Desigualdad e inequidad en salud
Beatriz Zurita, Rafael Lozano,Teresita Ramrez, Jos Luis Torres
Introduccin
Alejandro de Humboldt, representante de la Ilustra-
cin alemana y uno de los ms agudos observadores
que haya visitado Mxico, escribi en el siglo XVII so-
bre la necesidad de entender todos los fenmenos
como un entero, como una totalidad. De su Ensayo
poltico sobre el reino de la Nueva Espaa no deja de
sorprender la amplitud de sus conocimientos, la cual
lo llev a describir las condiciones del pas de la si-
guiente manera: Mxico es el pas de la desigualdad.
Acaso en ninguna parte la hay ms espantosa en la
distribucin de fortunas, civilizacin, cultivo de la
tierra y poblacin [...] La capital y otras muchas ciu-
dades tienen establecimientos cientficos que se pue-
den comparar con los de Europa [...] todo anuncia,
un extremo de esmero, que se contrapone extraordi-
nariamente a la desnudez, la ignorancia y la rustici-
dad del populacho (Humboldt, 1978).
El problema de la desigualdad social es un tema
tan viejo como la historia misma de la nacin. La Re-
volucin mexicana enarbol el propsito de buscar
una mejor distribucin de la riqueza; los gobiernos
posrevolucionarios retomaron a la justicia social co-
mo una de sus principales banderas y se dedicaron
por aos a combatir las enormes desigualdades exis-
tentes. Sin duda, dentro de los rezagos sociales la sa-
lud cobr con el paso del tiempo un papel cada vez
ms relevante en las polticas sociales impulsadas
por el moderno Estado mexicano: el servicio social a
las comunidades rurales en los aos treinta; el surgi-
miento y la consolidacin de la seguridad social en
las dcadas de los cuarenta y cincuenta; la puesta en
marcha de programa nacionales de vacunacin y de
control contra enfermedades transmisibles, son algu-
nos de los logros que tuvieron las polticas de salud
bajo el impulso que dio la etapa de crecimiento y
consolidacin del sistema econmico mexicano du-
rante el periodo del llamado milagro mexicano o
desarrollo estabilizador.
Ante el agotamiento de este modelo en los aos
setenta, los recursos petroleros marcaron la salida a
la crisis mexicana a principios de los ochenta. Los in-
gresos frescos y abundantes procedentes de las ex-
portaciones de los hidrocarburos posibilitaron que
se estableciera un nuevo compromiso para atender
las necesidades de los sectores ms marginados, a
travs, entre otras acciones, de la ampliacin de los
servicios de salud mediante la Coordinacin General
del Plan Nacional para Zonas Deprimidas y Grupos
Marginados (Coplamar). La cada de los precios del
petrleo y las altas tasas de inters, aunadas a un cre-
cimiento desmedido del endeudamiento de los sec-
tores pblico y privado, desencadenaron y agravaron
el conflicto de la deuda externa en la dcada de los
ochenta, lo que termin por marcar el final de un
modelo econmico y la necesidad de buscar nuevas
opciones para resolver los problemas sociales y de
salud de los ms pobres.
En los aos ochenta, se plante por primera vez
la necesidad de conformar un sistema de salud que
coordinara y normara las acciones de las diversas
instituciones y evitara su creciente duplicidad de
funciones, centralizacin y segmentacin. As surgi
la Reforma en Salud, que propona elevar el dere-
cho a la salud a rango constitucional, conformar un
sistema de salud rector del conjunto de las institu-
ciones, as como establecer un programa de descen-
29
Caleidoscopio de la salud
 I.Condiciones de salud
4Desigualdad e inequidad en salud
tralizacin y modernizacin del sector. No obstante,
el enorme peso de la deuda externa, la creciente in-
flacin y los sismos de 1985 en la ciudad de Mxi-
co limitaron en gran medida los alcances de dicha
reforma.
La dcada de los noventa se caracterizara por
un cambio estructural que marc el paso de una eco-
noma cerrada hacia una que se insertaba en la econo-
ma global. La firma del Tratado de Libre Comercio
de Amrica del Norte con Estados Unidos y Canad,
la venta de empresas paraestatales y el apoyo de las
empresas maquiladoras son algunas de las acciones
que trazaron el inicio del nuevo modelo econmico,
dirigido esta vez a fortalecer el intercambio comer-
cial de bienes y servicios con otros pases. En mate-
ria de salud se reforz de manera importante el Pro-
grama Nacional de Vacunacin, con el cual se
lograron coberturas casi universales. El sector salud
participara, conjuntamente con otras dependencias,
en las acciones del recin instaurado Programa Na-
cional de Solidaridad, dirigido a atender las necesi-
dades de los sectores ms marginados. En esos aos,
la cifra de mexicanos sin acceso a servicios de salud
se estimaba en 10 millones de habitantes.
A finales de 1994 y principios de 1995, una de-
valuacin de la moneda a destiempo propici una
masiva fuga de capitales nacionales e internaciona-
les que llev a una de las crisis ms profundas de la
historia reciente: el producto interno bruto ( PIB) ca-
y siete puntos porcentuales, se perdieron ms de
un milln de empleos y quebr el sistema nacional
bancario, cuyo posterior rescate implic un costo
de ms de 100 mil millones de dlares. En estos
aos tuvo lugar una nueva etapa de reformas en sa-
lud, que continuara el proceso de descentraliza-
cin iniciado en los aos ochenta e introducira el
Programa de Ampliacin de Cobertura que, en con-
junto con las acciones del Programa de Educacin,
Salud y Alimentacin (Progresa), habra de incor-
porar a los 10 millones de mexicanos sin servicios
de salud.
30
Caleidoscopio de la salud
El presente estudio sobre las desigualdades en sa-
lud se ubica en el periodo de 1990 a 1996, aos que
comprenden una etapa de relativo crecimiento eco-
nmico y control de la inflacin, seguida de una
nueva crisis econmica, lo que dio como resultado
que el crecimiento de la economa fuera inferior al
crecimiento de la poblacin y que el nmero de po-
bres reconocido oficialmente se estimara en 40 mi-
llones de personas. Este grupo poblacional encuen-
tra su sustento, en buena medida, en el sector
informal, el cual tuvo un gran crecimiento en ese en-
tonces, hasta representar entre 40 y 50% de la eco-
noma nacional.
El anlisis de las desigualdades sociales y en el
campo de la salud ha adquirido importancia de nue-
va cuenta ante la evidencia creciente de que, lejos de
desaparecer, estas condiciones an permanecen y en
algunos pases se han incrementado. Por ejemplo, en
las repblicas que conformaban la Unin Sovitica,
la esperanza de vida disminuy en el lapso de 1993
a 1996; en la Sudfrica posterior al apartheid, la mor-
talidad infantil era cinco veces ms alta entre la po-
blacin negra que en la poblacin blanca; en Estados
Unidos, un estudio preparado por Murray que com-
par condados con mortalidad muy baja y alta, en-
contr una brecha en la esperanza de vida de 13
aos en las mujeres y de 16 en los hombres, patrn
estrechamente ligado a las condiciones de pobreza y
residencia de minoras tnicas en esas localidades
(Diderichsen et al., 2001).
En este contexto, preocupados por las inacepta-
bles diferencias en salud que existen en el mundo,
un grupo de trabajo de ms de 100 investigadores
de cerca de 15 pases entre los que estuvo Mxi-
co, auspiciados por la Fundacin Rockefeller, pro-
puso en 1996 la Iniciativa Global de Equidad en Sa-
lud. Una de las primeras reflexiones del grupo gir
en torno a la necesidad de monitorizar los avances
en los indicadores de salud, a partir no slo de los
promedios o de las cifras ms generales, sino de ob-
servar su distribucin al interior de los distintos
grupos, clases, etnias o minoras que conforman la
 I.Condiciones de salud
Beatriz Zurita,Rafael Lozano,Teresita Ramrez, Jos Luis Torres3

