MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y DELLO DEL

RESPONSABLE

OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMATICA

LOTE OFICINA DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
PAGINA Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud TURNO
M T
AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) NOMBRE DEL RESPONSABLE

24 MEDICINA DNI 44477267

PERIMETRO CEFALICO Y
D.N.I

ANTROPOMETRICA
ESTABLECIMIENTO
DISTRITO DE TIPO DE

HEMOGLOBINA
FIN LAB.

EVALUACIÓN

ABDOMINAL
PROCEDENCIA DIAGNOSTICO

SERVICIO
HCL DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO
DIA EDAD SEXO
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE/CPT
CENTRO
FICHA FAM ETN P D R 1 2 3
POBLADO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 EXAMEN MEDICO GENERAL P D R Z000

PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 VALORACION NUTRICIONAL P D R IMC
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 PAIS P D R 1 C8002
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 VALORACION CLINICA P D R DNT Z019

PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 CONTROL Y EVAL PAB P D R U8170
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 OTROS EX ESPECIA P D R Z018
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 EXAMEN DE OJOS Y VISION P D R Z010

PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 O/C SALUD OCULAR P D R 99401.16
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 AGUDEZA VISUAL P D R 99173
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 HEMOGLOBINA P D R 1 85018
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 HEMATOCRITO P D R 85014.00

PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 GLUCOSA P D R 82947
FECHA
ULTIMO
PAZOS D F R R Hb
RESUL.
3 COLESTEROL P D R 82465
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 TRIGLICERIDOS P D R 84478.00

PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 EXAMEN DE ORINA P D R 81005
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 O/C INTEGRAL P D R 1 99401
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 O/C NUTRICIONAL P D R 1 99403.01

PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 EX. AUDICION P D R Z011
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 EX. PRESION ARTERIAL P D R 99199.22
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 EXAMEN DE OTROS CONTAMINANTES P D R Z585

PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 CONJ. PRETEST VIH P D R 99401.33
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 PRUEBA DUAL VIH - SIDA P D R 86318.01
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 CONSJ. POST TEST VIH P D R 99401.34

PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 PRUEBA RAPIDA DE HEP. B P D R 87342
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 O/C PREV ITS P D R 99402.05
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 O/C ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 99401.13

PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 O/C PLANIFICACION FAMILIAR P D R 1 99402.04
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 O/C SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA P D R 1 99402.03
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 O/C CANCER P D R 1 99402.08

PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 EXAMEN DE PIEL P D R Z128
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 4 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 5 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
6 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 7 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 8 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
9 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 10 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 11 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
12 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 13 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 14 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
15 P D R
HD
 MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y DELLO DEL
RESPONSABLE

OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMATICA

LOTE OFICINA DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
PAGINA Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud TURNO
M T
AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) NOMBRE DEL RESPONSABLE

23 ABRIL DNI

PERIMETRO CEFALICO Y
D.N.I

ANTROPOMETRICA
ESTABLECIMIENTO
DISTRITO DE TIPO DE

HEMOGLOBINA
FIN LAB.

EVALUACIÓN

ABDOMINAL
PROCEDENCIA DIAGNOSTICO

SERVICIO
HCL DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO
DIA EDAD SEXO
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE/CPT
CENTRO
FICHA FAM ETN P D R 1 2 3
POBLADO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
PAZOS D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
 FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 4 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 5 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
6 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 7 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 8 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
9 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 10 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 11 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
12 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 13 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 14 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
15 P D R
HD
 MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y DELLO DEL
RESPONSABLE

OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMATICA

LOTE OFICINA DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
PAGINA Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud TURNO
M T
AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) NOMBRE DEL RESPONSABLE

23 ABRIL DNI

PERIMETRO CEFALICO Y
D.N.I

ANTROPOMETRICA
ESTABLECIMIENTO
DISTRITO DE TIPO DE

HEMOGLOBINA
FIN LAB.

EVALUACIÓN

ABDOMINAL
PROCEDENCIA DIAGNOSTICO

SERVICIO
HCL DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO
DIA EDAD SEXO
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE/CPT
CENTRO
FICHA FAM ETN P D R 1 2 3
POBLADO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
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NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 4 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 5 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
6 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 7 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 8 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
9 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 10 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 11 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
12 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 13 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 14 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
15 P D R
HD
 MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y DELLO DEL
RESPONSABLE

OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMATICA

LOTE OFICINA DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
PAGINA Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud TURNO
M T
AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) NOMBRE DEL RESPONSABLE

23 ABRIL DNI

PERIMETRO CEFALICO Y
D.N.I

ANTROPOMETRICA
ESTABLECIMIENTO
DISTRITO DE TIPO DE

HEMOGLOBINA
FIN LAB.

EVALUACIÓN

ABDOMINAL
PROCEDENCIA DIAGNOSTICO

SERVICIO
HCL DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO
DIA EDAD SEXO
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE/CPT
CENTRO
FICHA FAM ETN
POBLADO
P D R 1 2 3

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
3 P D R
HD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA_NAC FECHA ULTIMA REGLA

A N N PESO P.C. 1 P D R
PAZOS M
M C C TALLA P.A. 2 P D R
FECHA
ULTIMO
D F R R Hb
RESUL.
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