51 s2.0 S1286935X16807327

E – 14-730
Fracturas extracotiloideas
del anillo pélvico en adultos
R. Bernard de Dompsure, B. Bugnas, N. Bronsard
Las fracturas del anillo pélvico presentan un espectro de gravedad amplio, que va desde
las lesiones estables y benignas hasta las lesiones inestables que comprometen la vida del
paciente. Unos conocimientos adecuados de las relaciones anatómicas del anillo pélvico
osteoligamentario permiten realizar la evaluación completa de las lesiones asociadas
para establecer las prioridades terapéuticas. El uso de clasificaciones obliga a realizar un
análisis de las lesiones basado en la estabilidad y/o el mecanismo de producción. La eva-
luación y el tratamiento de los pacientes con inestabilidad hemodinámica que presentan
una fractura pélvica se realizan simultáneamente: estabilización en primer lugar de la
pelvis mediante un medio de contención no invasivo, asociada a una reposición vascular
intensiva y a la búsqueda de otra causa de hemorragia. La persistencia de la inestabili-
dad justifica la realización de una arteriografía con embolización, de un taponamiento
extraperitoneal o de la combinación de ambas medidas. En las fracturas pélvicas abiertas
con lesión de la región perineal, debe realizarse una colostomía de derivación precoz.
El tratamiento multidisciplinario (reanimador, cirujano, radiólogo intervencionista) es
indispensable para la optimización terapéutica. Cuando se ha reanimado y estabilizado
al paciente, el objetivo del tratamiento definitivo quirúrgico es la restauración anatómica
del anillo pélvico para reducir las complicaciones y evitar las deformaciones residuales. La
mejora del pronóstico vial y funcional observada en los últimos años se relaciona con la
aplicación de distintas técnicas de tratamiento precoces, así como con el uso de métodos
de fijación definitivos menos invasivos, que se realizan secundariamente cuando el estado
del paciente lo permite. Incluso con una reducción anatómica pélvica, los resultados a
largo plazo tras una fractura completa del anillo pélvico son modestos. Los problemas
más recurrentes con el dolor y las secuelas neurológicas y urogenitales.
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Palabras clave: Anillo pélvico; Hueso coxal; Pubis; Articulación sacroilíaca; Hemorragia
Plan Introducción
■ Introducción 1 El anillo pélvico es tanto la piedra angular entre la
■ Anatomía pélvica 2 columna vertebral y los miembros inferiores como el
■ Anatomía radiológica de la pelvis 3 lugar de paso de varias estructuras anatómicas importan-
tes (vasculares, neurológicas, urogenitales y digestivas).
■ Estabilidad pélvica 4
La gravedad de los traumatismos necesaria para fracturar
■ Mecanismos lesionales 5 el anillo pélvico puede ocasionar lesiones asociadas que
■ Clasificación 6 comprometen en ocasiones la supervivencia del paciente.
■
Un tiempo después del traumatismo, una deformación
Evaluación del paciente con traumatismo pélvico 8
residual o una lesión asociada puede comprometer la recu-
■ Tratamiento de una fractura del anillo pélvico 9 peración funcional. La distinción entre lesiones pélvicas
Tratamiento de las lesiones asociadas 9 estables e inestables es necesaria para guiar el tratamiento:
Tratamiento definitivo de las fracturas y de las las lesiones estables (por traumatismo de baja energía)
disyunciones 13 suelen ser poco discapacitantes, mientras que las lesio-
Fractura del anillo pélvico en ancianos frágiles 14 nes inestables (por traumatismo de alta energía) conllevan
■ Resultados 15 una mortalidad elevada (precoz y tardía, relacionadas con
■ Conclusión 16 la hemorragia y la infección o la insuficiencia multi-
visceral, respectivamente) y una incapacidad funcional
EMC - Aparato locomotor 1

Volume 49 > n◦ 4 > diciembre 2016
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E – 14-730 Fracturas extracotiloideas del anillo pélvico en adultos
Figura 1.
A. Vista ventral de la pelvis: estructuras ligamentarias anteriores.
B. Vista dorsal de la pelvis: estructuras ligamentarias posteriores.
C. Vista transversal de la pelvis: articulación sacroilíaca y estructuras ligamentarias posteriores. 1. Ligamentos iliolumbares; 2. ligamentos
sacroilíacos anteriores; 3. ligamentos sacroespinosos; 4. ligamentos sacrotuberosos; 5. ligamentos sinfisarios; 6. ligamentos sacroilíacos
posteriores cortos; 7. ligamentos sacroilíacos posteriores largos; 8. articulación sacroilíaca; 9. ligamentos sacroilíacos posteriores; 10.
ligamentos sacroilíacos interóseos.
Figura 2. División de la región pélvica:

límites de la pelvis menor y mayor (A, B).
1. Estrecho superior: 2. estrecho inferior;
3. ligamentos sacrotuberosos; 4. ligamen-
tos sacroespinosos; 5. músculo iliopsoas;
6. músculo obturador interno; 7. músculo
elevador; 8. periné.
relacionada con la aparición frecuente de lesiones aso- El estrecho superior (constituido principalmente por la
ciadas [1, 2] . Por consiguiente, para mejorar los resultados línea iliopectínea) separa la pelvis mayor (por encima) de
tras un traumatismo pélvico, se requiere una estrategia la pelvis menor (por debajo) (Fig. 2). La pelvis mayor (pel-
terapéutica multidisciplinaria [3, 4] . El papel del cirujano vis falsa) es una cavidad acampanada, limitada por las
ortopédico se basa en unos conocimientos de la anatomía fosas ilíacas internas y los alerones sacros, que contienen
y de la estabilidad pélvica. La clasificación de las lesiones el músculo iliopsoas. La pelvis menor (pelvis verdadera)
puede guiar el tratamiento urgente y la reconstrucción es una cavidad estrecha limitada lateralmente por el seg-
definitiva. El objetivo es la restitución de las relaciones mento isquiopúbico y caudalmente por el piso pélvico,
anatómicas del anillo pélvico a la vez que se minimizan que contiene los órganos genitales internos, el aparato
las complicaciones. urinario inferior y el recto.
El tronco lumbosacro (Fig. 3) está formado por la fusión
de las raíces de L4 y L5 al nivel del alerón sacro e inter-
Anatomía pélvica viene en la formación del nervio glúteo superior y del
nervio ciático; la proximidad de la articulación SI [6] y su
La pelvis es una estructura anular constituida por tres tensado por el alerón sacro (que se comporta como un
huesos (el sacro y los dos huesos coxales) y por tres articu- caballete) explican que las fracturas del alerón sacro o las
laciones (la sínfisis del pubis delante y las dos sacroilíacas disyunciones SI sean susceptibles de lesionar este tronco
[SI] detrás). La articulación SI consta de dos partes, una lumbosacro, lo que causa una pérdida de flexión dorsal
cartilaginosa con un espacio sinovial en situación ante- del tobillo y del gran artejo, así como parestesias del borde
rior y otra fibrosa (ligamentos interóseos) en situación lateral y del dorso del pie. El nervio glúteo superior sale de
posterior. El anillo pélvico carece de estabilidad intrínseca la pelvis por encima del músculo piriforme atravesando la
en ausencia de sus estructuras ligamentarias (Fig. 1). Los escotadura mayor por el arco de Bouisson e inerva los mús-
ligamentos pélvicos más resistentes son los ligamentos culos tensor de la fascia lata y glúteos pequeño y menor;
SI posteriores (cortos y largos) que resisten principal- su lesión provoca una cojera de Trendelenburg. El nervio
mente las fuerzas de cizallamiento transmitidas a través ciático sale de la pelvis atravesando la escotadura mayor
de la articulación SI desde los miembros inferiores hasta por debajo del músculo piriforme (en ocasiones, el con-
la columna vertebral, mientras que los ligamentos sinfi- tingente peroneo pasa a través del músculo piriforme); la
sarios contribuyen únicamente al 15% de la estabilidad afectación del contingente peroneo del nervio ciático es la
pélvica [5] . Si las estructuras ligamentarias están intac- más frecuente. La raíz S1 sale de su túnel óseo para unirse
tas, el anillo pélvico es estable. Los ligamentos situados al tronco lumbosacro; la afectación de S1 se caracteriza por
transversalmente, como el SI posterior corto, el SI ante- una pérdida de flexión plantar del tobillo y de los dedos,
rior, el iliolumbar y el sacroespinoso, resisten las fuerzas asociada a una hipoestesia del talón y de la planta del pie.
rotatorias. Por el contrario, los ligamentos situados verti- Las raíces S2, S3 y S4 envían fibras al nervio ciático, nervio
calmente, como el SI posterior largo, el sacrotuberoso y el glúteo inferior y nervio posterior del muslo; la afectación
lumbosacro, resisten las fuerzas verticales. radicular puede ocasionar un déficit de extensión de la
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Fracturas extracotiloideas del anillo pélvico en adultos E – 14-730
Figura 4. Corte sagital de la pelvis menor: lesiones asociadas

urinaria y visceral. 1. Ruptura intraperitoneal de la vejiga; 2. lesión
de la ampolla rectal; 3. ruptura uretral.
separada de la sínfisis por el espacio celuloadiposo de

