dr.

eric ortelli jimenez

ENAYO DEL LIBRO:

RITMO Y RUMBO DE LA SALUD EN MÉXICO

CONVERSACIONES CON LOS SECRETARIOS DE SALUD 1982-2018

De Germán Fajardo Dolci

Este libro fue realizado a partir de una serie de entrevistas hechas por el doctor Germán
Fajardo Dolci, quien entonces fungía como director de la Facultad de Medicina (FM) de la
UNAM, entrevistas que tuvieron lugar entre octubre y diciembre de 2016, donde se
extraen una serie de conversaciones con los ex secretarios de Salud que desempeñaron
el cargo en el período de tiempo de 1982-2018, y cuyo propósito es hacer un recuento de
la historia de la salud publica en nuestro país y reflexionar sobre cuál es la situación
actual y hacia donde deberían dirigirse los esfuerzos económicos, políticos y sociales para
fortalecer el sistema de salud en México.

Actualmente tenemos un sistema de salud pública que es resultado del esfuerzo de varias
generaciones de ciudadanos comprometidos con el bienestar del pueblo, este libro es una
reflexión sobre el sistema nacional de salud a través del tiempo, y prospecta futuros
posibles para el fortalecimiento del mismo. La salud es uno de los sectores en los que ha
habido mayor continuidad en las políticas públicas en nuestro país y estos testimonios
cubren una historia ininterrumpida de casi cuatro décadas en el desarrollo de nuestro
sistema nacional de salud, la experiencia y el conocimiento de cada funcionario es
invaluable.

Las entrevistas comienzan con el periodo del Dr. Guillermo Soberón Acevedo,
secretario de Salubridad y Asistencia en 1982 y el primer secretario de Salud hasta
1988, en este periodo el cambio estructural en la salud fue la reforma de la segunda
generación del sistema de salud mexicano, y la implantación de los cambios propuestos
tuvieron un efecto favorable sobre la salud de los mexicanos. Además, la impostergable
necesidad de establecer la transparencia global y la culminación del proceso de
descentralización iniciado en 1936 y que en este período llego a incluir solo 14 entidades
federativas que contenían cerca de la mitad de los derechohabientes de nuestro país lo
cual esto evidenció la insuficiente disponibilidad de recursos. Para subsanar esta situación
se tuvo que esperar dos sexenios hasta que Juan Ramón de la Fuente culminó el
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proceso, si bien esta segunda fase logró superar que la autoridad laboral recayera en
forma completa en los gobiernos estatales y que mejorara sustancialmente la diferencia
entre las remuneraciones de quienes persistían en la égida del gobierno federal sobre los
que permanecían adscritos a los gobiernos federales; por otra parte en la primera fase los
servicios de las entidades que adoptaron el programa IMSS tuvieron algunos percances
para trabajar en las nuevas circunstancias, estos han sido superados y su desempeño ha
sido totalmente logrado ahora en llegado tiempos mejores sobre todo en el aspecto
económico, de modo que las condiciones para retomar el esquema de la desorganización
y corregir las situaciones habrá de acercarnos a la cobertura universal y así coadyuvar a
solventar el efecto adverso de la segmentación del sistema de salud, con su enorme
karma de iniquidad. Durante el sexenio del presidente Miguel de la Madrid las
contingencias acaso caracterizadas por sus efectos y otras características comprendieron
diferentes desafíos causados por desastres: 1983 irrupción de VIH (SUIDA), en 1985 el
terremoto de la Ciudad de México y en algunas otras ciudades del país 1986 la
contaminación de la leche en polvo importada de Irlanda después del accidente de
Chernóbil, el repunte de paludismo que se superó mediante la aplicación de insecticidas y
drogas antipalúdicas y que actualmente el menor grado de contagios es lo que se ha dado
gracias a los programas implementados desde entonces. Así pues a pesar de la severa
crisis económica hubo una incremento de infraestructura en los institutos nacionales de
salud, que se constituyeron como potenciales baluartes para demostrar el desarrollo de
dichas instituciones , creándose los siguientes institutos: 1982 el Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias INER, en 1983 se crea El Instituto Nacional de Pediatría y el
Instituto Nacional de Infectología los dos eran dependencias del DIF, y fueron transferidos
a la Secretaría de Salud; desarrollándose una inercia primordial de promover la
investigación en salud, dando por resultado que en 1987 el Instituto Nacional De Salud
Pública, mediante la función de la escuela de salud pública en México que data de 1922 y
el Centro de Investigación En Salud Poblacional Fundado en 1984 así como el Centro de
Investigación Sobre Enfermedades Infecciosas los que se fortalecieron para estimular su
investigación y crear recursos humanos especializados e incentivar sus actividades de
investigación y mejorar su capacidad de respuesta en el cuidado de la salud, el desarrollo
de ese centro también fue responsabilidad directa del Dr. Kumate. También se crearon
más de 800 centros de salud y varios hospitales generales cuya construcción se había
interrumpido en distintos tiempos de sexenios anteriores.
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Después el Dr. Jaime Sepúlveda Amor, narra a nombre del Dr. Jesús Kumate
Rodríguez, quien fue secretario de 1988 a 1994, y destaca que ningún médico en el
siglo XX contribuyó a salvar tantas vidas en México como él. Esto obedece a su enfoque
en disminuir la mortalidad infantil ya que, las acciones que el doctor Soberón inició como
reformas estructurales, el doctor Kumate las continuó como reformas sanitarias, siendo el
mejor acierto el programa vacunación universal, creación del maestro Kumate y que es
quizá el mejor ejemplo de una política de estado que ha trascendido en el tiempo. La
población beneficiada fueron principalmente niños, ya que en aquellos entonces, con una
población de 90 millones de mexicanos, anualmente morían 100 000 niños menores de
cinco años de edad y en el medio rural sólo uno de cada cinco niños de esa edad
alcanzaba el peso y la talla que debía alcanzar, después de mucho trabajo y una
estrategia planificada con rigor militar, se cumplieron las metas y de los 11 millones de
niños que había que vacunar, se vacuno a poco mas de 10 millones y la tasa de
mortalidad descendió drásticamente, después vino la epidemia de cólera y posteriormente
apareció el VIH SIDA, , EL Dr. Kumate emprendió la cruzada contra esas enfermedades y
sentó las bases de los protocolos a seguir para su detección, tratamiento y control.
También en el sexenio del doctor Kumate se le dio un impulso muy importante a la
planificación familiar y se disminuyó el promedio de hijos por familia. Fue un esfuerzo
nacional muy grande comandado por la Secretaría de Salud.