sociedad. Ante ello, se seal la importancia de re- Figura 1. Modelo conceptual para el anlisis de la desigualdad en Mxico

visar de nuevo el tema de la desigualdad y las ine- Contexto social Posicin social
Estructura poblacional Educacin
quidades en salud desde otros enfoques tericos,
Poltica econmica y social Ocupacin
con nuevos indicadores para su medicin, con el Distribucin de la riqueza Sectores econmicos
objetivo de buscar evidencias empricas que mues- PIB Sector formal
tren la magnitud que tienen en el campo de la salud Marginacin Sector informal
Regiones municipales Ingreso
en distintos contextos sociales.
Ingresos Grupo tnico
Rural/urbana Lengua indgena
Evaluacin de los sistemas de salud sobre la Tamao de la localidad Gnero
base de la equidad Educacin Edad (nios y ancianos)
Condiciones de la vivienda
Agua potable Riesgo especfico
En el mbito internacional, la Organizacin Mun- Drenaje (condicin segn contexto y/o
dial de la Salud (OMS) ha impulsado en su agenda Electricidad posicin social)
la iniciativa global de promover y apoyar la puesta Tipo de piso
Hacinamiento Condiciones de salud
en prctica de polticas y acciones tendentes a re-
ducir las brechas sociales en materia de salud y Polticas de salud En lo En el mbito
atencin (WHO, 1996). La iniciativa parte del hecho Gasto pblico individual poblacional
en salud Condicin de Necesidad Esperanza
de que los logros promedio alcanzados por los sis-
Recursos por : aseguramiento percibida de vida
temas de salud no pueden considerarse como un Grupo poblacional Percepcin del Mortalidad
indicador suficiente para evaluar el desarrollo con- rea geogrfica estado de salud por causas
Percepcin de Mortalidad
junto de un pas en esta materia. Ante ello, el estu-
Accesibilidad la gravedad infantil
dio de las desigualdades en salud y el enfoque de AVPP por
equidad aparecen como componentes de una estra- causas
Utilizacin de APMP por
tegia central para la evaluacin del desempeo de servicios de causas
los sistemas de salud. salud

