 29 37

correspondiente. 90 28 36.5
vitales
Temperatura corporal con tinta roja en 80
70
27
26
36
35.5 ●
todos los turnos. 60 25 35
Temperatura de Incubadora con tinta verde 50 24 34.5
en todos los turnos.

Ejemplo: FC:
Frecuencia Cardiaca con tinta azul en todos
70 Temp. Inc.:31
los turnos.
Temp. Corp.: 37.5
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Anotar en el recuadro que corresponda al 120 - - - 120
20. Presión Presión Arterial
horario y color de tinta correspondiente al
Arterial 80 70
turno, las cifras de la presión arterial en
(mmHg) que presente la persona. Ejemplo: 120/70mmHg
Anotar en el recuadro que corresponda al
turno, las cifras de la presión arterial media
en (mmHg) que presente la persona, en
Ejemplo:
21. Presión caso de estar monitorizado y contar con los
PAM= (2(70)+120)/3
arterial media medios invasivos que lo permitan o utilizar
PAM:126mmHg
la siguiente fórmula:
PAM = (2(PD) + PS)/3,
donde PD = presión diastólica y
PS = presión sistólica
22. Frecuencia turno, las cifras de la frecuencia respiratoria
Ejemplo: 16 X min.
respiratoria que presente la persona, número de
respiraciones por minuto.

turno, las cifras de la saturación de oxigeno
23. Oximetría de
(CO2) que presente la persona, en caso de Ejemplo: 97%
pulso
estar monitorizado y contar con el equipo
médico que lo permita.

25. Presión
turno, el valor obtenido de la toma de la Ejemplo: 7.5 cm H2O
Venosa Central
presión venosa central del paciente en cm
H2O
26. Glicemia horario y color de tinta correspondiente al
Ejemplo: 90mg/dL
Capilar turno, las cifras obtenidas de la glicemia
capilar.
turno, la cifra obtenida en metros (mts).
En caso de no obtener la cifra por algún Ejemplo:
27. Talla inconveniente propio del paciente colocar un Adultos:1.58 mts
guion y registrar la cifra en cuanto sea Niños: 0.59 mts
posible.
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turno la cifra obtenida en kilogramos.
Ejemplo:
En caso de no obtener la cifra por algún
28. Peso 78.6 kgs
inconveniente propio del paciente colocar un
0.700 kgs
guión y registrar el dato en cuanto sea
posible.

turno la cifra obtenida en kilogramos.
Ejemplo:
En caso de no obtener la cifra por algún
28. Peso 78.6 kgs
inconveniente propio del paciente colocar un
0.700 kgs
guión y registrar el dato en cuanto sea
posible.
Anotar en el recuadro que corresponda en

color de tinta correspondiente al turno, el
cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC) en
Ejemplo:
kg/m2, obtenido con el siguiente calculo:
29. IMC IMC: (78kg)(1.622)
IMC= (P)/(T2)
IMC: 29.77 kg/m2
P: Peso (kg)
T: Talla (m)

turno la cifra obtenida de la medición en
30. Perímetro
centímetros (cm). Ejemplo: 35cm
cefálico
El registro de conformidad a las necesidades
del paciente

turno la cifra obtenida de la medición del
31. Perímetro
abdomen en centímetros (cm). Ejemplo: 38 cm
abdominal
El registro de conformidad a las necesidades
del paciente
Anotar otras mediciones que se requiera

documentar y dar seguimiento, de acuerdo
al recuadro que corresponda al horario y
32. Otras turno correspondiente.
mediciones El registro de conformidad a las necesidades
del paciente
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turno, el resultado de la valoración de la
reactividad pupilar de ambos ojos,
observando forma, posición y tamaño:
Midriasis: Dilatación/aumento del tamaño
pupilar
Miosis: Disminución del tamaño pupilar
33. Reactividad Anisocoria: Diferencia de tamaño entre
Ejemplo: 1
pupilar ambas pupilas
Isocoricas: Ambas presentan el mismo
tamaño
Utilizando la siguiente abreviación:
1: Midriasis
2: Miosis
3: Anisocoria
4. Isocorias
Este espacio NO permanecerá en blanco
turno, la cifra obtenida como resultado de la
valoración del estado de conciencia en sus
tres grupos:
Apertura de ojos sobre 4 puntos,
Respuesta verbal sobre 5 y la
Respuesta motora sobre 6,
siendo la puntuación máxima y normal 15 y
la mínima 3
En adultos utilizar la siguiente escala:
34. Escala de
Glasgow
Ejemplo: 12
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Escala de Glasgow modificada para

pediátricos:

turno, el resultado con número arábigo de la
evaluación, así como la valoración del grado
de riesgo de caídas.
Ejemplo: AR/9
35. Riesgo de
Caídas