Continuando con esta sucesión de periodos, toca el turno al Dr. Juan Ramón de la
Fuente Ramírez, secretario de 1994 a 1999, en este período toco impulsar la
descentralización y en el contexto de un federalismo renovado que se impulsaba en
aquella época en México, había un antecedente cierto de la desconcentración que se
había iniciado en la época de Guillermo Soberón, pero la descentralización implicaba una
serie de mecanismos jurídicos políticos financieros totalmente distintos y el debate entre
el centralismo versus el federalismo, era un debate que ha estado vigente desde los
últimos 200 años y sigue vigente hoy día. Un país como México tan desigual, tan
disímbolo, tan lleno de contrastes, que tiene mucho mejores posibilidades de
desarrollarse más equitativamente en una Concepción federalista que en una Concepción
centralista, por eso también con una enorme convicción se impulsó la descentralización
que fue muy cuidada detalladamente y cuyas características que fueron muy importantes
en su momento, lamentablemente quizá no se mantuvo posteriormente, tuvo por ejemplo
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un estricto control financiero y operativo para que los recursos se canalizaran vía el ramo
33, que permitía que el ejercicio se hiciera en las entidades federativas, pero la
fiscalización quedará en manos del gobierno federal con lo cual se garantizaba que los
recursos no se desviarán, y también había un buen control operativo porque se
construyeron una serie de indicadores de resultados contra los cuales se tenían que
comparar las acciones prendidas por cada entidad federativa a través del consejo
nacional de salud; entonces estos controles estrictos desde el punto de vista financiero y
operativo permitieron que la descentralización fuera exitosa en su momento, y permitieron
también regularizar al 100% todas las plazas que había en ese momento en la secretaría
de salud, no quedó una sola plaza irregular.