La discusin sobre el tema de la equidad parte del Adopatado de:Diderichsen et al., 1998.
reconocimiento de que no es posible dar un trato
igual a todos los sujetos de una sociedad en condi-
ciones que inicialmente son desiguales. Para Marga-
ret Whitehead (1992) la equidad se define como la Preocupados por las inaceptables
posibilidad de ofrecer idealmente a todo el mundo la diferencias en salud que existen
oportunidad de realizar su mximo potencial. La au-
en el mundo, un grupo de trabajo
tora distingue entre las desigualdades aceptables (es
decir, aquellas que provienen de la libre eleccin de
de ms de 100 investigadores de
los individuos); las injustas e innecesarias (que resul- cerca de 15 pases entre los que
tan de una desigual distribucin de los determinan- estuvo Mxico, auspiciados por la
tes de salud y escapan, por lo general, al control de Fundacin Rockefeller, propuso en
los individuos), y las inevitables (las cuales son con-
1996 la Iniciativa Global de
secuencia de la distribucin desigual de ciertos fac-
tores, como los genticos). Frenk et al. (1998), por
Equidad en Salud
su parte, cuando se refieren a la equidad en la distri-
bucin de los servicios, mencionan que sta debe

31
Caleidoscopio de la salud
 I.Condiciones de salud
4Desigualdad e inequidad en salud
realizarse en forma proporcional a las necesidades de
salud de la poblacin, y sealan la importancia de al-
canzar una igualdad de esfuerzos en la bsqueda de
ms recursos que mejoren los servicios de salud que
recibe la sociedad.
Uno de los modelos conceptuales surgidos al inte-
rior de la iniciativa global es el propuesto por Dide-
richsen et al. (1998), quienes intentan esclarecer los
mecanismos a travs de los cuales se producen y re-
fuerzan las desigualdades en salud a partir de la in-
fluencia que tienen en las condiciones de salud tanto
el contexto social como las polticas sociales en distin-
tos momentos: a) la influencia de la estratificacin so-
cial para definir la posicin social del individuo, lo
que a su vez modificar su movilidad social; b) el pa-
pel de las polticas sociales para modificar o aminorar
los grados de exposicin del individuo a condiciones
de pobreza, insalubridad, condiciones laborales, etc-
tera; c) la influencia que tienen las polticas de salud
en la modificacin directa de los efectos o resultados
de tales condiciones en la exposicin a distintos ries-
gos especficos por parte del grupo social (figura 1).
Inequidades e insuficiencias del
sistema de salud
La manera como se ha desempeado el sistema de
salud en Mxico en los ltimos aos puede ser carac-
terizada de inequitativa e insuficiente.
Las inequidades
Histricamente el gasto en salud per cpita (privado
y pblico) segn la institucin ha sido mayor en los
estados con una transicin epidemiolgica ms
avanzada (aquellos con menores necesidades de sa-
lud) que en las entidades con rezago extremo (con
mayores necesidades de salud). Por ejemplo, en
1995 en el Distrito Federal y Nuevo Len el gasto en
salud per cpita fue mayor a los dos mil pesos; en
contraste, en los estados de Guerrero, Chiapas y Oa-
xaca fue menor a 500 pesos por persona (figura 2).
32
Caleidoscopio de la salud
Los recursos destinados para la salud entre 1990
y 1996, segn el decil del PIB per cpita del munici-
pio, fueron distribuidos de manera desigual. As, en
el caso del decil 1 (el ms pobre y con mayores ne-
cesidades de salud) tanto el nmero de mdicos y ca-
mas disponibles como la proporcin de partos hos-
pitalarios es de cuatro a cinco veces menor con
relacin a lo observado en los municipios clasifica-
dos en los deciles de ingreso ms alto. Es decir, los
municipios con mayores ingresos econmicos con-
centraron la mayor cantidad de recursos y productos
relacionados con la salud (figura 3).
De acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional
de Ingresos y Gastos de los Hogares realizada 1996,
los gastos catastrficos definidos como el pago direc-
to de servicios de salud que realiza una familia por
una cantidad mayor a 50% de los ingresos que desti-
na normalmente al consumo no alimentario fueron
mayores en la poblacin con menores recursos: de
18% en el decil 1 y de 8% en el 2. Por su parte, en el
extremo de familias con mayores recursos, dicho gas-
to fue considerablemente ms bajo: de 1% en el decil
9 y menor an en el decil 10. A su vez, 10% de los ho-
gares ms pobres destinaron 4.4% de su ingreso total
a la salud, en comparacin con el gasto que hizo la po-
blacin ms rica, que fue de 2.5%.
Las insuficiencias
Desde 1970, el gasto en salud como porcentaje del
PIB ha tenido cambios que estn relacionados de for-
ma estrecha con las fluctuaciones de la economa
mexicana. En los aos setenta el gasto pblico expe-
riment su mxima expansin en relacin con el gas-
to privado: a mediados de esa dcada, tanto el gasto
pblico como el privado alcanzaron una proporcin
superior a 5% del PIB. Despus de 1976, el gasto p-
blico en salud se redujo paulatinamente. En la dca-
da de los ochenta se present la mayor cada del gas-
to pblico (en particular en los aos de 1981 y 1982,
en que los precios internacionales del petrleo baja-
ron); al final de ese decenio ocurri un ligero aumen-
 I.Condiciones de salud
Beatriz Zurita,Rafael Lozano,Teresita Ramrez, Jos Luis Torres3