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turno, el resultado numérico de la
evaluación, así como el resultado de la
valoración de la predicción del riesgo de
ulceras por presión. Escala de Braden
36. Riesgo de
Ejemplo: BR/15
Ulceras por
Presión
BR: Bajo Riesgo 15 puntos o más

MR: Mediano Riesgo: 13 o 14 puntos.
AR: Alto Riesgo: Menos de 12 puntos.

Valoración en pacientes pediátricos con
escala Branden Q (Véase en anexos).

37. Escala de turno, la cifra obtenida como resultado de la
dolor valoración de dolor.

Ejemplo: 5
horario y color de tinta correspondiente al Ejemplo: 2
turno, la cifra obtenida como resultado de la
valoración de signos clínicos de flebitis.
GRADO CRITERIO CLINICO
0 No hay síntomas.
38. Escala de 1 Eritema en el sitio de inserción con eritema o edema.
Dolor en el sitio de inserción con eritema o edema.
flebitis 2
Dolor en el sitio de inserción con eritema o edema. Formación
3 de veta y cordón venoso palpable.
Dolor en el sitio de inserción con eritema o edema. Formación
4 de veta y cordón venoso palpable > 2.cm., drenaje purulento.
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VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES
Valorar y marcar con una ¨ X ¨ en el patrón
funcional alterado en el paciente, respetando
el espacio designado para cada turno, con la
finalidad de conocer su respuesta a
procesos vitales o de salud, reales o
potenciales de forma sistemática y con ello
coadyuvar en el diagnóstico enfermero.
Las áreas a valorar por patrón funcional son
las siguientes: Ejemplo:
1. Percepción – manejo de la salud Patrones Funcionales Alterados M V N
39. Valoración 2. Nutricional – metabólico
por patrones Percepción-Manejo de la X
3. Eliminación Salud
funcionales 4. Actividad – ejercicio
Nutricional-metabólico
5. Sueño – descanso
6. Cognitivo - perceptual Eliminación
7. Autopercepción – autoconcepto
8. Rol – relaciones
9. Sexualidad – reproducción
10. Adaptación – tolerancia al estrés
11. Valores – creencias
Guía de valoración por cada patrón, ver
anexo
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Anotar en el espacio destinado los datos
solicitados en cada recuadro, en caso de no
tener sonda Nasogástrica se marca el
recuadro “No” y se omiten los enunciados
siguientes.
En caso de tenerla, marcar el recuadro “Si”,
seguido del número de calibre que se instaló
en el paciente. Además de completar la Sonda Nasogástrica
siguiente información:
Fecha de instalación: Día, mes y año en que Si No X Calibre (FR): 16
40. Sonda se realizó la 1ra. Instalación (dejar registrado Fecha de Instalación 22 09 20
Nasogástrica el dato hasta que se retire la sonda) Fecha de Cambio
Fecha de cambio: programada de acuerdo a
Días de Permanencia 5
la duración de la misma
Días de permanencia: El número de días que Observaciones
tiene la sonda instalada, contando el número
de 1 a partir de las primeras 24 horas, y 0 antes
de cumplirlas.
Observaciones: Datos relevantes que no
tenga espacio antes.
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tener Sonda Vesical se marca el recuadro
“No” y se omiten los enunciados siguientes.
En caso de tenerla, marcar el recuadro “Si”,
seguido del número de calibre que se instaló
en el paciente. Además de completar la
siguiente información:
Fecha de instalación: Día mes y año en que

se realizó la 1ra. Instalación de la sonda Ejemplo:
(Dejar registrado este dato siempre en tanto
la paciente continua con la sonda vesical) Sonda Nasogástrica
Fecha de cambio: día mes y año en el que
Si X No Calibre (FR): 16
se realiza recambio de la sonda (Dejar Fecha de
41. Sonda vesical registrado este dato, hasta que se haga el Instalación 22 9 2020
próximo recambio) Fecha de Cambio
Días de permanencia: El número de días Días de
que tiene la sonda instalada, contando el Permanencia 7
número de 1 a partir de las primeras 24 Observaciones

