Solicitud de Cultivo de Tuberculosis en Muestras Biológicas

1/ Folio LESP: ______________________________________________________________

2/ Fecha de recepción: ______________________________________________________

3/ Fecha de solicitud: ____________________________________________

4/ Nombre de la o del Paciente del cual se ha solicitado estudio en plataforma SINAVE/Tuberculosis:

__________________________________________________________________________________________ .
(Apellido Paterno / Apellido Materno / Nombre)

5/ Edad: _______________________ 6/ Sexo: Masculino Femenino

7/ Folio SINAVE: ________________________________________________ 8/ No. de Estudio solicitado en SINAVE: _______________________________________

9/ Tipo de Muestra: _____________________________________________

10/ Número de Muestras: _____________________ 11/ Fecha de la toma de la muestra:_____________________

12/ ¿Ha sido tratado para Tuberculosis previamente? 13/ Periodo del último tratamiento: _____________________________

Sí No

Motivo de Análisis 14/ Diagnóstico: 15/ Fecha de inicio del tratamiento actual: _______________________

16/ Control mensual:

1er mes 2do mes 3er mes 4to mes Otro:___________________

17/ Fin del tratamiento: 18/ Fecha de fin del tratamiento: _______________________________

DM Controlada
19/ Comorbilidad VIH / SIDA Neoplasia Desnutrición Inmunosupresión
No controlada

Usuario
20/ Adicciones Alcoholismo Tabaquismo
de drogas

21/ Estudio solicitado Baciloscopía Cultivo Xpert MTB / RIF

Sensibilidad a Medicamentos 1ª. Línea Sensibilidad a Medicamentos 2ª. Línea

208C0101100000L-487-20
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO
Solicitud de Cultivo de Tuberculosis en Muestras Biológicas (208C0101100000L-487-20)
Objetivo
Concentrar información requerida para orientar el proceso de cada muestra involucrada y su respectivo reporte
en las plataformas.
Distribución y Destinatario
Se genera en el área de Micobacterias de LESP para empleo de personal involucrado en el Programa Estatal de
Tuberculosis.
Se entrega el enlace electrónico a la o al Responsable Estatal del Programa de Tuberculosis que a su vez lo
difundirá a los diferentes niveles Jurisdiccionales involucrados en el envío de muestras biológicas para cultivo
de Micobacterias que serán procesadas en el LESP.
Enviar el formato en original impreso con la muestra(s) a analizar y la documentación requerida en la hoja
técnica.
Los datos registrados en el formato deben estar actualizados y coincidir con la información de los pacientes
reportados en plataforma SINAVE- Tuberculosis.
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN
Registrar el código asignado a la solicitud de estudio, deberá ser
1 FOLIO LESP
requisitado por el área de recepción de muestras del LESP.
Registrar la fecha en la que se da ingreso a la solicitud de estudio,
2 FECHA DE RECEPCIÓN
deberá ser requisitado por el área de recepción de muestras del LESP.
Registrar la fecha de solicitud de estudio, deberá ser requisitado por el
3 FECHA DE SOLICITUD
solicitante.
Anotar el nombre de la o del paciente en el orden Apellido Paterno,
NOMBRE DE LA O DEL
4 Apellido Materno y Nombre(s). El cual debe coincidir con lo registrado en
PACIENTE DEL CUAL…
plataforma SINAVE y con el rótulo de la muestra.
5 EDAD Registrar la edad en años actual de la o del paciente.
Marcar con una X el recuadro que corresponda al sexo de la o del
6 SEXO
paciente.
7 FOLIO SINAVE Registrar el número de plataforma SINAVE asignado a la o al paciente.
Anotar el número de solicitud asignado en la sección de Laboratorio de
NO. DE ESTUDIO
8 la plataforma SINAVE en la cual registraron el estudio y requieren que se
SOLICITADO EN SINAVE
haga el reporte del LESP. Los datos deben coincidir con lo recibido.
Registrar la naturaleza de la muestra enviada a proceso (Esputo, LCR,
9 TIPO DE MUESTRA
Orina, etc.) de acuerdo al padecimiento de la o del paciente.
10 NÚMERO DE MUESTRAS Registrar el número de muestras enviadas a proceso.
Anotar la fecha en que se recolectó cada muestra enviada a proceso, la
FECHA DE LA TOMA DE LA
11 cual debe coincidir con lo registrado en la solicitud de SINAVE y el rótulo
MUESTRA
de cada frasco.
MOTIVO DE ANÁLISIS

¿HA SIDO TRATADO PARA

Marcar con una X el recuadro solo si corresponde a la situación que
12 TUBERCULOSIS
presenta la o el paciente del cual se envía la muestra para proceso.
PREVIAMENTE?
En caso de responder afirmativo a 12/ ¿HA SIDO TRATADO PARA
PERIODO DEL ÚLTIMO TUBERCULOSIS PREVIAMENTE?, se registrarán las fechas de inicio y
13
TRATAMIENTO fin de tratamiento de la primera ocasión en que se administró
medicamento anti-tuberculosis.
Marcar con una X el recuadro solo si es un caso sospechoso de
14 DIAGNÓSTICO tuberculosis o fue confirmado y tiene menos de 2 semanas de haber
iniciado la administración de su tratamiento actual.
FECHA DE INICIO DEL Anotar la fecha en que la o el paciente inició la administración de
15
TRATAMIENTO ACTUAL medicamento antituberculosis de su tratamiento actual.
Seleccionar el recuadro según corresponde al mes de tratamiento
16 CONTROL MENSUAL
administrado que ha concluido.
 Marcar con una X el recuadro solo si el paciente ha cubierto el periodo
17 FIN DE TRATAMIENTO de administración de tratamiento antituberculosis y se requiere su cultivo
para clasificación final como Curado.
FECHA DE FIN DEL Registrar la fecha programada para concluir el tratamiento anti-
18
TRATAMIENTO tuberculosis.
Marcar con una X el recuadro que corresponda a la situación que
19 COMORBILIDAD
presenta la o el paciente del cual se envía la muestra para proceso.
Marcar con una X el recuadro que corresponda a la situación que
20 ADICCIONES
presenta la o el paciente del cual se envía la muestra para proceso.
Marcar con una X el recuadro que corresponda al estudio o a los
21 ESTUDIO SOLICITADO
estudios solicitados basados en la normatividad.

NOTAS:

 El personal que envía la muestra adjuntará y respetará este formato, registrando información actual
y veraz de cada paciente.
 El formato NO deberá ser modificado.