to en la proporcin del gasto pblico. Figura 2. El gasto en salud per cpita en Mxico es mayor en los estados
con mayor rezago epidemiolgico
Los primeros aos de la dcada de los noventa
marcaron un importante repunte del gasto pblico Distrito Federal
Nuevo Len
en salud, que cay de nuevo en 1995 cuando el PIB
Coahuila
nacional disminuy cerca de siete puntos porcentua- Baja California Sur
les pero volvi a crecer en los dos siguientes aos. Tamaulipas

En 1998 el gasto pblico en salud lleg a represen- Quintana Roo

tar alrededor de 2.5% del PIB, porcentaje muy por Aguascalientes
Jalisco
debajo del 3% alcanzado en 1976. Colima
El comportamiento del gasto privado tambin tu- Sinaloa
Morelos
vo variaciones ligadas a las crisis econmicas, pero se
Nayarit
ha venido incrementando de manera paulatina: pas Veracruz
de representar 2% del PIB en 1970, a 3% en 1998. En
Baja California
suma, la mayor proporcin del gasto en salud pro- Chihuahua
viene directamente del bolsillo de los ciudadanos, Sonora
Quertaro
mientras que el gasto pblico ha presentado una su- Durango
binversin ya crnica en el sector. Tabasco
Mxico

La marginacin como eje de anlisis de la Yucatn

desigualdad social Campeche
San Luis Potos
Guanajuato
La marginacin se ha definido como la exclusin de Zacatecas
Tlaxcala
un sector o poblacin en relacin con las condicio-
nes en que viven y se reproducen el resto de los gru- Michoacn
Puebla
pos de una sociedad; asimismo, puede verse como
Hidalgo
una expresin del grado de desigualdad social que Guerrero
tiene una sociedad. La marginacin tambin puede Chiapas
Oaxaca
entenderse como un fenmeno estructural mltiple
que describe la manera en que se integra o se exclu- 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
Privado Asegurados No asegurados
ye a distintos grupos sociales del acceso a una serie
de bienes y satisfactores sociales, como son la educa-
cin, el empleo, la calidad de la vivienda y la rique- Figura 3. Los recursos en la salud son menores en los municipios ms
pobres
za (Conapo, 1993).
Producto interno bruto*
El estudio del contexto social constituye una ta- por 10,000 habitantes %
rea compleja. Durante varios aos, el Consejo Nacio- 20 100

nal de Poblacin (Conapo) ha construido el indica- 15 80

dor de marginacin,1 que incluye variables que se 60

10
1 El ndice fue construido para el mbito municipal a partir de 40
seis variables: la proporcin de poblacin analfabeta, la propor- 5 20
cin de personas con educacin primaria, la proporcin de perso-
nas que ganan menos de dos salarios mnimos, la proporcin de 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
personas que habitan localidades menores de 2 500 habitantes y
la proporcin de hogares sin agua potable, electricidad ni drena- Mdicos Camas Partos hospitalarios
je, y con piso de tierra. * Los municipios fueron organizados en deciles del PIB per cpita