horas, y 0 antes de cumplirlas.
Observaciones: Datos relevantes que no
tenga espacio antes.
Signos de Infección: Marcar SI, cuando el
paciente presente, fiebre o distermia,
escalofríos, dolor supra-púbico, dolor costo-
vertebral, urgencia urinaria, polaquiuria,
disuria, tenesmo vesical, alteración del
estado mental sin otra causa aparente
además de: urocultivo con ≥105 UFC/ml con
no más de 2 especies de microorganismos
Anotar en el espacio destinado los datos Ejemplo:
tener catéter vascular, se marca el recuadro
“No” y se omiten los enunciados siguientes.
En caso ¨Si¨ tenerlo, seleccionar con una “X” Catéter Vascular
el tipo de acceso que tiene, seguido del
42. Catéter calibre que se instaló. Además, Si X No Calibre (FR): 18
PIC Umbil.
vascular complementar la siguiente información: CVPC CVC X
C
Fecha de instalación: Día, mes y año en Fecha de Instalación 4 9 2020
que se realizó la 1ra. Instalación (dejar
registrado el dato hasta que se retire el Fecha de cambio
Días de permanencia
catéter) 7
Fecha de cambio: Día, mes y año en que se
realiza el recambio del catéter.
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Atención.
Días de permanencia: El número de días

que tiene el acceso vascular instalado,
contando el número de 1 a partir de las
primeras 24 horas, y 0 antes de cumplirlas.
Signos de Infección: Marcar SI, cuando el
paciente presente: Fiebre, distermia o
hipotermia, calosfríos, hipotensión,
taquicardia, taquipnea, arriba de 20 x min.,
Leucocitosis >12,000/ ml, <4000/ml, bandas
>10.
contar con ventilación mecánica, se marca el
recuadro “No” y se omiten los enunciados
siguientes.
En caso ¨Si¨ tenerlo, seleccionar con una “X”
el tipo de dispositivo que tiene, seguido del
calibre que se instaló. Además,
complementar la siguiente información: Ejemplo:
Fecha de instalación: Día, mes y año en Ventilación Mecánica
que se realiza la instalación del tubo
endotraqueal o traqueotomía (dejar Si X No Calibre (FR): 7
43. Ventilación registrado el dato hasta que se retire el Tubo Endotraqueal X Traqueotomía
mecánica ventilador) Fecha de Instalación 22 08 2020
Fecha de cambio: Día, mes y año, que se
Fecha de cambio
realiza cambio de tubo endotraqueal o
Días de permanencia 14
cánula de traqueotomía.
Días de permanencia: El número de días Fecha cambio de circuito 5 09 2020
que tiene el paciente con ventilación
asistida, contando el número de 1 a partir de
las primeras 24 horas, y 0 antes de
cumplirlas.
Fecha de cambio de circuito: Día, mes y
año en que se realiza cambio del circuito del
ventilador (El recambio debe realizarse solo
por razón necesaria, GPC IMSS-624-13).
DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS
Anotar las manifestaciones objetivas y
subjetivas que detecte en el paciente Ejemplo:
(respuestas fisiopatológicas: la forma en que
responde el organismo ante el proceso de la Consiente, refiere
44. Datos
enfermedad), es decir identificación del incomodidad estomacal,
subjetivos y
problema”, los datos deberán ser ruidos peristálticos
objetivos
congruentes con el patrón funcional aumentados 8:00
alterado. Registrar la hora en que se refieren Diarrea y emesis 10:00
u observan los datos.
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Atención.

