Secretaria de Salud de la Ciudad de México

Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias

Coordinación Operativa de Enfermería

INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA

Este formato será llenado por el personal de enfermería de cualquier turno, dentro de las primeras 24 horas
de ingreso del derechohabiente o usuario, al servicio de hospitalización (medicina interna, lactantes, cirugía,
alojamiento conjunto, etc.).

N° Dice Debedecir Ejemplo

Identificación
1. Unidad Médica Nombre de la unidad médica en donde se requisita el Hospital Materno Pediátrico Xochimilco.
formato, con tinta azul.
2. Clave Clave CLUES correspondiente a la unidad médica, con DFSSA002993
tinta azul.
3. Fecha Iniciando con día/mes/año, con tinta azul. 12/03/2016

4. Servicio Nombre completo del servicio en donde es atendido el Cirugía General.

derechohabiente o usuario, con tinta azul.
5. Cama Número de cama que tenga asignado el derechohabiente 130
o usuario, con tinta azul
Apellido paterno, materno y nombre (s) del Rodríguez Martínez Guadalupe
derechohabiente o usuario, con tinta azul.
Nombre del En caso de usuario pediátrico sin acta de nacimiento,
6. derechohabiente registrar el apellido paterno, materno y nombre (s) de la
o usuario madre. En cuanto se tenga registrado al usuario pediátrico
en la póliza de seguro popular, deberá actualizarse el
nombre de acuerdo a los datos de la póliza.
Fecha de El día/mes/año de nacimiento del derechohabiente o 22/03/1969
7. usuario, con tinta azul.
nacimiento
En el adulto, adolescente, escolar y preescolar la edad en Recién nacido 10/30
años cumplidos; en el lactante años y meses cumplidos; Lactante 1año 3/12
8. Edad en la persona recién nacida los días de vida, con tinta azul. 1/12 3/30
Adulto 50 años.

9. Sexo Una  en el recuadro que corresponda al sexo del Mujer 

derechohabiente o usuario, con tinta azul.
Grado máximo de estudios del derechohabiente o usuario, Preparatoria.
10. Escolaridad con tinta azul.
En caso de no contar con estudios o no se pueda valorar
colocar un guion (-)
Idioma del derechohabiente o usuario, con tinta azul. Español, inglés, otomí, etc.
11. Idioma En caso de que no se pueda valorar colocar un guion (-)

Estado civil del derechohabiente o usuario, con tinta azul. Soltero, casado.
12. Estado civil En caso de que no se pueda valorar colocar un guion (-)

Ocupación del derechohabiente o usuario, con tinta azul. Empleado, obrero, albañil, ama de casa,
13. Ocupación En caso de que no se pueda valorar colocar un guion (-) secretaria, etc.

Grupo sanguíneo del derechohabiente o usuario, con tinta A, O, AB, B.

azul. Si no se cuenta con la información; al obtenerla se
14. Grupo sanguíneo deberá registrar.
En caso de que no se pueda valorar colocar un guion (-)

Rh si es positivo o negativo, con tinta azul. Si no se cuenta Negativo.

15. Rh con la información al obtenerla se deberá registrar.
En caso de que no se pueda valorar colocar un guion (-)

Calle Altadena 23 Colonia Nápoles

Alcaldía Benito Juárez, C.P. 03810, Ciudad de México 13 NOVIEMBRE 2019
Tel. 51321200 ext. 1357
 Secretaria de Salud de la Ciudad de México
Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias
Coordinación Operativa de Enfermería

N° Dice Debe decir Ejemplo

Una  si el derechohabiente o usuario no refiere Si 
Recuadro alergias, con tinta azul.
16.
No - SI Una  en Si, cuando el derechohabiente o
Alergias

usuario refiere alergias, con tinta roja.

Alergia que refiere el derechohabiente o usuario Diclofenaco, pescado, polen, etc.
17. Especificar a medicamento, alimento, etc., con tinta roja.