33
Caleidoscopio de la salud
 I.Condiciones de salud
4Desigualdad e inequidad en salud

Figura 4. Los mayores grados de marginacin se ubican en los estados del aproximan a la forma como se ha distribuido la ri-
sur del pas;no obstante, en el mbito municipal existen enormes contrastes
al interior de cada entidad queza en Mxico y que permite mostrar algunos de
los logros o limitaciones que han tenido las polticas
Nivel estatal
Grado de econmicas y sociales a lo largo del tiempo. Es posi-
marginacin
ble estimar este indicador tanto en el mbito estatal
Bajo
como en el municipal.
Medio
Un primer acercamiento al anlisis del contexto
Alto
social es el examen geogrfico de la marginacin en
el nivel estatal, lo cual muestra, por una parte, la
concentracin de la marginacin alta y muy alta en
los estados del sur de Mxico. En la categora de al-
ta marginacin se encontraron 12 entidades: Chia-
Nivel municipal pas, Guerrero, Oaxaca, Veracruz, Hidalgo, Yucatn,
Puebla, Campeche, San Luis Potos, Tabasco, Zacate-
cas y Michoacn. En tanto, los estados considerados
en la categora baja de marginacin estn mayorita-
riamente en el norte y centro del pas, y son el Dis-
trito Federal, Nuevo Len, Baja California, Coahuila,
Aguascalientes, Sonora, Baja California Sur, Chihua-
hua, Estado de Mxico, Colima, Jalisco, Tamaulipas
y Morelos.
El anlisis en el nivel estatal refleja la marginacin
FUENTE: Estatal:Estimaciones del Conapo sobre la base al Conteo de Poblacin de
promedio de la regin, que en ocasiones oculta las di-
1995.Municipal: FUNSALUD, 1990-1996. ferencias extremas dentro de cada entidad. As, al ob-
servar el indicador de marginacin y otras variables
sobre el acceso a los servicios de salud (nmero de
mdicos y enfermeras, nmero de camas y gasto en
salud) para cada uno de los 2 429 municipios, se
Los primeros aos de la conformaron regiones municipales a fin de contar
dcada de los noventa marcaron con un nmero suficiente de poblacin que permitie-
un importante repunte del gasto ra construir tablas de vida para el estudio de la mor-
pblico en salud, que cay talidad. El resultado de esta agrupacin fue de 713
microrregiones municipales, las cuales se ilustran en
de nuevo en 1995 cuando el
la figura 4. Ah se observa que el resultado es contras-
PIB nacional disminuy cerca de tante en varios aspectos: primero, los municipios de
siete puntos porcentuales pero marginacin baja y muy baja se concentran en el nor-
volvi a crecer en los dos te y tienen frontera con Estados Unidos; segundo, al-
siguientes aos gunas entidades, como Nuevo Len y Chihuahua,
que en el nivel estatal tienen muy baja marginacin,
comprenden a municipios de cada una de las tres ca-
tegoras. Por otra parte, es posible apreciar que la
geografa estatal de la marginacin no slo predomi-