Retzius, localización habitual de hematomas en las fractu-
Figura 3. Vista endopélvica: plexo lumbosacro y ramas de ras del arco anterior de la pelvis. La continencia urinaria
división de la arteria ilíaca común. TLS: tronco lumbosacro; está controlada a la vez por el esfínter externo (músculo
NF: nervio femoral; N/AO: nervio/arteria obturatriz; N/AP: estriado) y por el cuello vesical (músculo liso). La uretra
nervio/arteria pudenda; N/AGS: nervio/arteria glútea superior; está muy expuesta en las lesiones pélvicas (Fig. 4). En el
N/AGI: nervio/arteria glútea inferior; AIE: arteria ilíaca externa; varón, la próstata se sitúa entre la vejiga y el piso pélvico.
AII: arteria ilíaca interna; cm: corona mortis. La uretra membranosa atraviesa el piso pélvico rodeada
por el esfínter externo estriado y se convierte en uretra
cadera y un déficit de la sensibilidad de la cara posterior esponjosa (bulbar) a partir de su porción perineal, donde
del muslo. El nervio pudendo atraviesa la pelvis menor es vulnerable [7] . En las mujeres, las lesiones uretrales están
desde su origen en el plexo sacro hacia el diafragma uroge- cerca del cuello vesical.
nital, rodeando la espina ciática por detrás del ligamento
sacroespinoso, tras lo que discurre sobre el músculo obtu-
rador interno por el conducto de Alcock; su lesión provoca
un déficit sensitivo perineal y una incontinencia anal si la
Anatomía radiológica
afectación es bilateral. El nervio femoral atraviesa la pelvis de la pelvis
mayor a lo largo del borde lateral del músculo iliopsoas;
se lesiona en pocas ocasiones en las fracturas del anillo La pelvis posee una arquitectura tridimensional
pélvico y se puede producir un déficit de extensión de compleja, cuya proyección en las radiografías es bidi-
la rodilla en caso de hematomas compresivos o durante mensional. La radiografía simple de pelvis en proyección
una manipulación intempestiva de los separadores (que frontal suele ser insuficiente para orientar el estudio lesio-
comprimen el nervio bajo la fascia ilíaca). El nervio obtu- nal e iniciar el tratamiento en el contexto urgente. En
rador atraviesa la pelvis desde su origen en el plexo lumbar lo que respecta a su morfología, la pelvis puede variar de
en el conducto infrapúbico; cuando este nervio se lesiona tamaño y de forma según las personas, pero es una estruc-
por una fractura del marco obturador, la aducción de la tura simétrica cuyas diferencias (sobre todo en las alas
cadera y la sensibilidad medial del muslo pueden verse ilíacas, los cotilos o los agujeros obturadores) se deben a
comprometidas. una deformación que debe interpretarse sistemáticamente
Los principales vasos están situados en la cara endopél- (Fig. 5). La evaluación puede comenzar por la unión lum-
vica (Fig. 3). La arteria ilíaca común se divide para dar bosacra, buscando la ausencia de anomalías de transición
origen a la arteria ilíaca interna (por debajo del estre- de charnela entre L5 y S1 (presentes en el 21% de los
cho superior) que vasculariza por sí sola los órganos de pacientes) [8] . En el sacro, se debe buscar una fractura
intrapélvicos, y la arteria ilíaca externa (por encima del cortical de los agujeros y un ensanchamiento de un ale-
estrecho superior) que vasculariza el miembro inferior, rón sacro respecto al lado contralateral. La abertura de las
convirtiéndose en la arteria femoral cuando pasa por articulaciones SI también se compara y después la cresta
debajo del ligamento inguinal. Las ramas principales de la ilíaca se sigue desde las espinas posteriores hasta las espi-
arteria ilíaca interna (hipogástrica) son las arterias glúteas nas anteriores, verificando la anchura de las alas de forma
superior e inferior, la arteria pudenda interna y la arte- comparativa. El estrecho superior (línea iliopectínea) se
ria obturatriz. Estas arterias y sus venas satélites, al igual sigue de delante hacia atrás y se proyecta medialmente al
que los plexos venosos retropúbico y presacro, pueden nivel del margen superior del agujero de S2 para formar
lesionarse y son un origen potencial de hemorragia en la línea arqueada, que sirve de referencia para identifi-
las fracturas del anillo pélvico. car la migración vertical de una hemipelvis [9] . Una lesión
El piso pélvico está constituido principalmente por los simultánea del cotilo, que se observa en el 15,7% de
músculos coccígeo y elevadores del ano. Estos músculos se las fracturas del anillo pélvico [10] , puede descartarse si
insertan en la cara medial de la pelvis menor y constituyen están íntegras las seis referencias radiológicas acetabulares
un diafragma en el que se apoyan los órganos pélvicos. fundamentales de Letournel [11] (línea iliopectínea, línea
El músculo elevador del ano consta de dos porciones: el ilioisquiática, U radiológica, techo, pared anterior y pared
fascículo pubococcígeo (anteromedial) y el fascículo ilio- posterior) en la radiografía frontal de la pelvis. Las avulsio-
coccígeo (posterolateral). El fascículo pubococcígeo, más nes óseas de la apófisis transversa de L5, de la espina ciática
grueso, delimita el hiato del elevador o urogenital, que y del borde lateral del sacro reflejan respectivamente una
permite el paso de la uretra, la vagina y la unión anorrec- ruptura del ligamento iliolumbar, del ligamento sacroes-
tal. pinoso y del ligamento sacrotuberoso; además, permiten
La vejiga presenta una porción intraperitoneal al nivel sospechar una lesión inestable de la pelvis. Por último, se
de su cúpula y otra subperitoneal cuya cara anterior está evalúa la integridad de la parte anterior del anillo pélvico

A
Figura 5.
A. Radiografía frontal de la pelvis de una inestabilidad posterior completa de la hemipelvis derecha.
B. Representación esquemática de los signos radiológicos que deben buscarse. 1. Ascenso de una cresta ilíaca; 2. avulsión de la apófisis
transversa de L5; 3. separación o elevación sacroilíaca; 4. fractura de la línea arqueada que llega al borde superior de S2; 5. avulsión del
borde lateral del sacro; 6. avulsión de la espina ciática; 7. separación o elevación sinfisaria.
Entrada
Salida
Figura 6. Las dos proyecciones de Pennal, cefálica o inlet (entrada) (A) y caudal u outlet (salida) (B).
en busca de una fractura del marco obturador, de una ano- trucciones 3D), que se define anatómicamente en los tres
malía sinfisaria púbica (ensanchamiento, solapamiento o planos del espacio en translación (craneocaudal, antero-
desigualdad de altura). posterior, mediolateral) o en rotación (flexión-extensión,
La proyección cefálica o de entrada (inlet) de Pennal abducción-aducción, rotación externa-interna) (Fig. 7).
y Sutherland [12] se obtiene inclinando el rayo alrededor Además, la TC identifica las fracturas que han pasado
de 40◦ hacia la cabeza del paciente (Fig. 6A); esta proyec- desapercibidas en las radiografías simples (fracturas poco
ción es perpendicular al estrecho superior. El criterio de desplazadas del cotilo, fracturas transversas del sacro),
éxito de la radiografía es la superposición del promon- informa del tamaño y de la localización de los hematomas
torio sacro sobre la cortical anterior del cuerpo vertebral pélvicos y muestra una hemorragia activa por extrava-
de S1. Esta proyección muestra a menudo las translacio- sación del producto de contraste. La disponibilidad (a
nes anteroposteriores o las rotaciones interna-externa del menudo cerca de la sala de emergencias) y la fiabilidad
anillo pélvico, la diastasis sinfisaria o SI, y las fracturas de (evaluación morfológica más precisa que la radiología
las ramas púbicas. La proyección caudal o de salida (outlet) convencional) hacen que la TC de la pelvis sea una explo-
de Pennal y Sutherland [12] se obtiene inclinando el rayo ración obligatoria en la actualidad para el tratamiento de
alrededor de 40◦ hacia los pies del paciente (Fig. 6B). El las fracturas del anillo pélvico.
criterio de éxito de la radiografía es la superposición de la La identificación en las pruebas de imagen de la
sínfisis púbica sobre el cuerpo vertebral de S2. Esta pro- localización lesional y de la deformación resultante es
yección suele mostrar las translaciones cefalocaudales y indispensable para evaluar la estabilidad pélvica y, des-
precisa la localización de las fracturas verticales del sacro. pués, para guiar el tratamiento de los traumatismos
La proyección lateral del sacro es útil para identificar las pélvicos, tanto en la fase aguda como más adelante,
fracturas transversas del sacro y evaluar la importancia del durante la reconstrucción.
desplazamiento, origen de disociaciones pelvirraquídeas,
que ocasionan déficits neurológicos frecuentes.
La tomografía computarizada (TC) permite precisar no Estabilidad pélvica
sólo la anatomía de las fracturas (exploración más sensible
para identificar las lesiones posteriores), sino también el Las fracturas del anillo suelen clasificarse en lesiones
desplazamiento global de la pelvis (mediante las recons- estables e inestables [13] . Un traumatismo pélvico estable
Figura 7. Representación de la deformación de una hemipelvis.