Estatura en metros (m) y centímetros (cm), del

1.80 m
18. Talla (m/cm) derechohabiente o usuario, con tinta azul.
90 cm
Peso en kilogramos (kg) y gramos (g), del 82 Kg
19. Peso (Kg/g) derechohabiente o usuario, con tinta azul.

Índice de Masa Corporal (IMC) del Fórmula peso/talla2

Índice de masa derechohabiente o usuario, la cifra obtenida de IMC: 30
20. acuerdo a la fórmula, con tinta azul.
corporal

Folio de seguro popular y/o gratuidad asignado 129457779/172932

Seguro Popular y/o al derechohabiente o usuario, con tinta azul.
21.
Gratuidad
Número de expediente clínico asignado al 5630-16
22. Expediente derechohabiente o usuario por admisión, con
tinta azul.
Fecha de ingreso del derechohabiente o usuario 22/01/2016
al servicio de hospitalización, iniciando con
23. Fecha de ingreso día/mes/año, con tinta azul.

Hora (h) y minutos de ingreso del 10:00 h

24. Hora de ingreso derechohabiente o usuario al servicio de 14:25 h
hospitalización, con tinta azul.
Al ingreso del derechohabiente o usuario Diabetes tipo II
registrar el diagnóstico médico principal que se más Insuficiencia Renal Aguda.
25. Diagnóstico médico encuentra en la hoja frontal del expediente
clínico del derechohabiente o usuario, con tinta
azul.
Alteraciones de salud médica incluyendo Hipertensión arterial.
aspectos psicológicos, espirituales, Depresión.
emocionales, sociales, toxicomanía, Alcoholismo.
enfermedades psiquiátricas, de la infancia y/o Varicela.
Antecedentes patológicos

26. Personales intervenciones quirúrgicas, que padece el Apendicitis, etc.

derechohabiente o usuario; cuando ingresa al
servicio de hospitalización, con tinta del turno
correspondiente.

Alteraciones de salud médicas incluyendo Familiares Parentesco

aspectos psicológicos, espirituales, Diabetes tipo II Abuela paterna
emocionales, sociales, toxicomanía, Insuficiencia
enfermedades psiquiátricas, de los familiares renal
cercanos, como: padres, hermanos, abuelos o Cáncer de Tía paterna
27. Familiares tíos, con tinta del turno correspondiente. mama
Trastorno Abuela materna
depresivo mayor
con ideación
suicida

Calle Altadena 23 Colonia Nápoles

Alcaldía Benito Juárez, C.P. 03810, Ciudad de México 13 NOVIEMBRE 2019
Tel. 51321200 ext. 1357
 Secretaria de Salud de la Ciudad de México
Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias
Coordinación Operativa de Enfermería

Debe decir
N° Dice Ejemplo
Línea del parentesco, paterna y/o materna de los Familiares Parentesco
familiares cercanos, como: padres, hermanos, Diabetes tipo II Abuela paterna
28. Parentesco abuelos o tíos, con tinta del turno Insuficiencia
correspondiente.
Antecedentes