34
Caleidoscopio de la salud

Beatriz Zurita,Rafael Lozano,Teresita Ramrez, Jos Luis Torres3
na en la zona sur del pas, sino que se extiende a gran
parte del territorio nacional, donde alcanza la regin
sur de los estados del norte. Asimismo, en casos co-
mo los de Chiapas y Oaxaca, por ejemplo, las capita-
les estatales aparecen como islas de baja marginacin,
rodeadas de una amplia zona muy pobre.
La brecha social existente entre los distintos mu-
nicipios del pas puede ilustrarse al comparar tres
municipios del pas con distintos grados de margina-
cin. En San Juan Cancuc, Chiapas, municipio con
poblacin mayoritariamente indgena, donde el
analfabetismo alcanza a 67% de la poblacin, el pro-
medio educativo es bajo y no se llega a completar la
educacin primaria, y la disponibilidad de agua es
de apenas 4% de la poblacin. En contraste, en el
municipio de San Nicols de los Garza, rea metro-
politana de Monterrey, Nuevo Len, el analfabetismo
no rebasa 2%, el promedio de aos de educacin es
casi de secundaria completa y la disponibilidad de
agua es superior a 90%. Las disparidades en lo rela-
tivo al gasto pblico en salud en 1995 fueron dram-
ticas: mientras que en San Juan Cancuc se gastaron
19 pesos per cpita, en el municipio de Nuevo Len
esta cifra fue de 522 pesos: 27 veces mayor que en el
municipio chiapaneco. Por su parte, los indicadores
para el municipio de marginacin media, en este ca-
so Paso de Ovejas, Veracruz, son: 14% de analfabe-
tismo, promedio educativo de 5.7 aos, disponibili-
dad de agua en la poblacin de 73%, con un gasto
pblico en salud per cpita de 68 pesos.
Las desigualdades en salud
Como se sabe, la esperanza de vida al nacer ( EVN) es
un buen indicador del estado de salud de una pobla-
cin y de su grado de desarrollo. De esta manera, las
poblaciones con mayores recursos sociales y econ-
micos tienen mejores cifras de EVN. Preston y Hines
(1981) describieron una relacin estrecha entre el
aumento del PIB per cpita y la EVN. Esta asociacin
tambin puede encontrarse s se utiliza, en forma
ms especifica, el PIB per cpita en salud. Entre los
I.Condiciones de salud
resultados del estudio de referencia (Lozano et al.,
2001) se encontr que Chiapas se ubic en 1995 co-
mo la entidad con el menor ingreso per cpita en sa-
lud y la menor esperanza de vida; en tanto que Nue-
vo Len y el Distrito Federal, por ejemplo, con
mayor gasto, tuvieron a su vez mejores expectativas
de vida.
El anlisis realizado en las 713 microrregiones
municipales mostr que la EVN entre 1990 y 1996
tuvo un rango de 13 aos entre los municipios con
el valor ms alto y los que tuvieron el valor ms ba-
jo: el municipio con la EVN ms baja (58 aos, cifra
semejante al promedio nacional que se tena en los
aos sesenta) se encontr en la sierra de Puebla,
mientras que el municipio con la EVN ms elevada
(71 aos) fue San Nicols de los Garza, Nuevo Len
Otro indicador de salud, tradicionalmente asocia-
do a las condiciones de desarrollo social, es la tasa de
mortalidad infantil (TMI). La figura 5 muestra esta ta-
sa para cada una de las 713 microrregiones munici-
pales. En ella se observa que los municipios de baja
marginacin tuvieron en general tasas bajas de mor-
talidad infantil, pero a medida que la marginacin
aument, la mortalidad infantil tambin creci. Si
bien la relacin encontrada no es lineal como suce-
dera en un modelo matemtico o en variables biol-
gicas, la figura muestra un patrn caracterstico de
dispersin, en donde las muertes infantiles se incre-
mentan a medida que la marginacin es mayor. Este
patrn ha sido descrito en la literatura internacional
especializada como el efecto trompeta y se ha asocia-
do a condiciones notorias de desigualdad social e
inequidad en las condiciones de salud. En la misma
figura 5 es posible observar que si bien la mayora de
las regiones municipales tenda a concentrarse alre-
dedor de una tasa de mortalidad de 20 por mil naci-
dos vivos, subsista una significativa cantidad de re-
giones municipales cuyas tasas eran superiores a 40
por mil, cuyos valores crecen y se dispersan a medi-
da que la marginacin es ms intensa. Incluso, es po-
sible ubicar tres regiones con tasas de mortalidad in-
fantil superiores a 80 por mil nacidos vivos.
35
Caleidoscopio de la salud
 I.Condiciones de salud
4Desigualdad e inequidad en salud

