ANAMNESIS

Identificación
Nombres y Apellidos: Fecha de Nac:
Institución educativa: Nivel Escolar:
Motivo de consulta:

1. HISTORIA FAMILIAR
* El niño vive con

* Enfermedades clínicas

Padre

* Nombre y Apellidos: Edad:

* Ocupación:

Madre

* Nombre y Apellidos: Edad:

* Ocupación:

Hermanos Si No Edad

2. EMBARAZO Y NACIMIENTO
* Control pre natal

Inicio: Termino:

* Desarrollo del embarazo

Complicaciones:

Medicamentos:
Ingesta de alcohol, drogas:

* Parto:

Lugar:

Natural o cesárea:

* Nacimiento - Estado del recién nacido:

Peso:

Alimentación:

Incubadora: Si No Tiempo:

Motivo:

3. DESARROLLO EVOLUTIVO

* Motriz
Se sentó:

Gateo: Tiempo:

Se paró: Tiempo:

Caminó: Tiempo:

* Lenguaje

Balbuceo:

Primeras palabras:

Frases:

Pronunciación:

* Otros

Alimentación:

Uso de chupete:

Control de esfínteres:
 4. ENFERMEDADES
* Alimentación:

* Alergias:

* Convulsiones: Si No Motivo:

* Accidentes:

* Cirugías:

* Internaciones:

5. RUTINA COTIDIANA
Se baña solo/a:

Se viste solo/a:

Come solo/a:

Sueño/horario y con quien:

Hábitos para dormir:

Televisión: Tiempo:

Computadora: Tiempo:

Juegos:

6. ANTECEDENTES ESCOLARES

7. CONSULTAS ANTERIORES