Posteriormente toco el turno al Licenciado José Antonio González Fernández, quien

fuera titular de la SS de 1999 a 2000, La propuesta fue tener continuidad en ese gran
trabajo que había hecho Juan Ramón de la Fuente en la Secretaría de Salud, en muchos
rubros, pero en particular con el famoso Programa de Ampliación de Cobertura, el PAC.
Este programa lo había manejado directamente Manuel Urbina y se propuso al presidente
que Manuel fuera el subsecretario, en sustitución de Narro. Después el PAC ganó un
premio internacional. Se hizo un proyecto de ley para unificar los institutos, que les diera
más libertad, más presupuesto, más independencia y, en una palabra, que les diera
mayores posibilidades para ejercer sus tres misiones fundamentales: de investigación,
formación de recursos y prestación del servicio médico de excelencia. Ley de los Institutos
Generales de Salud estuvo lista un año después de planificarla, Ley de los Institutos
Nacionales de Salud, que fue la regulación y normatividad del trasplante de órganos.
Tocamos, por primera vez, un tema muy delicado que pudo haber tenido la oposición de
algunos partidos políticos o de la Iglesia, que fue la muerte cerebral. Entonces, en esa
modificación se legislo también sobre la muerte cerebral, que por primera vez fue
aceptada y se estipuló en la Ley General de Salud. Finalmente, había que impulsar la
prohibición de fumar en los lugares públicos. Y se expidió el reglamento correspondiente,
que fue la primera prohibición de fumar en edificios públicos, edificios gubernamentales, la
cual fue bien aceptada,
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El doctor Julio Frenk Mora, quien estuvo al frente de la SS de 2000 a 2006, ya para
este periodo la Secretaría que había tenido dos grandes generaciones de reformas. La de
1943, que es el momento de la gran fundación de instituciones, cuando nacen la
Secretaría de Salubridad y Asistencia, primera Secretaría de Estado especializada en la
salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social, pilar de la seguridad social en México, y el
primero de los Institutos Nacionales de Salud, que fue el Hospital Infantil de México. Ésa
es la primera gran generación de reformas. Hacia el final de los años setenta se trabaja
en la ampliación de la atención primaria de la salud, un movimiento global que, aunque
había habido algunas acciones previas, realmente despega en el sexenio del doctor
Soberón, cuando se da la segunda generación de reformas, que como mencioné tuvo
como eje la descentralización de los servicios de salud a todos los estados de la
República y el fortalecimiento de la función rectora de la Secretaría de Salud.

En este punto se necesitaba una tercera generación de reformas, con dos o tres temas
fundamentales. En primer lugar, había una agenda inconclusa de equidad. México estaba
en medio de una de las transiciones epidemiológicas más profundas, pero el gran avance
que se había tenido en materia de salud, no se había distribuido equitativamente en todo
el territorio nacional. Particularmente, las comunidades indígenas y las poblaciones
rurales se habían quedado muy rezagadas. Segundo, había un tema de calidad. Ya no
era tanto la cantidad de los servicios, sino la calidad, y finalmente la protección financiera.
Las funciones del sistema de salud son tres: la rectoría, el financiamiento y la prestación.
La rectoría es la función pública por excelencia y la debe hacer la Secretaría de Salud en
el nivel federal y las Secretarías de Salud locales en el nivel estatal. Para el
financiamiento, hoy tenemos tres seguros públicos: seguro de enfermedades y
maternidad del IMSS, el seguro médico del ISSSTE y el Seguro Popular. Sería deseable
que tuviéramos un solo seguro, un solo gran fondo nacional de salud, siempre que
estuvieran homologados en las prestaciones que cada uno de ellos cubre. Lo difícil es
cuando llegamos a la prestación, porque lo que debemos hacer es quitar la segmentación,
permitiendo que todo ciudadano de este país, por el puro hecho de serlo, pueda acudir a
cualquier instalación pública. Para entrar a un hospital financiado con mis impuestos no
necesito demostrar nada más que mi condición de residente de este país. “Tenemos que
dar el paso para que la atención de salud con calidad sea un derecho ciudadano y no una
prestación laboral, una auténtica universalización de la salud”.
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En tanto, el doctor José Ángel Córdova Villalobos, titular de dicha institución de 2006
a 2011, cuenta que en este periodo hubo que crecer mucho en el rubro de infraestructura
y se hicieron casi 1 200 hospitales y se remodelaron casi 2 500 unidades médicas. Pero
eso tampoco es suficiente porque muchos hospitales se quedaron como elefantes
blancos, porque estaban luchando por conseguir lo más importante, que era el personal
que iba a atender en esos hospitales. Se pueden comprar las máquinas, pero de nada
sirven si no se tiene el personal que las maneje. Eso es un error.