Figura 5. Las muertes infantiles en las regiones municipales son mayores a En otro trabajo (Frenk et al., 1998) se hace alu-
medida que aumenta el ndice de marginacin
sin a la doble carga epidemiolgica que enfrentan los
Tasa por 1,000 habitantes ncleos ms pobres: un perfil de enfermedades en
100
donde subsisten los males infectocontagiosos y de la
80 nutricin, pero a la vez se incrementa la importancia
de los padecimientos crnico-degenerativos.
60 A partir del anlisis realizado para este captulo es
40
posible sealar que la categora de la doble carga epi -
demiolgica define mejor lo que ocurre en el prome -
20 dio de todas las regiones municipales. Sin embargo,
cuando se analizan las condiciones de salud de las
0
-3 -2 -1 0 1 2 3 regiones ubicadas en los extremos de marginacin es
Baja Marginacin Alta probable que la categora que mejor describa lo que
FUENTE : Base regional (n=713 regiones del pas), 1990-1996. Procesado por
FUNSALUD, Mxico, 1999 sucede en estos casos sea la de la transicin epidemio -
lgica polarizada, lo cual ocurre en los estados ms
Figura 6. Principales causas de mortalidad en dos municipios de Mxico, pobres ubicados generalmente en el sur del pas,
1990-1996 donde se presentan tasas de mortalidad elevadas por
San Juan Paso de Ovejas causas transmisibles (como las diarreas), mientras
Cancuc
Diarrea aguda que en las entidades del norte predominan las cau-
Desnutricin energtico-protenica sas no transmisibles (como las enfermedades cardio-
Infecciones respiratorias bajas vasculares). A unas se les ha llamado enfermedades de
Afecciones perinatales
la pobreza y a las otras, enfermedades del desarrollo.
Tuberculosis
Enfermedades cardiovasculares La figura 6 muestra las diferentes causas de
Neoplasias maligmas muerte en dos municipios: San Juan Cancuc, Chia-
Diabetes mellitus pas, ubicado en una zona de alta marginacin, y Pa-
Cirrosis heptica
so de Ovejas, Veracruz, con una marginacin media.
Enfermedades genitourinarias
Enfermedades respiratorias crnicas Las diferencias son notables, pues mientras en el
Lesiones accidentales municipio ms pobre la mayor incidencia de dece-
Homicidios sos se debe a enfermedades transmisibles, en el mu-
200 150100 50 0 50 100150 200
Tasa por 100 000 habitantes
nicipio de Veracruz se halla en el grupo de las nos
FUENTE: Procesado por F UNSALUD, 1998. transmisibles.
Este contraste es mayor si se atiende a algunas
causas especficas: la diarrea aguda tiene una tasa ex-
cesivamente elevada en la regin ms pobre; tambin
la desnutricin y las infecciones respiratorias tienen
tasas muy altas. En tanto, las tasas de muertes por
neoplasias malignas, diabetes y accidentes son sus-
tantivamente superiores en el municipio con menor
marginacin.
Si se compara el municipio de marginacin me-
dia con uno de los que presentan mejores condicio-
nes de desarrollo, se encuentran tambin diferencias

36
Caleidoscopio de la salud
 I.Condiciones de salud
Beatriz Zurita,Rafael Lozano,Teresita Ramrez, Jos Luis Torres3

interesantes. Como era de esperarse, las variaciones Figura 7. Principales causas de mortalidad en dos municipios de Mxico,
1990-1996
subsisten en el grupo de enfermedades transmisi-
San Nicols Paso de Ovejas
bles, que son mayores en el municipio ms pobre. El de los Garza
grupo de enfermedades no transmisibles representa Diarrea aguda
Desnutricin energtico-protenica
la mayor fuente de mortalidad en ambos municipios.
Infecciones respiratorias bajas
Sin embargo, las tasas de las seis causas que com- Afecciones perinatales
prende este rubro (cardiovasculares, neoplasias, dia- Tuberculosis
betes, cirrosis, genitourinarias y respiratorias crni- Enfermedades cardiovasculares
Neoplasias maligmas
cas) resultaron en todos los casos ser mayores en el
Diabetes mellitus
municipio con menor desarrollo (figura 7). Cirrosis heptica
Como se sabe, establecer el ideal de igualdad en Enfermedades genitourinarias
las sociedades termina por ser una utopa. Diversos Enfermedades respiratorias crnicas
Lesiones accidentales
indicadores, como el ndice de Gini, fueron construi-
Homicidios
dos a partir de considerar que una sociedad puede 200 150100 50 0 50 100 150 200
lograr una igualdad plena; sin embargo, dada su f- Tasa por 100 000 habitantes

cil comprensin, este ndice tiene una utilidad prc- FUENTE: Procesado por F UNSALUD, 1998.

tica, ya que permite identificar las desigualdades Figura 8. Curvas de concentracin de AVPP por causas de muerte selec-
existentes. A partir de esta herramienta se ha elabo- cionadas,Mxico 1990-1996
rado una serie de indicadores semejantes en otros Marginacin alta
campos distintos al de la economa. Para el estudio 100

de las desigualdades en las condiciones de salud de

Diarreas
80
Mxico se utiliz el indicador de los aos de vida per - Maternas
Desnutricin
didos por muerte prematura (AVPP), que es una medi-
60 Tuberculosis
da de la diferencia entre el lmite de vida de una po- Homicidios
blacin (por lo general la esperanza de vida) y la 40
Cncer de estmago

edad de los individuos al momento de morir.

Este indicador fue estimado para cada una de las 20
regiones municipales y analizado segn su grado de
marginacin, mediante el uso de dos nuevos indica- 0
0 20 40 60 80 100
dores propuestos recientemente en la literatura del % acumulado de poblacin por grado de marginalidad
tema (Wagstaff, 1991): el ndice de inclinacin de la Marginacin baja
desigualdad que mide la variacin absoluta (slope in - 100

dex of inequality, SII) y el ndice relativo de desigualdad

80
(relative index of inequality , RII), a partir de lo cual se
graficaron las curvas de concentracin que se pre- 60 Cncer de colon y recto
sentan en la figura 8.
Cncer de pulmn
Las grficas muestran la direccin y magnitud de 40
las condiciones de salud en la medida en que stas Cncer de mama
cambian. As, una lnea recta representar una com- 20 VIH
pleta igualdad, mientras que la mxima curvatura
0
significa una mayor desigualdad para cada causa de 0 20 40 60 80 100
muerte. Las principales desigualdades por causa de % acumulado de poblacin por grado de marginalidad