Anotar en el recuadro que corresponda al Ejemplo:
horario y color de tinta correspondiente al 1. Déficit de autocuidado: baño
turno, el diagnóstico de enfermería en base / higiene r/c dolor, limitación
a los datos subjetivos y objetivos. del movimiento m/p
Para su elaboración tome en cuenta las Incapacidad para la higiene /
respuestas del paciente tanto reales como baño y aseo personal,
45. Diagnósticos de riesgo. incomodidad, insatisfacción,
de enfermería Para su registro debe de considerarse el mal aspecto, verbalización o
formato NANDA I (Etiqueta diagnóstica, expresión verbal del paciente
factor relacionada y características 2. Riesgo de infección r/c
definitorias) o formato PEST siempre que procedimientos invasivos
este realizado y avalada en la Institución
Nota: Anotar las conexiones relacionado
con: r/c y manifestado por: m/p
horario y color de tinta correspondiente al Realiza autocuidado de baño
turno, los resultados esperados de acuerdo Indicadores:
46. Resultados al libro “Clasificación de Resultados de 1.Se baña en la regadera.
esperados Enfermería NOC” 2.Se lava la parte superior e
inferior del cuerpo.
3.Se lava la zona perianal
4.Seca su cuerpo
horario y color de tinta correspondiente al Intervenciones: Ayuda al
turno, las intervenciones y autocuidado
recomendaciones, implementadas en el -Comprobar la capacidad del
47 Intervenciones paciente de acuerdo al libro “Clasificación de paciente para ejercer autocuidados
y/o intervenciones de Enfermería NIC” y GPC. independientes.
recomendaciones -Observar la necesidad que
de GPC de presenta el paciente para realizar
enfermería las actividades de higiene personal,
como el vestido, arreglo personal y
el aseo.
-Ayudar al paciente a aceptar las
necesidades de dependencia.
Marcar con una “X” de acuerdo al turno
correspondiente la intervención realizada Ejemplo:
para la prevención de caídas, en caso de no Prevención de caídas M V N
utilizar el espacio colocar un guión.
Ayuda en la deambulación
x
48. Prevención de
Colocación de barandillas
caídas laterales -
Sujeción gentil -
Orientación al Paciente y/o
familiar sobre el riego de x
caídas
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Atención.

Marcar con una “X” de acuerdo al turno Ejemplo:
correspondiente la intervención realizada Prevención de úlceras por M V N
para la prevención de úlceras por presión, en presión
caso de no utilizar el espacio colocar un Lubricación de la piel
49. Prevención de x
guion.
ulceras por Ejercicios de movilización
En intervención de cambios posturales, pasiva -
presión
marcar con una “X” el horario en el cual se Posición alineada
X
realizó el movimiento.
Cambios posturales cada dos horas
1 1 1 1 1
8 0 2 4 6 8
# # # 2 4 6
Marcar con una “X” de acuerdo al turno Ejemplo:

correspondiente a los cuidados de heridas Cuidado de las heridas M V N
que se realizaron al paciente, así como los
signos de alarma, en caso de no utilizar el Valoración de la herida
X
50. Cuidado de espacio colocar un guion.
las heridas Curación de la herida
-
Presencia de signos de
infección -
Presencia de sangrado -
Exudado de la herida X
Marcar con una “X” de acuerdo al turno
correspondiente, los cuidados de accesos Ejemplo:
vasculares que se realizaron a la paciente,
en caso de no utilizar el espacio colocar un Cuidado de accesos
M V N
guion. vasculares
Anotar el lugar anatómico donde se Preparación d la piel en el
sitio de inserción -
51. Cuidado de encuentra el catéter.
accesos Curación de catéter
-
vasculares Uso de barrera máxima -
Rotación de CVP -
Miembro
Lugar anatómico de
Superior
catéter
Derecho
Marcar con una “X”, si presenta algún

52.
sistema o dispositivo de oxigenoterapia Ejemplo:
Oxigenoterapia
Marcar con una “X”, el tipo de sistema o Oxigenot
53. Sistemas y/o Si X No
dispositivo al que está sometido el paciente. erapia
dispositivos Punt Ventila
Sistemas Masca as CP BP ción
y/o
Registrar alguna información relevante de la dispositi
rilla. Nasa
les
AP AP Mecáni
ca.
terapia de oxigenación. vos
X
54 Observaciones Observacio
nes 6 lts por minuto
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Atención.
TERAPIA INTRAVENOSA
Anotar de acuerdo al color del turno, el número
consecutivo (1, 2, 3, etc.) de las Soluciones,
Nutrición Parenteral Total, Elementos
Sanguíneos, Electrolitos e Infusiones, seguido
de la Terapia intravenosa que se otorgara. Ejemplo:
Complementar con los siguientes datos:
Volumen en mililitros (ml). 1. Cloruro de sodio al 0.9%
Duración en horas (hr).
1000ml
55. Terapia Inicio: hora que inicia la terapia.
8hrs
intravenosa Termino: hora que termina la terapia
Gotas por minutos: calculada de acuerdo al
12:00hr
volumen y la duración. 18:00hr
Resta: Cantidad de ml. que se quedan para el 42 gotas por minuto
siguiente turno. 750ml
En caso de elementos sanguíneos se deberá
registrar, además, número exclusivo de la
unidad, el grupo AB0 y Rh. (NOM 253, 14.5)
Anotar nombre genérico del medicamento sin