A. En translación y en rotación en el plano frontal.
B. En translación y en rotación en el plano horizontal.
C. En rotación en el plano sagital.
se define por su capacidad para resistir la reanudación disyunciones SI y algunas fracturas verticales del sacro,
completa o parcial del apoyo sin deformación progresiva, que ocasionan una inestabilidad posterior completa.
hasta la cicatrización completa de los tejidos blandos o En la práctica, la estabilidad pélvica se determina simul-
la consolidación ósea. Por tanto, la estabilidad pélvica se táneamente por la exploración física y radiológica. En la
mantiene por la integridad ósea y ligamentaria. De forma exploración física, la prueba de compresión de las espi-
experimental, la sección ligamentaria secuencial deter- nas ilíacas anterosuperiores y la prueba de compresión de
mina la contribución de cada ligamento a la estabilidad las alas ilíacas permiten evaluar la estabilidad rotatoria,
pélvica [14] . Por ejemplo, cuando la sección ligamentaria respectivamente, en rotación externa e interna, mientras
sólo afecta a la sínfisis, la diastasis que se produce es menor que la prueba de migración por tracción o impactación
de 2,5 cm, porque la integridad de los ligamentos sacroes- del miembro inferior bajo anestesia y con control fluo-
pinosos y SI anteriores impide una mayor abertura. Si roscópico evalúa la estabilidad vertical [15] . Los signos de
se seccionan estos últimos ligamentos, la diastasis obte- inestabilidad radiológicos son el desplazamiento de la SI
nida es mayor de 2,5 cm, pero la rotación externa se ve mayor de 5 mm o una separación interfragmentaria pos-
limitada por el conflicto de las espinas ilíacas posterio- terior (sacro o ilion) más que una impactación. La TC
res contra el sacro y no se produce un desplazamiento permite evaluar la inestabilidad de la articulación SI [16] ;
posterior o vertical debido a la integridad de los ligamen- la separación completa de las superficies articulares SI
tos sacrotuberosos y SI posteriores. En este caso, la pelvis de delante hacia atrás corresponde a una ruptura de los
sólo presenta una inestabilidad rotatoria y la reducción ligamentos interóseos posteriores y señala una inestabi-
seguida de la estabilización de la sínfisis púbica gracias lidad completa, mientras que la separación únicamente
a la charnela posterior intacta restauran fácilmente la anterior de la articulación SI con respeto de la charnela
integridad del anillo pélvico. Si se seccionan todos los posterior corresponde a una inestabilidad únicamente
ligamentos (sinfisario, sacroespinosos, sacrotuberosos y SI rotatoria (Fig. 8). La combinación de la exploración física
posteriores [incluidos los interóseos]), la pelvis se vuelve y radiológica permite determinar si la pelvis está estable
totalmente inestable y permite un desplazamiento supe- (lo que justifica un tratamiento no quirúrgico) o inestable
rior y posterior de la hemipelvis respecto al sacro, lo (que requiere una reducción y fijación).
que provoca una inestabilidad vertical pélvica. Las avul-
siones de la espina ciática, de la tuberosidad isquiática
o del borde lateral del sacro corresponden a una rup-
tura ligamentaria del piso pélvico. Por otra parte, algunas Mecanismos lesionales
fracturas provocan una inestabilidad equivalente a la rup-
tura de los ligamentos posteriores, como sucede en las Suelen citarse cuatro mecanismos en la producción
fracturas que pasan a través del ala ilíaca, las fracturas- de las fracturas del anillo pélvico. La compresión

Figura 8. Tomografía computarizada de la pelvis que muestra

Figura 9. Clasificación anatómica de Letournel. 1. Fractura
una fractura completa de la sacroilíaca derecha y sólo anterior
posterior transilíaca; 2. disyunción sacroilíaca; 3. fractura tran-
de la sacroilíaca izquierda.
sacra; 4. fractura-luxación sacroilíaca (fractura en medialuna); 5.
fractura del cotilo; 6. fracturas de las ramas ilioisquiopúbicas; 7.
fractura vertical púbica; 8. disyunción sinfisaria.
anteroposterior y la compresión lateral se aplican directa-
mente sobre la pelvis, mientras que la abducción-rotación
externa y el cizallamiento se transmiten indirectamente
a la pelvis. Cada mecanismo provoca una deformación Clasificación
característica del anillo pélvico.
La compresión anteroposterior (aplastamiento pélvico Su objetivo es categorizar las lesiones pélvicas para per-
o caída de espaldas) provoca una rotación externa de la mitir una decisión terapéutica adecuada.
hemipelvis. La sínfisis, el piso pélvico y los ligamentos Entre las distintas clasificaciones, se distinguen las
SI anteriores se rompen, mientras que la charnela liga- basadas en la anatomía, en la estabilidad pélvica y en
mentaria posterior permanece intacta. En este caso, la el mecanismo lesional. En cualquier caso, todas estas
inestabilidad es únicamente rotatoria. clasificaciones se basan en la evaluación radiológica
La compresión lateral es el mecanismo lesional más fre- inicial.
cuente (caída lateral desde una altura, atropello lateral de Letournel [17] y Judet et al han descrito una clasificación
un peatón). Si el punto de aplicación de la compresión anatómica, basada en la localización del traumatismo,
se sitúa sobre la parte posterior de la pelvis, se produce distinguiendo las lesiones posteriores del anillo (fractu-
una impactación del sacro sin ruptura ligamentaria, pues ras del sacro, fractura y/o disyunción SI, fracturas del ala
estos elementos se distienden por la translación medial ilíaca), las lesiones cotiloideas y las lesiones anteriores
de la hemipelvis. El vector traumático es paralelo a los del anillo (fracturas de las ramas, disyunción sinfisaria)
ligamentos y a las trabéculas óseas, por lo que esta configu- (Fig. 9).
ración de la fractura es muy estable. En cambio, si el punto Bucholz [18] ha propuesto una clasificación anatómica a
de aplicación de la compresión está situado en la parte partir de un estudio en cadáveres, en la que se distinguen
anterior del ala ilíaca, se produce una fractura horizon- tres tipos:
tal de la rama púbica, un aplastamiento del alerón sacro • el tipo I reagrupa los desplazamientos leves del anillo
y una ruptura del complejo ligamentario SI posterior por anterior con fractura no desplazada del sacro;
la rotación interna de la hemipelvis. Esta configuración • el tipo II reagrupa las lesiones anteriores asociadas a
presenta una inestabilidad rotatoria, pero la integridad de una abertura de la SI sin afectación de los elementos
los ligamentos sacrotuberosos y del piso pélvico impide ligamentarios posteriores;
la inestabilidad vertical. Si estas fuerzas continúan, pro- • el tipo III reagrupa las fracturas completas anteriores y
ducen no sólo una compresión lateral homolateral, sino posteriores de la hemipelvis (Fig. 10).
también una rotación externa de la hemipelvis contrala- La clasificación de Bucholz presenta el interés de
teral (lesión en «ráfaga de viento»). correlacionar con la estabilidad y las recomendaciones
La abducción-rotación externa (desaceleración súbita terapéuticas: el tipo I es estable y responde al tratamiento
por accidente de motocicleta) se transmite indirectamente no quirúrgico; el tipo II presenta una inestabilidad rotato-
a la pelvis por el fémur y la cadera, y tiende a desgarrar ria accesible a una reducción cerrada con fijación externa
la hemipelvis del sacro. Las lesiones y la inestabilidad o interna; el tipo III presenta simultáneamente una ines-
ocasionadas son similares al mecanismo de compresión tabilidad rotatoria y vertical, y requiere a menudo una
anteroposterior. reducción abierta con fijación interna.
El cizallamiento (caída desde un lugar elevado sobre Pennal et al [19] han desarrollado una clasificación a par-
los miembros inferiores) se debe a un traumatismo de tir del mecanismo lesional, distinguiendo tres grupos: las
alta energía cuyo vector es perpendicular a las trabéculas compresiones anteroposteriores, las compresiones latera-
óseas, lo que provoca fracturas inestables o disyunciones. les y los cizallamientos verticales.
El tipo de lesión depende a la vez de la intensidad de la Tile [15] ha modificado después la clasificación de Pen-
fuerza y de la solidez del hueso respecto a las estructuras nal, convirtiéndola en una clasificación alfanumérica
ligamentarias. Si la resistencia ósea es menor que la resis- basada en el concepto de estabilidad pélvica a partir de
tencia ligamentaria, se produce una fractura del sacro con tres grupos:
fractura vertical de las ramas ilio e isquiopúbica. Por el • A: estable;
contrario, si la resistencia ósea es mayor, se produce una • B: inestabilidad rotatoria pero estabilidad vertical;
disyunción de la sínfisis del pubis y de la articulación SI. • C: inestabilidad tanto rotatoria como vertical.
Por tanto, el mecanismo lesional puede deducirse por la Las lesiones de tipo A no interrumpen la continuidad
suma de las informaciones proporcionadas por la recopila- del anillo pélvico y se dividen en tres subgrupos:
ción de las circunstancias traumáticas, por la descripción • A1: avulsiones de las espinas ilíacas o de la tuberosidad
de la fractura y por la deformación residual. isquiática, que suelen producirse en adolescentes;
Figura 10. Clasificación de Bucholz.