Por otro lado, se estableció y se fortaleció un programa que fue un ícono: Caravanas de la
Salud: Casi 1 500 unidades médicas diseñadas para poder ir a las zonas más alejadas.
Recordemos que México tiene casi 220 000 localidades con menos de 2 500 habitantes y
que el reglamento de la Ley General de Salud establece que si una población tiene menos
de 2 500 habitantes no se puede hacer un centro de salud porque entonces habría que
hacer 220 000 de ellos, con el personal necesario y eso, aunque sería ideal, es inviable.
Entonces, a través de las Caravanas se daban los servicios en estas comunidades,
aunque esto implica algo que les da muchísimo temor a algunas secretarías en México,
que es crear más empleos, porque se generan más pasivos. Dicen: “Que los empleos los
generen los empresarios, no el gobierno”. Sin embargo, hay áreas de la administración
donde se tienen que generar empleos.

Ése es el problema que persiste, que el acceso todavía no es universal, aunque todo el
mundo tenga algún tipo de derechohabiencia. Aunque la gente tenga su póliza y podría ir
con ella al centro de salud o a la clínica del IMSS, dice: “Si voy a estar ahí, esperando
horas o incluso días para que me atiendan, mejor me voy a atender en otro lugar”.
Entonces el acceso a veces se cubre a través de subsistemas privados, como las
farmacias, que tenemos por lo menos dos que atienden, cada una, más de 100 millones
de consultas al año. Esto de alguna manera detiene la presión social que habría si esa
gente no tuviera una forma sencilla, entre comillas, y barata, entre comillas, de poder
atenderse.

No hay otra solución. Hay que meterle más dinero. Ya caímos del 6% del PIB en
inversión. Llegamos a subir casi al 6.8% en la época en que más se invirtió, que fue
cuando tuvimos la influenza, pero ha ido cayendo. Ya no han crecido los presupuestos de
salud, por muchas razones, que son perfectamente explicables, pero lo que menos debe
sacrificarse cuando hay una crisis económica es la parte de la política social, en donde, lo
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primero debe ser la salud y la vida.

El maestro Salomón Chertorivski Woldenberg, quien fuera secretario de 2011 a 2012,

indicó que leer lo que los otros secretarios hicieron permite planear y pensar de mejor
manera lo que se quiere hacer a futuro. Asimismo, advirtió que si no hay un viraje del
sistema curativo a uno preventivo, no habrá posibilidades de que México tenga éxito
frente a la transición demográfica y epidemiológica.

A su vez, la doctora Mercedes Juan López, secretaria de 2012 a 2016, resaltó que
controlar los recursos del Seguro Popular fue un gran avance para la salud de 55 millones
de personas, y la cobertura de salud ha disminuido el rezago en materia de salud tres
puntos porcentuales cada dos años; no obstante, consideró que se debe mejorar el primer
nivel de atención.

Finalmente, el doctor José Narro Robles, actual secretario, resaltó que en los 36 años que
analiza el libro, México ha cambiado de forma impresionante en cuanto número y
características de la población, así como en infraestructura, recursos humanos y
organización, “la mayoría para mejoría”. Sin embargo, consideró que “debemos tener un
servicio nacional de salud auténtico y tenemos que cambiar muchas de las condiciones
que impiden que esto suceda […]; hay un trabajo político, administrativo y de mucho
orden técnico que tiene que atenderse”.