abreviaturas y con tinta de color azul,
los antibióticos con tinta roja y entre paréntesis
los días de esquema
terapéutico
En caso de ser suspendido algún
medicamento se anotará la palabra
“Suspendido” en el rubro del turno (matutino,
Vespertino y nocturno)
Dosis: anotar la cantidad prescrita acorde a la
presentación del medicamento, como gr., mg.,
mcg., entre otros y cantidad en mililitros (ml) en Ejemplo:
que se diluye el medicamento si fuera el caso.
Frecuencia: Anotar cada cuanto en horas está Omeprazol
56. Medicación prescrita la medicación. 40mg / 10ml
Vía: Anotar la vía de ministración en C/24 hrs
abreviatura: Intravenosos (IV), Intramuscular IV
(IM), Vía oral (VO), Subcutánea (SC), Vía 12hrs
Rectal (VR),
Horarios por turno:
De acuerdo al horario de ministración se
deberá anotar la hora de prescripción y poner
un círculo la hora de ministración con el color
de tinta correspondiente al turno.
Cuando el medicamento no se ministre, se
deberá colocar sobre el horario una diagonal
con el color de tinta correspondiente al turno.
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Atención.

Anotar de acuerdo al color de la tinta del
turno y en el apartado correspondiente el
tipo de dieta indicada por el médico y que Ejemplo:
recibe el paciente. Dieta para diabético
57 Monitorización Blanda, normal, hiposódica, para diabético,
nutrimental y líquidos, etc. Observaciones:
líquidos vía oral Observaciones: hallazgos encontrados en el Huevo, 1 vaso avena, media
paciente que no referidos anteriormente. naranja
Observaciones: Registrar las
especificaciones de lo que consumió el
paciente
CONTROL DE LIQUIDOS
58. Ingresos/egresos
Cantidad en mililitros (ml) de líquidos
Ejemplo:
ingeridos de acuerdo a la hora, mililitros, con
59. Vía oral el color de tinta de acuerdo al turno.
8:00: 150ml
Nota: incluir líquidos de los alimentos y
12:00: 400ml
medicamentos vía oral.
Cantidad en mililitros (ml) de soluciones Ejemplo:
60. Soluciones administradas en el horario correspondiente,
parenterales por vía intravenosa. De acuerdo con el color 8:00: 400ml
de tinta del turno. 14:00 : 250ml
Cantidad en mililitros (ml) de líquidos Ejemplo:
ingeridos por la sonda en mililitros,
61. Sondas
registrado en la hora, con el color de tinta de 8:00: 10ml
acuerdo al turno. 12:00: 400ml
Cantidad en mililitros (ml) de solución total
administrada para la dilución de los Ejemplo:
medicamentos, incluyendo el contenido de
62. Medicamentos
los fármacos de acuerdo al horario 10:00: 10ml
correspondiente, con color de tinta de 12:00: 210ml
acuerdo al turno.
Cantidad en mililitros (ml) de sangre y sus Ejemplo:
63. Elementos derivados administrados en cada turno, en
sanguíneos mililitros. Con color de tinta del turno. 11:00: 250ml
Cantidad de nutrición parenteral total (NPT)

Ejemplo:
administrada durante el turno al paciente, en
64. NPT
mililitros, con color de tinta de acuerdo al
14:00: 300ml
turno.
Cantidad total de otros líquidos
administrados en el paciente, considerando Ejemplo:
la hora, con tinta de acuerdo al turno.
65. Otras
9:00: 15 ml
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Atención.

Suma de todos los ingresos al paciente, Ejemplo:
66. Total por
correspondiente al turno.
turno
850ml
Cantidad en mililitros (ml) de uresis en el
Ejemplo:
paciente, anotado de acuerdo a la hora, con
67. Uresis tinta de acuerdo al turno.
8:00: 50ml
Describir las características del sangrado en
12:00: 150ml
los datos subjetivos y objetivos.
Cantidad en mililitros (ml) de evacuaciones
en el paciente, anotando de acuerdo a la Ejemplo:
68. Evacuaciones hora, con tinta del turno correspondiente
Describir las características del sangrado en 11:00: 200ml
La cantidad en mililitros (ml) de sangre
perdida, anotando con tinta de acuerdo a la Ejemplo:
69. Sangrado hora que se presente.
Describir las características del sangrado en 14:00: 100ml
Resultado de la fórmula de perdidas
insensibles, en adultos:
(Peso)(horas transcurridas)(constante)
Constantes:
Temperatur Ejemplo:
Constante
70. Perdidas a
<37° 0.5 Perdidas: (75kg) (0.5) (7)
insensibles
37°-38° 0.6
262.5 ml
38°-39° 0.7
>39° 1
Anotando de acuerdo a la hora, con tinta del
turno.
Cantidad de mililitros (ml) de líquidos
perdidos a través del vomito(s), de acuerdo
Ejemplo:
a la hora presentada, respetando el color de
71. Vómito tinta del turno.
10:00: 100ml
Describir las características en el apartado
11:00: 100ml
de datos subjetivos y objetivos.
Cantidad en mililitros (ml) de líquidos