A. Fractura estable.
B. Fractura parcialmente estable.
C. Fractura completamente inestable.
• A2: fracturas aisladas del ala ilíaca o del arco anterior, más rotación interna de la hemipelvis y ocasiona una rup-
que se producen durante un choque directo o gene- tura de las estructuras posteriores ligamentarias u óseas
ralmente en ancianos después de una caída con baja sin comprometer la integridad del piso pélvico (inesta-
energía cinética; bilidad rotatoria). Suele existir una fractura del ala ilíaca
• A3: fracturas transversas del sacro (por debajo de S2) y que deja una medialuna posterior unida por los ligamen-
del cóccix. tos al sacro y a la apófisis transversa de L5. Una LC de
Las lesiones de tipo B son fracturas incompletas del arco tipo III (LC-III) se debe a la disipación de la fuerza late-
posterior que permiten la rotación de la hemipelvis y se ral hacia la hemipelvis contralateral provocando sobre
dividen en tres subgrupos: ésta una deformación en rotación externa (inestabilidad
• B1: fracturas por compresión anteroposterior en rota- rotatoria y a veces completa) que suele corresponder a
ción externa o en «libro abierto» cuya diastasis es mayor un aplastamiento pélvico por un vehículo. Una APC de
de 2,5 cm si se produce la ruptura de los ligamentos tipo I (APC-I) se caracteriza por una separación sinfisaria
sacroespinosos y SI anterior; (clásicamente menor de 2,5 cm) sin abertura significa-
• B2: fractura por compresión lateral en rotación interna tiva de la articulación SI (estable). Una APC de tipo II
en las que las lesiones de los arcos anteriores y pos- (APC-II) se produce con más rotación externa de la hemi-
teriores son homolaterales (B2-1) o contralaterales en pelvis y se caracteriza por una ruptura de los ligamentos
«asa de cubo» (B2-2) que asocian un desplazamiento del piso pélvico (sacroespinoso y sacrotuberoso), así como
rotatorio interno y flexión de la hemipelvis origen de por una abertura significativa de las articulaciones SI que
una desigualdad de longitud de los miembros inferiores puede debilitar los ligamentos SI posteriores (inestabilidad
por migración superior del techo del cotilo. Las lesio- rotatoria horizontal y a veces sagital). Una compresión
nes del arco posterior observadas en las fracturas B2 son anteroposterior de tipo III (APC-III) rompe por completo
las impactaciones sacras y las «fracturas en medialuna» los elementos óseos o ligamentarios posteriores (inestabi-
del ala ilíaca, mientras que al nivel del arco anterior se lidad completa). La VS corresponde también a una ruptura
observan las fracturas horizontales de la rama púbica completa de las estructuras óseas o ligamentarias posterio-
y, en menos ocasiones, las conjunciones púbicas y las res con desplazamiento vertical del ala ilíaca respecto al
tilt fractures, caracterizadas por una basculación caudal sacro (inestabilidad completa). Las lesiones combinadas
del segmento iliopúbico en el periné causante de un (CM) son bastante difíciles de clasificar, pero comparten
conflicto con el aparato urogenital; ciertas características de las categorías ya mencionadas.
• B3: son bilaterales en rotación interna y/o en rotación La clasificación de Burgess et al es útil para predecir cier-
externa y también son parcialmente estables. tas lesiones asociadas, las necesidades transfusionales y
Las lesiones de tipo C son totalmente inestables por la supervivencia del paciente [21] . En lo que respecta al
ruptura completa de las estructuras óseas o ligamentarias riesgo de hemorragia masiva retroperitoneal y de ruptu-
posteriores y también se dividen en tres subgrupos: ras vesicales y uretrales, es particularmente frecuente para
• C1: lesión unilateral subdividida en función de la loca- las APC de tipos II y III, debido al arrancamiento combi-
lización posterior; nado de las estructuras vasculares y de los ligamentos del
• C2: lesión bilateral con una hemipelvis estable vertical- piso pélvico. El riesgo de perforación de las estructuras
mente y la otra inestable; genitourinarias se observa por lo general en las compre-
• C3: lesión bilateral con las dos hemipelvis totalmente siones laterales, debido a la esquirla ósea que se forma por
inestables. la fractura horizontal de la rama púbica.
Burgess et al [20] han modificado la clasificación origi- Las principales correlaciones entre las clasificaciones de
nal de Pennal basada en el mecanismo lesional añadiendo Bucholz, Tile y Burgess se resumen en el Cuadro 1. Las
una nueva categoría para los mecanismos combinados, clasificaciones de Tile y de Burgess son las más utilizadas
además de los principales vectores que son la compresión en la literatura, pero la de Burgess parece tener una mejor
lateral (LC), la compresión anteroposterior (APC) y el ciza- reproductibilidad inter e intraobservador [22, 23] .
llamiento vertical (VS) (Fig. 11). Esta clasificación tiene la La clasificación más frecuente para las fracturas del
utilidad de predecir la inestabilidad, así como las posibles sacro es la de Denis et al [24] : las fracturas de tipo I son late-
lesiones asociadas para guiar las estrategias terapéuticas rales al agujero, a través del alerón sacro, las de tipo II son
adecuadas. Los traumatismos en LC y APC se dividen en transforaminales y las de tipo III son mediales al agujero.
tres subgrupos según el aumento del grado de inestabi- Las fracturas transversas del sacro (a menudo en forma
lidad. Una LC de tipo I (LC-I) provoca una impactación de U o en H) se asimilan al tipo III y suelen observarse
del sacro asociada a una fractura horizontal de la rama después de una caída de un lugar elevado: «fractura del
púbica (estable). Una LC de tipo II (LC-II) se produce con saltador» (Fig. 12).

Figura 11. Clasificación de Young y Burgess.

A. Fracturas en compresión lateral.
B. Fracturas en libro abierto.
C. Fracturas en cizallamiento.
Cuadro 1. buscar una posible lesión asociada visceral o vasculo-

Equivalencias de las clasificaciones de las fracturas del anillo nerviosa. La exploración física comienza por el estado
pélvico. hemodinámico para identificar y tratar de inmediato una
Bucholz Tile Young-Burgess hemorragia que comprometa la vida. Una vez descartado
el riesgo hemorrágico, mediante la inspección se busca
Estabilidad I A1, B2 APC-I una desigualdad de longitud o un trastorno rotatorio de
LC-I los miembros inferiores y lesiones cutáneas de tipo herida,
Inestabilidad rotatoria II B1 APC-II contusión o degloving (Morel-Lavallée), sobre todo en la
LC-II región perineal. Los hematomas escrotales o labiales refle-
Inestabilidad completa III C APC-III, LC-III jan una ruptura del piso pélvico. Los tactos pélvicos son
VS, cm indispensables para buscar una hemorragia indicativa de
una laceración de la pared rectal o vaginal por un extremo
APC: compresión anteroposterior; LC: compresión lateral; VS: cizalla- de la fractura. Un ascenso prostático durante el tacto rec-
miento; cm: lesiones combinadas.
tal indica con frecuencia una ruptura uretral. El meato
Por último, existe una clasificación específica de las uretral debe inspeccionarse en busca de una uretrorra-
fracturas-luxación SI [25] cuyo interés es orientar la estra- gia, que se debe explorar radiológicamente mediante una
tegia terapéutica. uretrocistografía retrógrada. Se debe realizar una explo-
ración neurológica detallada que incluya la sensibilidad,
la motricidad y los reflejos. En el Cuadro 2 se resumen
Evaluación del paciente los distintos signos clínicos que deben buscarse durante
una fractura del anillo pélvico. Por último, la estabili-
con traumatismo pélvico dad pélvica se puede evaluar clínicamente mediante las
maniobras de compresión (búsqueda de una inestabilidad
La evaluación del paciente que presenta una fractura en rotación interna) o de distracción (búsqueda de una
del anillo pélvico comienza por la historia del trauma- inestabilidad en rotación externa) de las alas ilíacas. Estas
tismo y, sobre todo, con la determinación del mecanismo maniobras sólo deben realizarse una vez por un único exa-
lesional. La mayoría de las fracturas pélvicas se deben minador experimentado para no movilizar un coágulo en
a una caída de baja energía, pero los traumatismos de formación y provocar una recidiva hemorrágica catastró-
alta energía, como los accidentes de tráfico, obligan a fica.
Figura 12.
A. Clasificación de Denis.
B. Fractura en H del sacro.
C. Fractura en U del sacro.
Compresión Tracción
Figura 13. Representación de la evaluación dinámica: compresión (A) y tracción (B) de las fracturas del anillo pélvico.
Cuadro 2. ilíacas o una inestabilidad vertical mayor de 1 cm durante