renal
patológicos

Una  en Si o No el derechohabiente o usuario

29. Caries presenta caries dental, con tinta del turno Caries dental Si No
correspondiente.
Una  si el derechohabiente o usuario tiene
esquema de vacunación completo, incompleto o Esquema de
Esquema de
30. lo desconoce, con tinta del turno vacunación Completo
vacunación correspondiente. Incompleto Desconoce
Cifra obtenida de la presión arterial Sistólica y 120/70
Presión arterial Diastólica en milímetros mercurio (mmHg), del
31. derechohabiente o usuario, continta del turno
(mmHg)
correspondiente.
Frecuencia Número de respiraciones que presenta en un 21
32. respiratoria por minuto el derechohabiente o usuario, con tinta
minuto del turno correspondiente.
Cifra de la temperatura corporal en grados 36.5
Temperatura corporal
33. Celsius que presenta el derechohabiente o
grados Celsius (°C) usuario, con tinta del turno correspondiente.
Cifra de la frecuencia cardiaca que presenta en 78
Frecuencia cardiaca
34. un minuto el derechohabiente o usuario, con tinta
por minuto del turno correspondiente.
Porcentaje de la saturación parcial de oxigeno 90
Saturación parcial de
35. del derechohabiente o usuario, con tinta del turno
Oxígeno (SpO2 %) correspondiente.
Cifra obtenida de la glucemia capilar en 140
Glucemia capilar
36. miligramos por decilitro del derechohabiente o
(mg/dl) usuario, con tinta del turno correspondiente.
Edad en que presenta la primera menstruación, 10 años.
37. Menarca la derechohabiente o usuaria, en el recuadro
blanco, con tinta del turno correspondiente.
Ginecológica y

Tiempo que pasa entre el primer día de la 28

Valoración

Obstétrica

Ciclo menstruación hasta el día anterior de la siguiente

38. menstruación, de la derechohabiente o usuaria,
menstrual
con tinta del turno correspondiente.
Número de días de duración del sangrado 5
Duración del
39. menstrual de la derechohabiente o usuaria, con
sangrado tinta del turno correspondiente.
El número de embarazos, de la derechohabiente 3
40. Gesta o usuaria, con tinta del turno correspondiente.

Calle Altadena 23 Colonia Nápoles

Alcaldía Benito Juárez, C.P. 03810, Ciudad de México 13 NOVIEMBRE 2019
Tel. 51321200 ext. 1357
 Secretaria de Salud de la Ciudad de México
Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias
Coordinación Operativa de Enfermería

N° Dice Debe decir Ejemplo

El número de hijos nacidos por vía vaginal, de la
41. Parto derechohabiente o usuaria, con tinta del turno 1
correspondiente.
Número de hijos nacidos por cirugía obstétrica,
Valoración Ginecológica y Obstétrica

42. Cesárea de la derechohabiente o usuaria, con tinta del 1

turno correspondiente.
Número de embarazos interrumpidos, de la
43. Aborto derechohabiente o usuaria con tinta del turno 1
correspondiente.
Edad en la que inició actividad sexual, la
Inicio de la vida
44. derechohabiente o usuaria con tinta del turno 18
sexual activa correspondiente.
Un Sí o No, si la derechohabiente o usuaria le
Prueba de han realizado la prueba y registrar la última
45. Si
Papanicolaou fecha, con tinta del turno correspondiente. Mayo del 2016.
Tipo de anticonceptivos que utiliza la
Uso de métodos
46. derechohabiente o usuaria, con tinta del turno Dispositivo intrauterino T de cobre.
anticonceptivos correspondiente.
Una  Si o No la derechohabiente o usuaria
Exploración de Exploración de
47. realizan exploración mamaria, con tinta del turno
mama correspondiente. mama Si No
Edad en la que se interrumpió la menstruación,
48. Menopausia de la derechohabiente o usuaria, con, tinta del 50 años.
turno correspondiente.
Una  Si o No la derechohabiente o usuaria
Terapia
49. utilizan terapia hormonal, con tinta del turno Terapia hormonal Si No
Hormonal correspondiente.
Una  Si o No el derechohabiente o usuario,
50. Circuncisión esta circuncidado, con tinta del turno Circuncisión Si No
correspondiente.
Una  Si o No el derechohabiente o usuario,
51. Criptorquidia presenta criptorquidia, con tinta del turno Criptorquidia Si No
correspondiente.
Valoración masculina