perdidos a través de cualquier dispositivo de
drenaje externo del cuerpo. Anotando de
Ejemplo:
acuerdo a la hora, con tinta del turno.
72. Drenajes
12:00: 35ml
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06 10 2020
Atención.

Cantidad en mililitros (ml) de los líquidos
perdidos a través de la succión o aspiración.
Ejemplo:
Anotando de acuerdo a la hora, con tinta del
73. Succión
turno.
12:00: 50ml
Cantidad en mililitros (ml) total de otros Ejemplo:
74. Otros líquidos que egreso el paciente, de acuerdo
a cada hora, con tinta del turno. 11:00: 60ml
Suma de todos los egresos al paciente, Ejemplo:
75. Total por
correspondiente al turno.
turno
600ml
76. Balance de líquidos en 24 horas
Cantidad de la suma total de líquidos Ejemplo:
77. Ingresos
administrados, en 24 horas 800ml
Cantidad de la suma total de egresos del Ejemplo:
78. Egresos
paciente, en 24 horas. 600ml
Es el total de la resta en ml. entre los
ingresos y egresos de líquidos de la persona Ejemplo:
79. Balance total
en 24 horas, registrando si es positivo, +200ml
negativo o neutro.
80. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Anotar en el horario correspondiente al
turno, la hora y tipo de examen laboratorio
programado o realizado en el paciente Ejemplo:
81. Exámenes de Marcar con una √ en caso de que se realice
Laboratorio durante el turno.
10:00 Hemocultivo √
En caso de suspenderse, marcar con
suspendido.
Anotar en recuadro correspondiente al turno,

Ejemplo:
la hora y tipo de estudio diagnostico
82. Estudios de programado o realizado en el paciente.
16:00 TAC abdominal √
diagnóstico por Marcar con una √ en caso de que se realice
imagen durante el turno.
16:00
TAC abdominal suspendido
suspendido.
Anotar en el recuadro correspondiente al
turno, la hora de la solicitud de gasometría.
Marcar con una √ en caso de que se realice
durante el turno. Ejemplo:
83. Gasometría En caso de suspenderse, marcar con
suspendido. 16:00 Gasometría √
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Atención.

turno, la interconsulta solicitada o realizada
en el paciente. Ejemplo:
84. Interconsulta Marcar con una √ en caso de que se realice
durante el turno. 19:00 Psiquiatría √
suspendido.
turno, la programación de un procedimiento Ejemplo:
que no pertenezca a los rubros anteriores.
85. Otros Marcar con una √ en caso de que se realice
8:00 Apendicetomía √
durante el turno.
suspendido.
EVALUACION DE RESULTADOS OBTENIDOS
Anotar de acuerdo a la hora y turno
86. Evaluación de correspondiente, la evaluación de los Ejemplo:
resultados resultados obtenidos durante el turno, Mejora su recuperación
obtenidos fundamentados en el libro “Clasificación de quirúrgica convalecencia.
Resultados de Enfermería NOC”.
87. PLAN DE ALTA/RECOMENDACIONES DE AUTOCUIDADO
88. Signos y Anotar las recomendaciones dadas al Ejemplo:
síntomas de paciente y/o familiar, en cuanto los signos y Sangrado de herida
alerta que ponen síntomas de alerta que pueden complicar su quirúrgica, enrojecimiento y
en riesgo de la enfermedad o poner en riesgo su vida. dolor, fiebre.
vida
89. Ministración Anotar las recomendaciones dadas al Ejemplo:
de medicamentos paciente y/o familiar, sobre los
y reacciones medicamentos y probables reacciones Administración de metformina
adversas adversas que se podrían presentar. con los alimentos.
Anotar las citas programadas para el Ejemplo:
90. Control de paciente, especificando día, hora y servicio
citas o especialidad, así como unidad médica a la 30/09/2020, 8:00hr Cirugía
que acudirá general
Especificar tipo de dieta, tiempo de duración Ejemplo:
91. Tipo de dieta
y alguna especificación dada por Médico. Dieta hiposódica
Anotar recomendaciones explicadas al Ejemplo:
92. Manejo
paciente y/o familiar de acuerdo a los Aseo de herida quirúrgica
correcto de
procedimientos que se realizaran en casa. durante el baño con agua y
procedimientos
jabón.
Anotar las recomendaciones otorgadas al
paciente y/o familiar de acuerdo a los hábitos
Ejemplo:
93. Hábitos higiénicos recomendados, en su
higiénicos recuperación en el hogar.
Baño diario
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Atención.