Principales signos clínicos que deben buscarse en caso de fractura las tracciones axiales alternas sobre los miembros inferio-
del anillo pélvico. res (Fig. 13). Estas maniobras deben evitarse en caso de
Estado hemodinámico. inestabilidad hemodinámica y en las fracturas del sacro
Desigualdad de longitud y/o trastorno rotatorio de los Denis II y III con riesgo elevado de agravación neuroló-
miembros inferiores gica. Si se observan anomalías en la radiografía frontal de
Hematoma escrotal o labial la pelvis, el estudio se completa con las proyecciones cefá-
Herida de la región perineal lica o inlet (o de entrada, que muestra un desplazamiento
Hemorragia uretral, vaginal o rectal rotatorio) y caudal u outlet (o de salida que muestra un
Déficit neurológico desplazamiento vertical), así como por la TC (que mues-
tra una ruptura parcial o completa de los ligamentos SI
posteriores en los cortes articulares inferiores).
La exploración física se completa con un estudio radio-
lógico y la proyección frontal de la pelvis forma parte de la
evaluación sistemática de los pacientes con traumatismos
de alta energía. Los signos radiológicos de inestabilidad
Tratamiento
son: un desplazamiento de la articulación SI mayor de de una fractura del anillo
5 mm con independencia del plano, una separación poste-
rior de la fractura más que una impactación (del ala ilíaca
pélvico
o del sacro), una separación sinfisaria mayor de 2,5 cm, así Tratamiento de las lesiones asociadas
como una fractura-avulsión de la espina ciática o del borde
lateral del sacro. Hay que sospechar a menudo del aspecto El tratamiento de las lesiones asociadas en una fractura
falsamente tranquilizador de la radiografía estática reali- del anillo pélvico es decisivo, porque de él depende direc-
zada al ingreso, porque la pelvis tiene una considerable tamente el pronóstico vital a corto plazo y el pronóstico
capacidad de retracción elástica tras el traumatismo que funcional a largo plazo.
puede enmascarar una inestabilidad grave [26] , lo que
justifica en caso de duda la realización de radiografías Shock hemorrágico
dinámicas bajo anestesia [27] para mostrar una inestabili- Las lesiones de la pelvis se definen como estables o
dad rotatoria durante las maniobras de APC/LC en las alas inestables. Este concepto de estabilidad puede aplicarse

tanto al aspecto mecánico como al hemodinámico. La

hemorragia retroperitoneal asociada a las fracturas del
anillo pélvico suele provenir de las superficies óseas frac-
turadas y del plexo venoso; la hemorragia de origen
arterial es mucho menos frecuente [28, 29] . En los pacien-
tes que presentan una fractura del anillo pélvico con
shock hemorrágico, el tratamiento inicial asocia simul-
táneamente la búsqueda del origen de la hemorragia y
las medidas de reanimación. Es fundamental realizar el
diagnóstico diferencial entre una hemorragia de origen
pélvico (retroperitoneal) y extrapélvico (intraperitoneal,
torácica o extremidades) para poder controlarla. Tres prue-
bas complementarias sistemáticas permiten orientar esta
búsqueda etiológica: la radiografía frontal de tórax y de la
pelvis, así como la ecografía abdominal. La TC toracoab-
dominopélvica no se recomienda en caso de inestabilidad
hemodinámica. Aunque el tipo de fractura no correla-
ciona siempre con una lesión vascular, algunos estudios
han demostrado que la hemorragia arterial retroperito-
neal solía ser secundaria a una fractura del anillo pélvico,
mientras que la hemorragia intraperitoneal se producía
con más frecuencia en caso de lesión estable del anillo
pélvico [30, 31] . La reanimación consiste en la corrección
de la hipotensión, de la acidosis y de la coagulopatía. La
Figura 14. Representación de una contención provisional no
estabilización provisional no invasiva de la fractura de la
invasiva de la pelvis con contención flexible distal.
pelvis forma parte integral de las medidas de reanimación.
Esta estabilización requiere la aplicación circunferencial
de una sábana o de un cinturón con el fin de cerrar el externo obliga a plantear una angiografía para emboli-
anillo pélvico. Esta contención es fácil de realizar, barata zación selectiva y/o un taponamiento pélvico. Estas dos
y se puede utilizar en el medio prehospitalario. El cierre técnicas de hemostasia son complementarias [36] , porque
obtenido actuaría más sobre la estabilización de los coá- el taponamiento controla sobre todo el origen venoso
gulos formados en las superficies óseas fracturadas y las de la hemorragia, mientras que la angiografía se dirige
estructuras vasculares que sobre la disminución del volu- al origen arterial. La elección entre estas dos técnicas es
men pélvico [32, 33] . Los mecanismos identificados en la controvertida, pero depende de la disponibilidad de un
radiografía en los que puede utilizarse este tipo de con- radiólogo intervencionista experimentado y de la evolu-
tención temporal son las APC y el VS vertical (en caso de ción del paciente. Si éste se encuentra en el quirófano para
ascenso de una hemipelvis, se puede añadir una tracción realizar una laparotomía de hemostasia, conviene optar
transfemoral homolateral). La contención no invasiva no por un taponamiento pélvico para mejorar dicha hemos-
se recomienda en las compresiones laterales (mecanismo tasia y plantear la angiografía de forma secundaria si
que se asocia con menos frecuencia a un riesgo hemorrá- persiste la inestabilidad hemodinámica. El taponamiento
gico), debido al riesgo de agravación de la deformación en extraperitoneal, popularizado en Europa, consiste en la
rotación interna de la pelvis; sin embargo, Krieg et al [33] colocación de campos estériles en el espacio preperito-
no han observado una compresión excesiva con este tipo neal pélvico (bajo el estrecho superior en dirección a
de mecanismo en su estudio con un número reducido de la articulación SI y al espacio retropúbico) para obte-
pacientes. La contención provisional debe evitar la región ner un taponamiento hemostático (Fig. 16). Cothren et
abdominal y aplicarse al nivel de los trocánteres mayores al [37] , en su serie, han demostrado que una angiogra-
para permitir el acceso en caso de laparotomía o de angio- fía complementaria sólo era necesaria en el 16,4% de
grafía. La aplicación de otras contenciones más distales los casos después de un taponamiento extraperitoneal
(que unan los muslos o los tobillos) ayuda a cerrar el ani- por inestabilidad hemodinámica. La arteriografía (Fig. 17)
llo al evitar la rotación externa natural de los miembros y la embolización siguen estando indicadas en caso de
inferiores (Fig. 14). En la actualidad, la disponibilidad de inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de las
las contenciones no invasivas en los servicios de urgencias medidas de reposición vascular y la estabilización pélvica,
limita las indicaciones de la utilización del pantalón antis- y cuando existe una fuga de producto de contraste en la
hock (que puede causar un síndrome compartimental de TC con contraste. Se puede proponer una embolización
los miembros inferiores o del compartimento abdomi- preventiva en caso de interrupción arterial por forma-
nal) y evita muchas lesiones iatrogénicas neurovasculares ción de un coágulo para evitar una hemorragia potencial
relacionadas con la introducción (con o sin control radios- durante la reabsorción o la migración de éste. La embo-
cópico) de las agujas de un fijador externo anterior y de lización debe ser lo más selectiva posible para evitar la
una pinza pélvica posterior. Sin embargo, debido al riesgo isquemia de las arterias glúteas, causantes de una necro-
de necrosis de los tejidos blandos subyacentes en caso sis muscular invalidante, sobre todo si se planifica una
de utilización prolongada [34] , esta contención no inva- intervención quirúrgica en esta región [38, 39] (Fig. 18). Se
siva de la pelvis debe sustituirse en cuanto sea posible por ha observado una hemorragia pélvica recidivante en el
una técnica de estabilización fija (interna o externa) más 18% [40] de los pacientes tras arteriografía y embolización,
eficaz. En los pacientes que requieren una exploración lo que justifica una vigilancia en una unidad de cuida-
abdominal, la laparotomía agrava la inestabilidad pélvica dos intensivos y la realización de una nueva embolización
del efecto obenque de los músculos de la pared abdomi- con arteriografía si es necesario. En las angiografías rei-
nal sobre las crestas ilíacas [35] . Un fijador externo (Fig. 15) teradas por inestabilidad hemodinámica persistente, se
mejora la estabilidad pélvica y no impide el acceso al ha observado una nueva localización hemorrágica en el
abdomen para realizar una laparotomía supraumbilical 68% de los pacientes, una hemorragia recidivante en el
(en caso de hemoperitoneo) o infraumbilical (en ausencia 18%, y un descubrimiento de ambos tipos en el 14%
de hemoperitoneo). Cuando las otras fuentes de hemorra- de los casos [28] . Con independencia de la técnica de
gia (digestiva, torácica o periférica) se han descartado, la hemostasia, el taponamiento y la arteriografía presentan
persistencia de una inestabilidad hemodinámica a pesar ventajas e inconvenientes (Cuadro 3), pero debe lograrse
de la estabilización pélvica mediante cinturón o fijador previamente la estabilidad pélvica mediante contención
A B
C D E
Figura 15.
A. Inestabilidad posterior completa e inestabilidad hemodinámica.
B. Fijación temporal mediante pinza pélvica posterior.
C. Inestabilidad posterior completa e inestabilidad hemodinámica
D. Proyección caudal o de salida (outlet) de la fijación temporal mediante fijador externo anterior.
E. Vista cefálica o de entrada (inlet) de la fijación temporal mediante fijador externo anterior.
Figura 17. Fuga de producto de contraste al nivel de una

fractura del marco obturador en la arteriografía.
Figura 16. Representación del taponamiento pélvico subperi-

toneal.
no invasiva o fijador externo. No se ha descrito en la

literatura ninguna evidencia de superioridad de una téc-
nica respecto a la otra. La decisión óptima la toma el
equipo médico-quirúrgico de cada centro en función de
sus medios técnicos [41] . En la Figura 19 se resumen los ele-
mentos principales del tratamiento de una inestabilidad
hemodinámica por fractura del anillo pélvico. Figura 18. Necrosis musculocutánea después de la emboliza-
ción no selectiva de la arteria glútea.
Fracturas abiertas focos que comunican con una laceración interna (vaginal
Las fracturas pélvicas abiertas son unas de las lesiones o rectal). Este tipo de lesión requiere un traumatismo de
más graves en traumatología y se definen por la contami- alta energía que provoca un gran desplazamiento de la
nación bacteriana (simultánea o potencial) de un foco de fractura con una afectación grave de los tejidos blandos,
fractura del anillo pélvico después del traumatismo. Esta origen de lesiones asociadas potencialmente invalidantes:
definición incluye los focos abiertos al medio exterior y los en la serie de Raffe y Christensen [42] , de 26 pacientes que