Edad en la que inició actividad sexual, el

Inicio de vida
52. derechohabiente o usuario con tinta del turno 13 años.
sexual activa correspondiente.
Tipo de anticonceptivos que utiliza el
Uso de métodos
53. derechohabiente o usuario, con tinta del turno Condón.
anticonceptivos correspondiente.
Una  Si o No el derechohabiente o usuario
Exploración Exploración
54. realiza exploración testicular, con tinta del turno
testicular correspondiente. testicular Si No
Una  Si o No el derechohabiente o usuario
Eyaculación Eyaculación
55. presenta eyaculación precoz, con tinta del turno
precoz correspondiente. precoz Si No
Antígeno Un Sí o No, si al derechohabiente o usuario le
56. prostático han realizado la prueba y registrar la última Si
específico. fecha, con tinta del turno correspondiente. Noviembre 2016.

Calle Altadena 23 Colonia Nápoles

Alcaldía Benito Juárez, C.P. 03810, Ciudad de México 13 NOVIEMBRE 2019
Tel. 51321200 ext. 1357
 Secretaria de Salud de la Ciudad de México
Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias
Coordinación Operativa de Enfermería

N° Dice Debe decir Ejemplo

Examen Un Sí o No, si al derechohabiente o usuario le
Valoración
masculina
57. prostático han realizado la prueba y registrar la última Si
rectal fecha, con tinta del turno correspondiente. Enero 2017.
Un Sí o No, si al derechohabiente o usuario le
58. Androscopía han realizado la prueba y registrar la última Si
fecha, con tinta del turno correspondiente. Marzo 2015.
Circulatorio y Marcar con una  en los sistemas o aparatos
Respiratorio, con cambios fisiológicos (embarazo) y/o
Digestivo, alteraciones en el derechohabiente o usuario,
Urinario, con tinta del turno correspondiente.
Reproductor
Valoración por Sistemas y aparatos

femenino,
Reproductor
Masculino,
Endócrino,
Nervioso,
59. Tegumentario,
Músculo
esquelético,
Hematopoyético
y Linfático,
Aspectos
Psicológicos,
Espirituales,
Emocionales y
Sociales
Datos objetivos y subjetivos no referidos en el Anodoncia (ausencia de dientes),
listado de los Sistemas o Aparatos con dentadura postiza, hiporexia.
cambios fisiológicos y/o alterados en el
60. Otros derechohabiente o usuario, con tinta del turno
correspondiente.

Motivo por el cual no fue posible realizar la Estado de coma.

valoración inicial, del derechohabiente o Derechohabiente o usuario pediátrico.
usuario, por su condición de salud dentro las Trastornos mentales.
61. Observaciones primeras 24 horas de ingreso al servicio de Idioma.
hospitalización, con tinta del turno
correspondiente.
Grado académico Grado académico y nombre completo del L.E. Alma Martínez Hernández
y nombre profesional de enfermería, iniciando por el E.T.E. Martha Pozos López
62. completo del nombre, apellido paterno y apellido materno, E.E. Ana Laura González Bárcenas
profesional de con tinta del turno correspondiente. E.G. Reyna Rivas Pérez
A.E. Elena Rodríguez Cuellar
Responsable del cuidado

enfermería
Firma autógrafa del profesional de enfermería
Firma y Cédula responsable de la atención y cédula
63. 14221
Profesional profesional, con tinta del turno
correspondiente.
Grado académico Nombre completo de la autoridad inmediata
y nombre del profesional de enfermería: Jefe de L.E.O. José Luis Chávez de la O
completo de la Servicio o Supervisor, iniciando por el
64. nombre, apellido paterno y apellido materno,
autoridad
con tinta del turno correspondiente.
inmediata de
enfermería
Firma autógrafa de la autoridad inmediata del
Firma y Cédula profesional de enfermería responsable de la 56739
65.
Profesional atención y cédula profesional, con tinta del
turno correspondiente.

Calle Altadena 23 Colonia Nápoles

Alcaldía Benito Juárez, C.P. 03810, Ciudad de México 13 NOVIEMBRE 2019
Tel. 51321200 ext. 1357