Anotar las recomendaciones informadas al
Ejemplo:
paciente y/o familiar, de acuerdo a las
94. Ejercicio/
actividades de ejercicio y recreación que
recreación Caminar 20 minutos diarios,
debe de realizar el paciente, durante su
no realizar esfuerzo, etc.
recuperación en el hogar.
Anotar las recomendaciones mencionadas Ejemplo:
95. Ejercer sus al paciente y/o familiar, de acuerdo a los Fomentar la expresión de
valores y valores y creencias, que debe de realizar el sentimientos relacionados
creencias paciente, durante su recuperación en el con su enfermedad con
hogar. personas de su confianza
Anotar recomendaciones dadas al paciente Ejemplo:
96. Otros
y/o familiar, que no apliquen en otro rubro. Reposo en posición prona
REGISTROS ESPECIALES
Anotar de acuerdo a la hora y turno Ejemplo:
97. Registros correspondiente, información
especiales complementaria y relevante de acuerdo a las Lactancia materna exclusiva
características del paciente o de la atención. MPF
El nombre del personal de enfermería
Ejemplo:
98. Responsable responsable de la atención del paciente
del cuidado iniciando por apellido paterno, materno y
Pérez López Maira
Nombre (s).
Firma autógrafa de la enfermera que realizo
99. Firma el cuidado directo al paciente
100. Nombre El Encargado del Servicio, supervisora o Ejemplo:

completo de Directiva que realizo supervisión de los Jefe de Servicio: Robles
autoridad inmediata registros de enfermería
de enfermería Hernández Ana
Firma autógrafa de la enfermera que realizo
101 Firma el cuidado directo al paciente
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Atención.
Anexos
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Atención.
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Atención.
PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