Cuadro 3.
Comparación de las ventajas e inconvenientes respectivos entre
arteriografía y taponamiento.
Arteriografía más Taponamiento
embolización pélvico
Ventajas Poco invasiva Rápido
Eficaz sobre la hemorragia Simple
arterial Eficaz sobre la
hemorragia venosa
Inconvenientes Procedimiento largo Invasivo
Necesidad de un radiólogo Necesidad de retirar
intervencionista el taponamiento
experimentado Riesgo de síndrome
Riesgo de necrosis compartimental
muscular abdominal
Figura 20. Inspección de la región perineal en busca de una

lesión, que confirma el diagnóstico de fractura abierta de la pel-
Fractura del anillo pélvico +
vis.
inestabilidad hemodinámica
Contención no invasiva +
reposición vascular + Zona 1 Zona 2 Zona 3
ecografía abdominal
Ausencia de hemoperitoneo,
Hemoperitoneo
pero shock persistente
Fijador externo Arteriografía +

Laparotomía de embolización o
hemostasia ± fijador externo +
taponamiento pélvico taponamiento pélvico
Estabilidad hemodinámica
Sí No
Vigilancia en cuidados Arteriografía +

intensivos embolización
Figura 19. Árbol de decisiones. Tratamiento de una fractura

del anillo pélvico con inestabilidad hemodinámica.
presentaban una fractura abierta de la pelvis, había 12 rup-

turas del aparato genitourinario y siete rupturas digestivas. Figura 21. Localización de las tres zonas de lesiones cutáneas
Las fracturas abiertas de la pelvis son infrecuentes (sólo el según Faringer.
2-4% de todas las fracturas del anillo pélvico), pero con-
llevan una mortalidad (del 15-80%) relacionada con una evaluación neurológica inicial también es indispensable.
hemorragia grave y una infección [41, 43, 44] . Las medidas de reanimación consisten en una transfu-
La evaluación precisa de los pacientes con fracturas del sión rápida, la inmovilización pélvica no invasiva [46, 47]
anillo pélvico en busca de un foco abierto es fundamen- y el vendaje compresivo de las heridas para controlar
tal para su pronóstico. La existencia de una herida en la la hemorragia. Una vez obtenida la estabilidad hemodi-
región del flanco suele deberse a la procidencia ósea a námica, se requiere un desbridamiento adecuado de las
través de la pared muscular y pocas veces implica una con- heridas después de la colocación de un fijador externo en
taminación rectal o genitourinaria. Por el contrario, las el quirófano, lo que requiere una coordinación entre el
heridas perineales pueden estar contaminadas de entrada cirujano visceral y el urólogo o ginecólogo. Si existe una
por una ruptura del recto o contaminarse secundaria- herida perineal (zona 1), especialmente en caso de afecta-
mente por proximidad con las heces (Fig. 20). Faringer et ción rectal concomitante, se debe realizar una colostomía
al [45] han intentado delimitar la localización de las heri- de derivación. Ésta debe efectuarse al nivel del colon trans-
das dividiendo la región pélvica y crural superior en tres verso para que quede alejada de las vías de acceso de la
zonas distintas: pelvis, asociando un vaciamiento distal por la colostomía
• zona 1: región perineal desde la región púbica por para permitir que el colon esté vacío. Debe comenzarse
delante hasta el sacro por detrás; precozmente una antibioticoterapia de amplio espectro
• zona 2: región crural medial; que cubra los microorganismos digestivos y se debe con-
• zona 3: región glútea posterolateral y flanco (Fig. 21). tinuar de forma preventiva durante 48 horas. La existencia
El tacto rectal y vaginal es obligatorio en todos los de un cizallamiento con avulsión de la piel o de los teji-
pacientes con fractura de la pelvis; el descubrimiento dos subcutáneos y después de los músculos subyacentes
de sangre requiere una inspección visual de este orifi- (lesión de Morel-Lavallée) provoca una desvascularización
cio para descartar o confirmar una fractura abierta. La cutánea con necrosis secundaria y sepsis potencial si no
se realiza un desbridamiento de los tejidos no viables. tracción o una avulsión nerviosa. La reparación nerviosa
Si en el seguimiento se observa que la escisión de los pocas veces se realiza y conlleva un riesgo de agravar la
tejidos desvitalizados es insuficiente, se deben realizar des- semiología. Por lo general, el pronóstico después de la
bridamientos reiterados. Estos desbridamientos repetidos neurólisis es mejor que después de la sutura nerviosa y los
requieren una fijación externa pélvica temporal antes de injertos nerviosos son las reparaciones cuyos resultados
plantear una posible estabilización definitiva cuando la son los más mediocres. Algunos autores [53] recomiendan
viabilidad y la cicatrización de los tejidos blandos progre- la descompresión de las raíces sacras por laminectomía
san. El restablecimiento de la continuidad digestiva por durante la fijación de las fracturas del sacro. Sin embargo,
cierre de la colostomía puede realizarse después, entre la el principio del tratamiento de estas lesiones es la reduc-
6.a y la 12.a semana. Con un tratamiento agresivo de los ción precoz de la fractura pélvica para limitar las lesiones
pacientes que presenten una fractura abierta de la pelvis, de tracción nerviosa.
la mortalidad puede pasar del 50 al 20%, cifra equivalente
a la mortalidad de una lesión completamente inestable y
cerrada de la pelvis. Richardson et al [44] han confirmado Tratamiento definitivo de las fracturas
en su serie la correlación entre rapidez de tratamiento qui- y de las disyunciones
rúrgico y mejora de los resultados de las fracturas abiertas
pélvicas. Tratamiento no quirúrgico
Las fracturas estables y no desplazadas del anillo pélvico
Lesiones genitourinarias (Tile A, Young-Burgess tipo LC-I y APC-I) no necesi-
La incidencia de lesiones genitourinarias después de la tan estabilización quirúrgica y pueden tratarse mediante
fractura del anillo pélvico descrita en la literatura es del apoyo parcial en función del dolor en un paciente que
12% [7] . La aparición de una ruptura vesical es un indica- cumpla el tratamiento. Se debe comprobar la ausencia de
dor de traumatismo grave del anillo pélvico. El 85% de deformación secundaria mediante controles radiológicos
las rupturas vesicales son extraperitoneales [48] y se loca- regulares.
lizan en la pared anterolateral de la vejiga, mientras que
las rupturas intraperitoneales son raras y se localizan en Tratamiento quirúrgico
la cúpula vesical. Si se observa una hematuria macroscó-
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de las
pica, se realiza una uretrografía retrógrada para descartar
fracturas del anillo pélvico incluyen los fracasos del tra-
una lesión de la uretra. Si la uretra es normal, se coloca
tamiento ortopédico, las inestabilidades (radiológicas o
una sonda vesical y se realiza una cistografía en busca
clínicas) y las deformaciones inaceptables a pesar de la
de una ruptura vesical (extra o intraperitoneal). Se debe
inestabilidad.
introducir un catéter suprapúbico sólo en caso de trau-
Las indicaciones quirúrgicas de reducción y de fijación
matismo uretral documentado si el estado del paciente
del arco anterior se establecen en las diastasis púbicas
contraindica una reparación precoz. La ruptura intrape-
superiores a 2,5 cm [54] (correspondientes a una deforma-
ritoneal suele cerrarse mediante sutura directa y sondeo
ción en «libro abierto»: Tile B o Young-Burgess APC-II)
vesical para descomprimir la vejiga en vías de cicatri-
en las radiografías estáticas o dinámicas, para las conjun-
zación. A la inversa, la ruptura extraperitoneal se trata
ciones sinfisarias o las tilt fractures (Fig. 22) y para reforzar
mediante sondeo vesical aislado, salvo en caso de acceso
una fijación posterior en caso de inestabilidad vertical. Por
quirúrgico por fijación púbica, en cuyo caso se asocia la
lo general, las fracturas de las ramas púbicas no requie-
reparación vesical. Las lesiones uretrales son mucho más
ren osteosíntesis salvo si el desplazamiento es mayor de
frecuentes en el varón que en la mujer [49] . Estas lesiones
1,5 cm [54] (lo que corresponde a una ruptura de la fas-
suelen localizarse justo por debajo del diafragma pélvico,
cia iliopectínea) con una lesión posterior asociada. Entre
cuya rigidez puede desgarrar por completo la uretra. El
los métodos de osteosíntesis anteriores, se han descrito
plazo para la reparación es controvertido [50] : los parti-
el fijador externo, la placa sinfisaria y el atornillado de
darios de la reparación diferida refieren una tasa elevada
la rama iliopúbica. Los inconvenientes de la utilización
de impotencia en caso de reparación inmediata, mientras
del fijador externo son las frecuentes infecciones de las
que los defensores de la reparación inmediata informan
agujas, su aparatosidad y su incapacidad de mantener la
que la tasa de estenosis es elevada en las reparaciones
reducción. Sin embargo, es una opción adecuada en las
diferidas.
fracturas abiertas pélvicas o cuando existe contaminación
de las incisiones abdominales [55] . Un estudio biomecá-
Lesiones neurológicas nico reciente ha demostrado la superioridad del montaje
Las lesiones nerviosas provocan lesiones invalidantes supraacetabular para resistir las fuerzas rotatorias respecto
tras la fractura del anillo pélvico que pueden afectar a la al montaje tradicional en el espesor de las crestas ilía-
motricidad y la sensibilidad de los miembros inferiores, al cas [56] . Recientemente se ha introducido una alternativa al
control vesical e intestinal, así como a la función sexual. fijador externo [57] : el fijador interno pélvico subcutáneo,
La prevalencia de un déficit neurológico es de alrededor que permite reducir las molestias y los riesgos infecciosos,
del 10-15% [51] pero esta tasa aumenta con la gravedad aunque provoca irritaciones frecuentes del nervio cutáneo
del traumatismo hasta llegar al 40-50% en los pacientes femoral lateral (Fig. 23).
que presentan un cizallamiento vertical [52] , en relación Las indicaciones quirúrgicas de reducción y de fijación
con las lesiones frecuentes del sacro, que comprometen la del arco posterior se establecen en las fracturas desplaza-
continuidad de las raíces nerviosas. Denis [24] ha demos- das del ala ilíaca cuyo trazo llega a la escotadura ciática
trado que la tasa de lesión neurológica variaba en función mayor o a la articulación SI (fractura en medialuna), en
de la localización de las fracturas del sacro. Una fractura las disyunciones SI, en las fracturas conminutas del sacro
lateral al agujero provoca un 6% de lesiones neurológi- no impactadas, en cualquier lesión posterior con despla-
cas, un 28% si la fractura es transforaminal y un 57% zamiento vertical y en las fracturas en H o en U del sacro
si se extiende medialmente al agujero. Sin embargo, las con disociación pelvirraquídea.
variaciones anatómicas del plexo lumbosacro y la multi- Siempre existe una controversia entre la reducción
tud de lesiones observadas hacen que la correlación entre abierta y cerrada de las lesiones posteriores. Por lo general,
el tipo de fractura y el déficit neurológico sea arbitraria. el inconveniente principal de la reducción abierta era la
Debido a que la predicción del déficit neurológico basada lesión de los tejidos blandos secundaria a la vía de acceso.
en el estudio radiológico es difícil, la exploración neuroló- Sin embargo, en un estudio multicéntrico reciente [58] se
gica detallada es indispensable para descartar una lesión ha demostrado una escasa incidencia de sepsis o de pro-
nerviosa. Las lesiones se deben a una compresión, una blemas cicatriciales (3,9% de los pacientes) con la vía de