37
Caleidoscopio de la salud
 I.Condiciones de salud
4Desigualdad e inequidad en salud
muerte en las zonas marginadas fueron las enferme-
dades diarreicas, la mortalidad materna, la desnutri-
cin, la tuberculosis, los homicidios y el cncer de
estmago. Por su parte, las causas de muerte con
mayor desigualdad en los municipios ms ricos fue-
ron la infeccin por VIH, el cncer de mama, el cn-
cer de pulmn, la diabetes mellitus y el cncer de
colon.
Cabe mencionar que la utilidad de estos nuevos
indicadores de desigualdad estriba en que al medir-
la en distintas condiciones de marginacin social
permite mostrar en dnde es ms marcada. Por
ejemplo, el hecho de que por su baja magnitud las
muertes maternas no aparezcan por lo general en los
anlisis sobre mortalidad, es muestra de que se trata
de una causa de muerte sumamente desigual. Con-
clusiones semejantes puede sealarse para los casos
del VIH y el cncer de mama, en el otro extremo.
Conclusiones
La diferencia de 13 aos en la esperanza de vida en-
contrada al comparar los datos de un estado del sur
(Puebla) y otro del norte (Nuevo Len) no hace sino
confirmar la brecha que persiste entre las entidades
de ambas regiones. Frente a ello es necesario em-
prender acciones de desarrollo social, dentro de las
cuales la salud debe seguir siendo parte esencial.
La disparidad entre los estados del norte y del sur
subsiste en otros indicadores de salud: gasto y recur-
sos tanto humanos como materiales. Tal situacin,
producto de inercias y prcticas burocrticas en la
asignacin de personal, bienes y dinero deber rever-
tirse en los siguiente aos mediante la puesta en prc-
tica de polticas que asignen los recursos municipales
en funcin de sus necesidades de salud y con criterios
de equidad que mejoren el reparto presupuestal.
Los datos aqu presentados sealan la importan-
cia de impulsar el estudio de las desigualdades en el
campo de la salud as como emplear el enfoque de
equidad como una estrategia central para la evalua-
cin del desempeo del sistema de salud. Por esto,
38
Caleidoscopio de la salud
es necesario buscar nuevos indicadores (como el SII
y el RII) que ayuden a los tomadores de decisiones en
la distribucin de los recursos de salud entre la po-
blacin.
A finales de los aos noventa, Mxico se encon-
traba en una etapa de recuperacin del crecimiento
econmico y estaba considerado dentro de las 12
economas ms grandes del mundo. Haba firmado
sendos tratados de libre comercio con Centroam-
rica y Europa, y era uno de los pases de Amrica La-
tina en donde ms se incrementaban el PIB y las
exportaciones. Sin embargo, la creciente interdepen-
dencia con la economa estadounidense, junto a una
mayor competencia comercial con otras naciones,
condicion que la desaceleracin de la economa de
Estados Unidos, en un contexto de bajo crecimiento
econmico mundial, afectara seriamente el creci-
miento econmico.
Para el ao 2002 la economa mexicana era la n-
mero nueve de todo el mundo; la inflacin, una de
las ms bajas en la historia nacional, y el grado de in-
versin otorgado por las principales agencias consul-
toras no era sino el reconocimiento de la gran canti-
dad de inversiones extranjeras atradas por la
estabilidad econmica del pas. No obstante, la eco-
noma est lejos de crear el milln y medio de em-
pleos nuevos que se requieren ao con ao. La falta
de crecimiento econmico acorde con el aumento de
la poblacin contina siendo uno de los principales
retos que deber sortear la economa mexicana en
los prximos aos. De no ocurrir as, la economa in-
formal alternativa de millones de personas que no
encuentran acomodo en la economa formal segui-
r en ascenso. Precisamente, este incremento se ha
convertido en uno de los mecanismos de exclusin
de la seguridad social y de los servicios de salud. Es
una de las nuevas formas de marginacin social que
deber ser inscrita en la construccin futura de este
tipo de indicadores. Ante esto, ser necesario buscar
mecanismos que incorporen a la poblacin a los ser-
vicios de salud sobre la base del principio de ciuda-
dana y no slo del empleo.

Beatriz Zurita,Rafael Lozano,Teresita Ramrez, Jos Luis Torres3
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Caleidoscopio de la salud