PERCEPCION Y SALUD NUTRICION ELIMINACION ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Higiene personal (Baño) Número de comidas al día. Disuria Cianosis
Higiene bucal Transtrornos alimenticios Enuresis Disnea
Frecuencia: Cual: Incontinencia urinaria Inmovilizacion
Higiene de manos Disfagia Oliguria Problemas de movilidad
Frecuencia: Caquexia Anuria Sistemas de Ayuda
Problema de salud Ageusia Poliuria Tos
Cual: Sobrepeso Retención urinaria Ejercicio fisico
Riesgo laboral: Desnutrición Hematuria Aburrimiento
Cual: Polifagia Edema Deambulación
Tratamiento farmacologico Halitosis Drenaje urinario Sedentarismo
Eesquema de vacunacion Nauceas Nicturia Incapacidad
Consumo de sustancias Vómito Tenesmo vesical Marcha estable
Cual: Dentición completa Incontinencia fecal Equilibrio
Estudios Ginecologicos Otros Flatulencias Praxias
Cuales: COGNITIVO -PERCEPTUAL Ruidos intestinales Temblor
Estudios Masculinos Problemas de visión Diarrea Fatiga
Cual: Problemas de audición Distención abdominal Hipotonia muscular
Conciencia de salud Problemas de olfato Flatulencias Paralisis
Manejo de régimen terapeuticoProblemas del gusto Estreñimiento Paresias
Otros Dislalia Sudoración Deterioro musculo esquelético
AUTOPERCEPCION-
SUEÑO - DESCANSO Disartria ROL-RELACIONES
AUTOCONCEPTO
Hora sueño/día Anestesia sedación Se siente solo
Problemas con la imagen corporal
Problemas en las relaciones
Siestas Paralisis Cerebral Impotencia
Sociales
Presencia de ronquidos Hemiplejia Angustia Problema de relacion laboral
Problemas con el sueño Alteraciones mentales Depresión Falta de tiempo
Problemas para conciliar el
Orientado Ansiedad Conflicto familiar
sueño
Ayuda para dormir Problemas Táctiles Sentimientos negativos Expresion de culpa
Insomnio Ilusiones Hipotímico Duelo
Estrés Cenestésicas Eutímico Barreras socioculturales
Interrupciones del sueño Orientado en tiempo y espacioHipertímico Problemas entre padres e hijos
Se levanta cansado Orientado en lugar Carencias afectivas Barreras socioculturales
Cambios frecuentes de Problemas en la educación
Sueño reparador Orientado en persona
estado de animo del niño
Alteración en los cuidados
Otros Orientado en Ciscunstancias Postura corporal
del niño
Otros Patrón de voz Perdidas significativas
Conductas inefectivas en el
Contacto visual
ADAPTACION duelo
SEXUALIDAD Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Fracasos, rechazos Rol familiar
REPRODUCCIÓN
Menarca Problemas de adaptación Tristeza prolongada Apoyo familiar
Edad de la menarquia Estrés Problemas de autoestima Violencia doméstica
Disminorrea Agentes estresantes Verbalizaciones autonegativas Presencia de abuso
Alteracion del ciclo mestrual Esxpresiones de desesperanza
Sistemas de apoyo contra el estrés Familia monoparenteral
Embarazo Ayuda para relajacion Otros Otros
Edad gestacional Tecnicas de relajacion VALORES Y CREENCIAS
Alteracion genital Hipersensibilidad a criticas Satisfecho con su vida Terapias para su salud
Conducta incongruente con
Uso anticonceptivos Planes de futuro
Cambios en el estilo de vida los valores
Contacto sexual de riesgo Intolerancia familiar Ve bien su futuro Impotencia
Abortos Comunicación familiar limitadaPráctica alguna religión Costumbres culturales de
Actitud ante conflicto con las
Problemas de fertilidad Tipo de religión
Dependencia familiar terapias
Practicas religiosas de riesgo
Menopaus ia Aceptación de su enfermedad
Intolerancia familiar para la salud
Enferm edades de trans m is ion Minimiza los sintomas Capacidad de decidir Otros
Violación Preocupacion excesiva Actitud ante el sufrimiento
Dificultades en las relaciones Ansiedad Actitud ante el sufrimiento-dolor
Temor
Satis facción de las relaciones s exuales Conflicto en
Sangrado vaginal Tolerancia al estrés Actitud ante la vida muerte

Instructivo Hoja de Registros Clinicos de Hospitalización y Urgencias 2020 Final

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Instructivo Fecha de elaboración

Registro Clínico de Enfermería 22 /09/2020

Notas y Registros clínicos de Enfermería

Mtra. Estela Valdez Godina

Dr. Abraham Félix Moss

Dr. Alonso Óscar Pérez Rico

Instrucciones Generales de Llenado

Los colores a utilizar en los turnos estandarizados son:

 Turno Matutino: Azul

Para asegurar el requistado correcto y completo del formato de Notas y registros de

Instrucciones Específicas de Llenado

CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO

puntos para formar la gráfica 110 30 37.5 ●

19. Constantes 100 29 37

Temperatura de Incubadora con tinta verde 50 24 34.5

en todos los turnos.

CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO

Anotar en el recuadro que corresponda al

Anotar en el recuadro que corresponda al

CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO

Anotar en el recuadro que corresponda al

Anotar en el recuadro que corresponda en

Anotar en el recuadro que corresponda al

Anotar en el recuadro que corresponda al

Anotar otras mediciones que se requiera

CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO

Escala de Glasgow modificada para

Este espacio NO permanecerá en blanco

Anotar en el recuadro que corresponda al

Este espacio NO permanecerá en blanco

CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO

BR: Bajo Riesgo 15 puntos o más

Este espacio NO permanecerá en blanco

Anotar en el recuadro que corresponda al

Este espacio NO permanecerá en blanco

CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO

CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO

Fecha de instalación: Día mes y año en que

número de 1 a partir de las primeras 24 Observaciones

Días de permanencia: El número de días

CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO

CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO

Marcar con una “X” de acuerdo al turno Ejemplo:

Marcar con una “X”, si presenta algún

Anotar nombre genérico del medicamento sin

CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO

Cantidad de nutrición parenteral total (NPT)

CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO

Cantidad en mililitros (ml) de líquidos

CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO

Anotar en recuadro correspondiente al turno,

CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO

CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO

100. Nombre El Encargado del Servicio, supervisora o Ejemplo:

PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

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