A B
Figura 22.
A. Tilt fracture izquierda asociada a una fractura transforaminal derecha.
B. Reducción y osteosíntesis mediante placa sinfisaria y atornillado sacroilíaco.
Fractura del anillo pélvico en ancianos

frágiles
La mayoría de las fracturas del anillo pélvico en perso-
nas ancianas frágiles se deben a un traumatismo de baja
energía. Se trata casi exclusivamente de una caída, defi-
nida por un accidente en el que el paciente se encuentra
involuntariamente en el piso. Las fracturas por trau-
matismo de baja energía en los ancianos frágiles se
consideran estables (frecuentemente LC-I).
Una fractura por insuficiencia puede producirse en los
ancianos frágiles sin antecedente traumático evidente.
Esta fractura es secundaria a una falta de resistencia ósea a
las tensiones ejercidas durante una actividad normal de la
vida diaria. Su localización es variable en el anillo pélvico:
marco obturador, región parasinfisaria, alerón sacro y ala
ilíaca. Los factores de riesgo de aparición de una fractura
del anillo pélvico por insuficiencia ósea son la osteopo-
rosis, la corticoterapia prolongada, la insuficiencia renal,
el hiperparatiroidismo, la artritis reumatoide y los ante-
cedentes de radioterapia de la región pélvica [62] . En la
Figura 23. Ejemplo de montaje mediante fijador interno anamnesis, el paciente refiere un dolor de localización
subcutáneo para una inestabilidad posterior completa en un inguinal si la fractura por insuficiencia afecta al pubis,
paciente anciano frágil. mientras que es lumbar bajo con irradiación a la nalga
en las fracturas por insuficiencia del sacro. En ocasiones,
se puede observar una ciática truncada o de trayecto S1.
El diagnóstico suele diferirse 1-2 meses [63] , debido a la
inespecificidad de los síntomas, que se atribuyen erró-
acceso posterior si se realiza con las precauciones requeri- neamente a un problema lumbar degenerativo o a un
das. El atornillado SI es técnicamente difícil y conlleva aflojamiento de prótesis de cadera [64] . Las radiografías sue-
una tasa de malposición del 13% y de complicaciones len ser normales, pues su sensibilidad es mediocre (35%)
neurológicas del 8% [59] (sobre todo en caso de anomalía y, en ocasiones, muestran una zona osteolítica rodeada
transicional y de reducción insuficiente). En la práctica, de una zona esclerótica. La TC, la gammagrafía o la reso-
las fracturas-luxaciones SI suelen requerir una reducción nancia magnética (RM) tienen una sensibilidad mayor
abierta y fijación interna (Fig. 24), mientras que las luxa- (95%) para establecer el diagnóstico en caso de fractura
ciones SI y las fracturas del sacro se estabilizan mediante oculta [62] . La RM también es de gran interés para descartar
atornillado SI percutáneo si la reducción es aceptable (el una lesión metastásica [65] .
éxito de una reducción cerrada depende de la rapidez Por último, las fracturas de alta energía del anillo pél-
del tratamiento quirúrgico y de la precisión de las prue- vico son más raras y sus causas son comparables a las de
bas de imagen peroperatorias). La ayuda informática del los pacientes jóvenes. Estas fracturas de alta energía se
atornillado SI, mediante TC (Fig. 25), o bidimensional asocian a un riesgo vital elevado, debido a las lesiones
por navegación fluoroscópica, aporta, respectivamente, hemorrágicas que suelen asociarse. Starr et al [66] han des-
una mayor precisión y una exposición más baja a las crito una mortalidad de alrededor del 5% en los pacientes
radiaciones, a pesar de prolongar la duración de la inter- menores de 55 años, mientras que esta cifra es del 25%
vención [60] . en los mayores de esa edad. Sin embargo, esta mortali-
Los montajes lumbopélvicos se proponen en las fractu- dad elevada también se observa para los traumatismos de
ras en U o en H del sacro para corregir la cifosis sacra y baja energía en los ancianos. La explicación propuesta por
descomprimir las raíces sacras en caso de síndrome de la Henry et al [67] es la presencia casi sistemática de una ate-
cola de caballo [61] . rosclerosis que debilita los vasos hasta tal punto que los
A B C
Figura 24.
A. Fractura en medialuna del ala ilíaca con disyunción sacroilíaca en proyección frontal.
B. Proyección de entrada o cefálica (inlet).
C. Reducción y osteosíntesis con foco abierto.
A B
Figura 25.
A. Fractura vertical del sacro en la zona III de Denis.
B. Atornillado sacroilíaco con foco cerrado.
traumatismos mínimos pueden causar una hemorragia temporal mediante cinturón o pinza pélvica previa a una
catastrófica en los ancianos. Por consiguiente, una frac- embolización arterial, seguida de la estabilización defini-
tura de aspecto benigno puede ser mortal en la población tiva, cuando el estado general del paciente lo permite. Por
geriátrica. El tratamiento inicial de estos pacientes frági- otra parte, las fracturas inestables poco desplazadas o tras
les con inestabilidad hemodinámica debe realizarse sin una reducción cerrada pueden tratarse mediante fijación
ninguna demora. percutánea. En este caso, se evita la incomodidad relacio-
El tratamiento funcional está indicado en las fracturas nada con el fijador externo. Esta opción terapéutica se ha
de baja energía y las fracturas estables de alta energía. difundido ampliamente gracias a la mejora de las pruebas
Consiste en un encamamiento asociado a un régimen de imagen fluoroscópicas [73] . Otros autores proponen una
de cama-sillón hasta la mejoría del dolor, antes de la fijación percutánea guiada por TC [74] o mediante navega-
reanudación progresiva del apoyo sin restricciones. Se ción fluoroscópica (Fig. 16). La fijación del anillo pélvico
puede asociar un tratamiento analgésico suave y deben se realiza mediante un atornillado de la SI aislado o aso-
instaurarse medidas enérgicas dirigidas a evitar las com- ciado al atornillado de la rama iliopúbica. Las dificultades
plicaciones del decúbito. de consolidación de las lesiones del anillo pélvico de los
La mayoría de las fracturas por insuficiencia responden ancianos han justificado técnicas como la sacroplastia o el
también al tratamiento funcional, pero su evolución favo- refuerzo del atornillado mediante cementoplastia [75] . En
rable es lenta. La semiología requiere un plazo de 6 meses los raros casos de inestabilidad vertical grave, se requiere
para mejorar [68] . En raras ocasiones, se produce una evo- un acceso quirúrgico para lograr una reducción adecuada
lución hacia la seudoartrosis, donde de forma excepcional antes de la fijación definitiva. En la mayoría de las oca-
se puede proponer un tratamiento quirúrgico por vía per- siones, se emplea el acceso de la ventana lateral de la vía
cutánea [69] . ilioinguinal [76] .
El tratamiento quirúrgico se reserva a las fracturas ines-
tables de alta energía, debido al elevado porcentaje de
resultados no satisfactorios que se producen después de
un tratamiento funcional [70] . La estabilización del anillo Resultados
pélvico es la opción preferida cuando existe la posibi-
lidad de mejora de la reducción, de disminución de la Los resultados de las inestabilidades rotatorias (Tile B)
hemorragia, de aceleración de la movilización y de mejora son muy superiores a los de las inestabilidades vertica-
de los cuidados de enfermería. Las inestabilidades rota- les (Tile C), respectivamente del 80% frente al 20% de
torias pueden tratarse mediante fijador externo solo [71] , resultados buenos o muy buenos [77] . En un estudio mul-
que proporciona la máxima estabilidad cuando las agu- ticéntrico, se ha documentado un 36% de dolor crónico
jas se colocan en la zona supraacetabular, desde la espina en el conjunto de las fracturas pélvicas, pero este por-
ilíaca anteroinferior [72] . El fijador externo puede evitarse centaje se eleva al 60% en las lesiones Tile C [78] . En lo
en ocasiones en el marco de una fractura del anillo pélvico referente a la reincorporación al trabajo, sólo el 46% de los
en libro abierto cuando se realiza una laparotomía explo- pacientes que han sufrido una lesión Tile C han podido
radora de urgencia, donde la osteosíntesis de la sínfisis regresar al puesto ocupado antes del traumatismo [79] y
del pubis puede realizarse a través de la laparotomía. En un 30% presentaban invalidez. De forma similar, Cole
caso de shock hemorrágico, se realiza una estabilización et al [80] han descrito que sólo el 41% de los pacientes

A B
Figura 26.
A. Lesión inestable de la pelvis que ha pasado desapercibida.
B. Secuela de tipo deformación 6 semanas después.
se reincorporaban al trabajo tras un seguimiento de de los progresos de las últimas décadas para restaurar la
36 meses de la cohorte de pacientes Tile C. Por otra parte, anatomía pélvica y mejorar el pronóstico vital, persisten
las secuelas de una lesión pélvica inestable no diagnosti- muchas lagunas en el tratamiento de las lesiones urogeni-
cada pueden ser devastadoras para el paciente, como un tales y neurológicas.
callo vicioso, seudoartrosis, desigualdad de longitud de
los miembros inferiores, molestias en posición sentada
o cojera invalidante (Fig. 26). Las opciones quirúrgicas
para la inestabilidad y el dolor crónico relacionados con
una lesión no diagnosticada son complejas y los resulta-
“ Puntos esenciales
dos del tratamiento un tiempo después del traumatismo
• Con independencia de la clasificación de las
son aleatorios [81] . Sin embargo, aunque la precisión de
la reducción pélvica se correlaciona con buenos resulta- fracturas del anillo pélvico (en función de la anato-
dos a largo plazo (resultados mediocres para un defecto de mía, el mecanismo o la estabilidad), todas se basan
reducción mayor de 1 cm [82] ), Nepola et al [83] han descrito en la evaluación radiológica inicial.
que algunos pacientes presentan resultados malos a pesar • Hay que recordar que el desplazamiento de
de una reducción anatómica de las lesiones posteriores. La una lesión pélvica puede ser leve, mientras que
preexistencia de lesiones asociadas, sobre todo neurológi- la inestabilidad puede ser grave. Por tanto, la esta-
cas, es un factor indiscutible de mal pronóstico [84] , pues bilidad pélvica se determina simultáneamente por
después del período de recuperación persiste un 21% de la exploración física y radiológica.
déficits como secuela [85] . Los datos recientes de la litera- • El objetivo del tratamiento inicial de la inestabi-
tura confirman que la mayoría de los pacientes (varones
o mujeres) que han sufrido un traumatismo pélvico pre- lidad hemodinámica en pacientes con fractura del
sentan disfunciones sexuales de causas multifactoriales. anillo pélvico consiste simultáneamente en buscar
El 56% de las mujeres refieren dispareunia tras una frac- la causa de la hemorragia (pélvica o extrapélvica)
tura del anillo pélvico [86] y el 19% de los varones refieren y controlarla.
trastornos eréctiles [87] . • Junto con la reposición vascular, la estabilización
provisional no invasiva de la fractura de la pelvis
forma parte integral de las medidas de reanima-
Conclusión ción en caso de inestabilidad hemodinámica.
• El criterio pronóstico principal es el estatus neu-
El tratamiento de las fracturas del anillo pélvico rológico inicial. Los otros criterios secundarios son
requiere unos conocimientos detallados de la anatomía las lesiones asociadas y la calidad de la reducción.
de la pelvis y del mecanismo lesional, así como una
evaluación precisa clínica y radiológica. La toma de deci-
siones depende del análisis de la estabilidad pélvica y
de la deformación. Dada la diversidad de las lesiones
pélvicas y la presencia de lesiones asociadas o de otras
variables (como la edad o las enfermedades concurrentes Bibliografía
previas), la elección del mejor tratamiento debe reali-
zarse de forma individualizada. Debido al aumento de la [1] Gruen GS, Leit ME, Gruen RJ. The acute management of
incidencia de las fracturas por insuficiencia en la pobla- hemodynamically unstable multiple trauma patients with pel-
vic ring fractures. J Trauma 1994;36:706–13.
ción geriátrica, se requieren nuevas estrategias de fijación
[2] Latenser BA, Gentilello LM, Tarver AA. Improved outcome
del hueso osteoporótico, sobre todo mediante técnicas with early fixation of skeletally unstable pelvic fractures. J
mínimamente invasivas, para limitar las complicaciones Trauma 1991;31:28–31.
quirúrgicas en esta población frágil. La ayuda de la nave- [3] Turen CH, Dube MA, LeCroy MC. Approach to the poly-
gación es prometedora para lograr una fijación pélvica traumatized patient with musculoskeletal injuries. J Am Acad
fiable y reproducible. La disponibilidad de equipos mul- Orthop Surg 1999;7:154–65.
tidisciplinarios en un centro especializado que cuente [4] Biffl WL, Smith WR, Moore EE. Evolution of a multidis-
con medios humanos suficientes y con recursos técni- ciplinary clinical pathway for the management of unstable
cos adecuados garantiza un tratamiento óptimo. A pesar patients with pelvic fractures. Ann Surg 2001;233:843–50.
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R. Bernard de Dompsure (bernard-de-dompsure.r@chu-nice.fr).

B. Bugnas.
N. Bronsard.
Service de traumatologie-orthopédie, Hôpital Saint-Roch, CHU de Nice, 5, rue Pierre-Dévoluy, 06006 Nice cedex 1, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bernard de Dompsure R, Bugnas B, Bronsard N. Fracturas
extracotiloideas del anillo pélvico en adultos. EMC - Aparato locomotor 2016;49(4):1-18 [Artículo E – 14-730].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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Figura 2. División de la región pélvica:

2 EMC - Aparato locomotor

Figura 4. Corte sagital de la pelvis menor: lesiones asociadas

separada de la sínﬁsis por el espacio celuloadiposo de

EMC - Aparato locomotor 3

4 EMC - Aparato locomotor

Figura 7. Representación de la deformación de una hemipelvis.

EMC - Aparato locomotor 5

Figura 8. Tomografía computarizada de la pelvis que muestra

6 EMC - Aparato locomotor

Figura 10. Clasiﬁcación de Bucholz.

EMC - Aparato locomotor 7

Figura 11. Clasiﬁcación de Young y Burgess.

Cuadro 1. buscar una posible lesión asociada visceral o vasculo-

8 EMC - Aparato locomotor

Cuadro 2. ilíacas o una inestabilidad vertical mayor de 1 cm durante

EMC - Aparato locomotor 9

tanto al aspecto mecánico como al hemodinámico. La

10 EMC - Aparato locomotor

Figura 17. Fuga de producto de contraste al nivel de una

Figura 16. Representación del taponamiento pélvico subperi-

no invasiva o ﬁjador externo. No se ha descrito en la

EMC - Aparato locomotor 11

Figura 20. Inspección de la región perineal en busca de una

Fijador externo Arteriografía +

Vigilancia en cuidados Arteriografía +

Figura 19. Árbol de decisiones. Tratamiento de una fractura

presentaban una fractura abierta de la pelvis, había 12 rup-

12 EMC - Aparato locomotor

EMC - Aparato locomotor 13

Fractura del anillo pélvico en ancianos

14 EMC - Aparato locomotor

EMC - Aparato locomotor 15

16 EMC - Aparato locomotor

EMC - Aparato locomotor 17

R. Bernard de Dompsure (bernard-de-dompsure.r@chu-nice.fr).

18 EMC - Aparato locomotor

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